INFECTIONS BACTERIENNES DE L’ APPAREIL URINAIRE

1. INFECTIONS BACTERIENNES DE L’ APPAREIL URINAIRE U.E 2.5. S3 LICENCE EN SOINS ET TECHNIQUES INFIRMIERS Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

2. DEFINITIONS - PHYSIOPATHOLOGIE L’arbre urinaire est normalement STERILE à l’exception de la partie distale de l’urètre au niveau de laquelle la flore est diverse , associant flore digestive surtout mais aussi flores cutanée et génitale. Le mécanisme principal de l’infection ou de la colonisation de l’arbre urinaire est la voie ascendante. La colonisation urinaire ( ou bactériurie asymptomatique) se caractérise par la présence d’un ou plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire en l’absence de toute manifestation clinique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

3. Schéma des Voies Urinaires de face. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

4. Schéma de l’appareil génito-urinaire mâle. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

5. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

6. Une infection urinaire résulte de l’agression d’un tissu de l’appareil urinaire par un ou plusieurs micro-organismes , à l’origine d’une réaction inflammatoire et de diverses manifestations cliniques. Elle associe à une uroculture positive au moins un des symptômes suivants : • une fièvre > à 38° C • une pollakiurie, une impériosité ou des brûlures mictionnelles • une douleur sus-pubienne ou lombaire. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

7. La terminologie des IU a changé ces dernières années et on ne parle plus d’IU basses et d’IU hautes mais • d’IU simples , c’est-à-dire sans facteurs de risque de complication (cystites simples et pyélonéphrites simples) • d’IU compliquées, c-a-davec un ou plusieurs facteurs de risque de complication (cystites compliquées, PNA compliquées et prostatites). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

8. Les facteurs de risque de complication sont : • une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) • une situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale) • un terrain physiologique particulier (grossesse, sujet âgé ayant une comorbidité, homme ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

9. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE • L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU) L’ECBU est réalisé sur des urines fraiches prélevées en milieu de jet après toilette préalable du méat urétral et des organes génitaux externes. Une fois prélevées, les urines doivent être acheminées au laboratoire dans les 2 heures ( t° ambiante) ou à défaut être conservées jusqu’à 24 heures à 4°C pour éviter tout risque de contamination du prélèvement. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

10. Une bactériurie sera considérée comme significative si elle est > ou = à 1000 ufc /ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines. Chez un patient symptomatique sans sonde, l’association d’une bactériurie > ou = à 1000 ufc/ml à une leucocyturie > ou = à 10000/ml est fortement évocatrice d’une infection. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

11. LA BANDELETTE URINAIRE La BU permet la détection dans les urines fraiches de leucocytes et de nitrites produits par de nombreuses bactéries avec une VPN > à 95%. Elle ne se substitue pas à l’ECBU si l’identification des bactéries en cause et un antibiogramme sont nécessaires. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

12. Une BU négative (Ni – et LE -) correctement réalisée permet d’exclure avec une excellente probabilité le diagnostic d’infection urinaire. A contrario, une BU positive (Ni + et/ou LE+) ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’infection urinaire mais a une excellente valeur d’orientation. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

13. LES CYSTITES AIGUES • DEFINITION On appelle cystite aigüe une inflammation aigüe de la vessie qui peut survenir isolément ou en association avec une pyélonéphrite ou une prostatite. • SYMPTOMATOLOGIE Le diagnostic clinique de cystite repose sur l’existence du ou des signes suivants : • Pollakiurie • Impériosité mictionnelle • Miction douloureuse ou brûlures mictionnelles • Absence de fièvre • Absence de symptômes les 4 semaines précédant cet épisode et absence d’autres symptômes Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

14. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL L’existence de symptômes vaginaux ( leucorrhées, odeur, prurit, dyspareunie) doit faire évoquer une vaginite. L’existence d’un écoulement urétral ou d’un partenaire présentant des signes urétraux doit faire évoquer une urétrite. Une hématurie macroscopique peut se voir lors des cystites aigües mais une tumeur vésicale doit être recherchée. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

15. EXAMENS COMPLEMENTAIRES En présence d’une cystite aigüe simple (symptômes typiques de cystite aigüe et absence de facteurs de risque, de gravité ou de complication ), la réalisation d’examens complémentaires en dehors de la bandelette urinaire n’est pas nécessaire. Un ECBU ne sera réalisé qu’en cas de doute diagnostic ou en présence de facteurs de risque, de gravité ou de complication. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

16. Des investigations complémentaires seront cependant indispensables en cas de cystites récidivantes. Une cystite est dite récidivante lorsque surviennent • plus de 3 épisodes/an • plus de 2 épisodes les 6 derniers mois • plus d’un épisode en moins de 3 mois. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

17. TRAITEMENT DES CYSTITES AIGÜES Les boissons doivent être abondantes pour assurer une diurèse importante d’au moins 2000 ml/ jour et doivent être associées à de bonnes habitudes mictionnelles. Cystite aigüe simple de la femme jeune non enceinte Un traitement antibiotique court (mono dose ou de 3 jours) est recommandé au moyen d’une molécule à élimination urinaire prolongée Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

18. traitement monodose Fosfomycine-trométanol (Monuril°-Uridoz°) Ofloxacine (Monoflocet° 400 mg) Ciprofloxacine (Uniflox° 500 mg) Cotrimoxazole ( Bactrim° 3 cp) • traitement de 3 jours Cotrimoxazole Loméfloxacine (Logiflox 400 mg) Norfloxacine (Noroxine 400 mg) Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

19. Cystites aigües de la femme ménopausée Les recommandations européennes préconisent en l’absence de comorbidités un traitement court identique à celui de la femme jeune. En cas de comorbidités associées, un traitement prolongé de 5 à 7 jours sera proposé. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

20. Cystites aigües de la femme enceinte Les infections urinaires sont plus fréquentes chez la femme enceinte La prévalence des bactériuries asymptomatiques chez la femme enceinte est identique à celle des femmes non enceintes mais elles s’associent à un risque accru de pyélonéphrite. Le traitement de ces BA est donc recommandé car il diminue ce risque. Le traitement des BA et des cystites aigües chez la femme enceinte est strictement identique et sera prolongé de 5 à 7 jours. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

21. Le traitement antibiotique des IU de la femme enceinte devra être sans danger pour la mère et le fœtus et reposera préférentiellement sur • Le Pivmecillinam ( Selexid°) • une Céphalosporine de 3ème génération (Céfixime). Peuvent également être utilisés l’Amoxicilline, la Céphalexine, la Nitrofurantoïne (sauf au 9ème mois) et le Cotrimoxazole (sauf au 1er trimestre). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

22. Cystites aigües récidivantes Le traitement des C.A.R. est avant tout le traitement antibiotique de chaque crise aigüe en privilégiant les traitements longs de 5 à 7 jours. Il importera également de traiter les facteurs déclenchants ou favorisants. En cas d’épisodes fréquents (> à 4 à 6 /an) pourra être discuté un traitement antibiotique prophylactique à faible dose au long cours. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

23. En prophylaxie seront utilisés : • le Cotrimoxazole 400 mg/jour ou 3 fois /semaine • la Nitrofurantoïne 50 mg/jour • la Fosfomycine-trometamol 3 gr tous les 10 jours Chez la femme enceinte pourront être utilisées la Cefalexine 125 mg/jour et la Nitrofurantoïne 50 mg /jour sauf au 9 ème mois. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

24. PYELONEPHRITES AIGUES • DEFINITION Une pyélonéphrite aigüe se définit comme étant une infection aigüe de l’appareil urinaire haut. • SYMPTOMATOLOGIE Le diagnostic clinique de PNA repose sur la présence des signes suivants : • fièvre > ou = à 38°5, le plus souvent avec frissons • douleur en général unilatérale de la fosse lombaire • symptômes de cystite aigüe, dans 40% des cas • signes digestifs , qui peuvent faire errer le diagnostic. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

25. Le diagnostic clinique de PNA doit être conforté par des éléments bactériologique, avec notamment la réalisation systématique d’un ECBU. Les PNA sont presque constamment associées à une bactériurie > à 100000 ufc/ ml. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

26. EXAMENS COMPLEMENTAIRES,EN DEHORS DE L’ECBU En présence d’une suspicion de PNA, doivent être rechercher des facteurs de gravité ou des facteurs de risque ou de complication pour distinguer : • PNA simples • PNA graves ou compliquées. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

27. L’évaluation clinique et paraclinique d’une PNA doit permettre de répondre à 3 questions : • y-a-t-il des éléments en faveur d’une infection grave? • y-a-t-il une obstruction de la voie excrétrice? • y-a-t-il d’autres facteurs de complication? Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

28. Recherche de signes de gravité de l’infection • Délai entre la consultation ou l’hospitalisation et le début des symptômes • Présence d’un urosepsis • Présence sur la NFS d’une hyperleucocytose importante ou au contraire d’une leucopénie. Les hémocultures seront systématiques en présence de signes de gravité. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

29. En cas d’aggravation de l’état septique d’un patient présentant une PNA ou de sa persistance au-delà de 72 h malgré un traitement et une antibiothérapie bien conduits, un examen tomodensitométrique rénal avec injection (uroscanner) sera réalisé à la recherche • d’un obstacle passé inaperçu • d’une pyonéphrose • d’un abcès rénal • d’une collection péri-rénale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

30. Recherche d’une obstruction de la voie excrétrice Elle reposera sur 2 examens d’imagerie : • l’échographie de l’appareil urinaire, qui recherchera une dilatation des V.U. • le cliché sans préparation de l’appareil urinaire, qui recherchera des calculs radio-opaques. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

31. En l’absence de signes de gravité, échographie et cliché sans préparation de l’appareil urinaire seront réalisés dans les 24 heures suivant le diagnostic. Par contre, ils seront pratiqués en urgence en présence de signes de gravité ou en cas d’évolution anormale dans les heures qui suivent le diagnostic clinique de PNA. EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE , UNE TDM ABDOMINO-PELVIENNE AVEC OU SANS INJECTION SERA REALISEE. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

32. Imagerie des pyélonéphrites. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

33. Diagnostic tomodensitométrique d’une pyélonéphrite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

34. Recherche des autres facteurs de complication • épisode récent de PNA ou PNA à répétition • anomalies de l’appareil urinaire et antécédents urologiques • autres pathologies qui affectent le statut immunitaire (diabète, insuffisance hépatique, cancer, immunodépression ) • facteurs divers ( homme, femmes ménopausées et de plus de 65 ans, femmes enceintes ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

35. TRAITEMENT DES PYELONEPHRITES AIGUES Les PNA simples sans retentissement digestif avec des conditions médico-sociales favorables ne relèvent pas d’une hospitalisation. Dans toutes les autres situations, il est souhaitable d’hospitaliser le (la) patient (e). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

36. PNA SIMPLES Une antibiothérapie probabiliste sera débutée une fois l’ECBU réalisé, sans en attendre les résultats. Sera préférentiellement prescrit une Fluoroquinolone systémique par voie orale en l’absence de troubles digestifs ou par voie injectable en cas de troubles digestifs : • Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour • Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour • Lévofloxacine 500 mg per os x 1 / jour Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

37. En cas de contre -indication aux FQ (allergie, intolérance ou utilisation récente) sera utilisée une Céphalosporine de 3ème génération ( C3G) injectable comme la Ceftriaxone (Rocéphine°) ou le Céfotaxime (Claforan°). L’antibiothérapie de relais sera guidée par les résultats de l’ECBU (antibiogramme). Cette antibiothérapie sera administrée 2 semaines au total. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

38. PNA COMPLIQUEES En cas d’obstacle avéré, un drainage de la voie excrétrice s’impose en urgence en milieu urologique. L’antibiothérapie probabiliste reposera sur une bithérapie associant un aminoglycoside ( Gentamicine ou Amikacine) à une C3G injectable ou une FQ injectable et sera éventuellement orientée par l’examen directe des urines. La durée de cette antibiothérapie sera d’au moins 3 semaines, et jusqu’à 6 semaines selon le contexte. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

39. PNA CHEZ LA FEMME DE PLUS DE 65 ANS L’antibiothérapie sera identique à celle des PNA simples mais sera poursuivie 14 à 21 jours. PNA CHEZ L’HOMME Toute infection urinaire fébrile chez l’homme doit être considérée comme étant une prostatite jusqu’à preuve du contraire. L’antibiothérapie choisie sera identique à celle des PNA compliquées et sera poursuivie 4 semaines. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

40. PNA CHEZ LA FEMME ENCEINTE Les PNA de la femme enceinte sont plus fréquentes lors des dernières semaines de la grossesse. L’antibiothérapie sera débutée une fois l’ECBU réalisé et reposera sur une monothérapie à base d’une C3G injectable ou sur une bithérapie associant une C3G injectable et un aminoside en cas de signes de gravité. Cette antibiothérapie sera poursuivie 2 à 3 semaines. Au décours d’une PNA, un ECBU sera réalisé de façon mensuel jusqu’à l’accouchement à la recherche d’une B.A. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

41. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

42. Abcès rénal – pièce anatomique Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

43. PROSTATITES AIGUES • DEFINITION Une prostatite aigüe est une inflammation aigüe d’origine microbienne de la glande prostatique. Toute infection urinaire, qui plus est fébrile chez l’homme est une prostatite jusqu’à preuve du contraire. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

44. DIAGNOSTIC CLINIQUE Dans sa forme typique, une prostatite associe du point de vue clinique: • un syndrome infectieux d’allure grippale ( fièvre > à 38°5 voire à 40°C avec frissons, malaise et myalgies) • des symptômes urinaires ( brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie ) • des douleurs pelviennes, périnéales, urétrales, péniennes voire rectales • une prostate douloureuse au toucher rectal. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

45. L’examen clinique recherchera une autre infection de voisinage à savoir : • une épididymite • une orchi-épididymite • une pyélonéphrite. Devant un tableau de prostatite sera systématiquement réalisé un ECBU. Le germe le plus fréquemment rencontré est E. coli. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

46. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Seront systématiquement recherchés des signes de gravité et/ou des facteurs dits de risque ou de complication pour faire la distinction entre : • Prostatites aigües simples • Prostatites aigües compliquées. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

47. Il s’agira de répondre à 3 questions : • Y-a-t-il des signes évoquant une infection grave? • Y-a-t-il une rétention vésicale? • Y-a-t-il d’autres facteurs de complication? Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

48. Recherche de signes de gravité de l’infection • Recherche d’un urosepsis • Délai entre les 1ers symptômes et l’hospitalisation • Présence sur la NFS d’une importante hyperleucocytose ou d’une leucopénie • Présence d’une collection prostatique au TR, ou présence d’une épididymite ou d’une orchi-épididymite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

49. Recherche d’une rétention vésicale Une rétention vésicale sera recherchée par l’examen clinique mais surtout par l’échographie vésico-prostatique par voie sus-pubienne, réaliséeaprès une miction afin de détecter une rétention vésicale complète ou incomplète. En cas de rétention vésicale, un geste de drainage sera réalisé. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

50. Recherche d’autres facteurs de complication • épisode récent de P.A ou prostatite récidivante • hématurie ( rechercher une tumeur vésicale) • anomalies de l’appareil urinaire et antécédents urologiques (intervention récente sur l’app. U) • pathologies influençant le statut immunitaire Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente