Terapia antitromb tica perioperatoria
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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA PowerPoint PPT Presentation


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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA. ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD CES. TERAPIA ANTITROMBOTICA. Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico 50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP.

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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA

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Presentation Transcript


Terapia antitromb tica perioperatoria

TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA

ENRIQUE ANAYA

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD CES


Terapia antitrombotica

TERAPIA ANTITROMBOTICA

  • Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico

  • 50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP.

Sangrado

Embolia


Terapia antitrombotica1

TERAPIA ANTITROMBOTICA

TROMBOEMBOLICAS

  • ECV:

    • > Discapacidad

    • Muerte 70%

  • Trombosis Válvula

    • Fatal 15-30%

  • IAM

    •  riesgo muerte 2-4 veces

SANGRADO

  •  riesgos asociados a transfusión

  • Qx urgente

  • Hematoma – absceso

  • Largo plazo

    • Cicatrices

    • Dolor crónico

James D. Douketis; Perioperative management of antithrombotic therapy; Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208

Dunn AS et al. Bridging therapy in patients on long‑term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri‑operativeEnoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J ThrombHaemost. 2007; 5: 2211.


Indicaciones terapia antitromb tica

INDICACIONES TERAPIA ANTITROMBÓTICA

  • Antagonistas Vitamina K

    • Prevención tromboembolismo arterial y venoso

      • Prótesis valvulares mecánicas

      • Fibrilación auricular

      • Trombosis venosa

      • Enf arterial coronaria y periférica

      • Cardiomiopatía dilatada, HTP 1ria

  • Anti plaquetarios

    • Enfermedad coronaria


Aproximaci n al pte con terapia antitrombotica

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

RIESGO ↓ DE SANGRADO

  • Procedimientos Dentales →

    • Coadministrar agente prohemostático oral

  • Faquectomias

  • Px Dermatológicos

    • Carcinomas (basales y escamosos), queratosis actínicas, nevus

Continuar warfarina y ASA (1c)

Ptes con stent no medicado continuar ASA y

Clopidogrel por 6 sem de puesto el stent (1c)

Ptes con stent medicado continuar

ASA y clopidogrel por 12 meses (1c)


Aproximaci n al pte con terapia antitrombotica1

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

RIESGO ALTO DE SANGRADO

  • Qx Intracraneales o espinales

  • Qx Vascular >

  • ∆ valvular

  • Qx Ortopédica >

    • Prótesis cadera o rodilla

  • Qx Plástica reconstructiva


Terapia antitromb tica perioperatoria

  • Incluyeron ptes con:

    • Plaquetas ↓

    • TPT prolongado

    • TP prolongado

  • Ninguno presento:

    • Sangrado intratoracico,  inexplicada del hematocrito

  • Sangrado sitio inserción catéter (6.5%)

  • Hematomas periosteos de la clavícula (2 pacientes)


Terapia antitromb tica perioperatoria

Conclusión:

  • El acceso venoso central puede ser seguro en ptes con desordenes de hemostasis, si es realizado x médicos expertos que realicen frecuente/ este procedimiento.

  • Los ptes que + frecuente/ experimentan sangrado son los que tienen trombocitopenia severa.

  • En este estudio solo un pte con plaquetas de 6000 requirió adm. terapéutica de producto sanguíneo


Terapia antitromb tica perioperatoria

ICC

IPERTENSION

EDAD > 75

IABETES

CHADS2

TROKE


Aproximaci n al pte con terapia antitrombotica2

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

  • ALTO RIESGO:

    • Siempre terapia puente a dosis terapéuticas

  • RIESGO MEDIO:

    • Siempre terapia puente a dosis terapéuticas

    • Dosis↓solo en ptes con TEV de riesgo moderado o↓

  • RIESGO BAJO:

    • Dosis ↓ o no terapia puente.


Aproximaci n al pte con terapia antitrombotica3

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

STENT MEDICADO

  • < 12 meses: continuar ASA y clopidogrel (1c)

  • > 12 meses: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.

STENT NO MEDICADO

  • < 6 semanas: continuar ASA y clopidogrel (1c)

  • > 6 semanas: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.


Terapia puente

TERAPIA PUENTE

  • La administración de anticoagulantes de vida ½ corta (HBPM SC o HNF IV) en dosis-terapéuticas(cuando se interrumpe la warfarina); mientras el INR no este en rango terapéutico

  • Objetivos

    • Minimizar tiempo sin anticoagulación

    • Minimizar riesgo sangrado

  • No recomendado con antiplaquetarios


En que momento suspender la warfarina

EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA?

  • Suspender 5 días antes (1B)

  • Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes

    • Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO

  • Pacientes con indicaciones de anticoagulación con rangos terapéuticos mas altos → pueden requerir > 5 días para normalizar el INR.


En que momento reiniciar

EN QUE MOMENTO REINICIAR?

  • Iniciar 12 a 24 horas POP (1C)

    • A las 48 h → efecto anticoagulante parcial (INR >1.5)

    • Rangos terapéuticos en 5 días aprox

  • SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico


Warfarina

WARFARINA

  • Control de INR a los 2 – 3 día luego del reiniciar la warfarina

  • Suspensión de la terapia puente

    • INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días


Heparina

HEPARINA

  • HBPM DOSIS TERAPEUTICAS:

    • Enoxaparina→1 mg / Kg c/12h o 1.5mg / Kg / 24h

    • Dalteparina→100 UI / Kg c/12h o 200 UI/ Kg / 24h

  • HBPM DOSIS BAJAS:

    • Enoxaparina→30 mg c/ 12 h

    • Dalteparina→5000 UI c/ día

  • HNF:

    • Infusión dosis-ajustada ( TPT 1.5-2 veces el control )


Terapia puente en ptes de alto riesgo

TERAPIA PUENTE EN PTES DE ALTO RIESGO

  • HBPM o HNF a dosis terapéuticas

    • Ideal/ HBPM

    • Suspender infusión HNF 4 h antes de qx

    • Última dosis de HBPM

      • Esquema c/12 h → solo se aplica la dosis AM del día antes

      • Esquema c/24 h→ aplicar el 50% de la dosis diaria 24 horas antes


Reinicio de terapia puente con dosis terapeuticas

REINICIO DE TERAPIA PUENTE CON DOSIS TERAPEUTICAS

  • Siempre constatar adecuada hemostasia las últimas 12 h

  • Qx menor

    • 24 h después si adecuada hemostasia las ultimas 12 h

  • Qx mayor o de  riesgo de sangrado

    • Retrase inicio de HBPM o HNF por 48-72 h POP cuando la hemostasia este asegurada

      • O inicie terapia con bajas dosis de HBPM

      • O no administrar terapia puente

    • INDIVIDUALIZAR según cx y riesgo de sangrado y si hay o no adecuada hemostasia POP.


Monitorizaci n terapia puente

MONITORIZACIÓN TERAPIA PUENTE

  • Monitorizar siempre la heparina IV (TPT)

  • Monitorizar HBPM (niveles anti FXa) en:

    • Embarazadas anticoaguladas a dosis terapéuticas

      • TFG < 30 ml/mto o creatinina > de 2 g/dl

  • No uso rutinario test fxn plaquetaria para ptes que reciben antiplaquetarios(ASA, clopidogrel)


Terapia antitromb tica perioperatoria

REQUIERE INTERRUPCIÓN DE LA WARFARINA?

Qx  Riesgo Sangrado

No Suspenda Warfarina

Procedimientos Dentales Use Hemostático Local

SI

SI

NO

CUAL ES EL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS?

ALTO o MEDIO

BAJO

Suspender warfarina 5 días antes e iniciar HBPM.1 a 2 días antes INR, si ≥ 1.5 Vit K 1-2 mg VO

Última dosis de HBPM 24h antes de cxDependiendo de la hemostasia reinicie warfarina (12-24 h POP)

Inicie HBPM según criterio a las 48 a 72h

Suspenda HBPM si INR esta en rango

Suspender warfarina 5 días antes,INR 1 a 2 días antes de cx, si ≥1.5 → Vit K 1-2 mg VO

Dependiendo del riesgo sangrado de Qx y hemostasia reinicie warfarina 12 a 24h POP


Anestesia regional en el pte anticoagulado

ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO

  • Retrasar aplicación de heparina hasta 1h luego de punción

  • Suspender heparina 2 - 4 h antes de retirar catéter, previas pruebas de coagulación

  • Monitoreo neurológico hasta 12 h luego de punción/retiro

  • No se recomienda en caso de punción traumática

  • Evitar uso concomitante de antiPLT – HBPM

HorlockerT.Regionalanesthesia in theanticoagulatedpatient (2ndASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.


Hbpm y neuroeje

HBPM Y NEUROEJE

  • Profilaxis: puncionar 10 - 12 h luego de la última dosis

  • Anticoagulación: puncionar 24 h luego de la última dosis

  • POP : dar 1era dosis a las 24 h POP

  • Retiro catéter : 12 h luego de última dosis Siguiente dosis → 2 horas después del retiro

HorlockerT.Regionalanesthesia in theanticoagulatedpatient (2ndASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.


Terapia antiplaquetaria

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

  • Ptes de alto riesgo (con stent coronario o IAM en los últimos 3 meses) → continuar ASA (1c)

  • Ptes NO alto riesgo (sin stent o prevención 1ria) →suspender ASA

  • ASA y Clopidogrel

    • Suspender 7 – 10 días antes

    • Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia

  • Pte con Stents al que se les suspendan los antiplaquetarios NO se debe realizar terapia puente.


Clopidogrel

CLOPIDOGREL

  • Tienopiridina que px inhibición irreversible de la activación y agregación plaquetaria

  • Dosis de carga: inhibición de la función plaquetaria en 2 a 15 h

  • Si se inicia con dosis de sostenimiento (75 mg/día) → max. inhibición de la fxn plaquetaria en 5 – 10 días

  • Vida ½ 8 horas, pero igual que ASA → su efecto es la vida de las plaquetas(7 a 10 días).


Terapia antitromb tica perioperatoria

Descontinuación abrupta de clopidogrel y ASA

Efecto de rebote: aumento del estado protrombotico, aumento de

Adhesión y agregación plaquetaria y excesiva actividad de tromboxano A2

Intervención Qx: aumenta estado protrombotico e inflamatorio

Incompleta endotelialización del stent

Trombosis del stent

IAM

Muerte


Terapia antitromb tica perioperatoria

Coronary Artery Stents: II. PerioperativeConsiderations and Management AnesthAnalg2008;107:570–90


Terapia puente1

TERAPIA PUENTE

  • Antagonistas GlycoproteinaIIb/IIIa: tirofiban o eptifibatide

    • Vida½ 2h

    • Administración parenteral

    • Eliminación renal

      • ↓ rata de infusión a la ½ en ptes con función renal ↓

        • Creatinina 2.0 mg/dL o DC 50mL/min

    • La función plaquetariaretorna al 60 a 90% de lo normal despues de suspender la infusiónpor 6 a 8 h.

Coronary Artery Stents: II. PerioperativeConsiderations and Management AnesthAnalg2008;107:570–90


Anestesia regional en el pte anticoagulado1

ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO

  • Recomendaciones:

    • AINES (incluye ASA): No CI

    • Clopidogrel: 7 días

    • Ticlopidina: 10-14 días

    • Abciximab: 24 - 48 horas

    • Tirofiban o eptifibatide: 8 horas

HorlockerT.Regionalanesthesia in theanticoagulatedpatient (2ndASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.


Cx urgente en pte con warfarina

CX URGENTE EN PTE CON WARFARINA

  • Paciente cuya anticoagulación debe ser revertida en menos de 12 h

    • PFC o PCC o FVIIa +vit K 2.5 a 5 mg VO o IV

    • Monitoreo con INR


Reversa warfarina

REVERSA WARFARINA

  • Vitamina K

    • Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO)

    • Síntesis de nuevos factores

    • Altas dosis causan resistencia a la warfarina

    • Asociada a rxnsanafilactoides

      • Patogénesis no clara


Reversa warfarina1

REVERSA WARFARINA

  • Concentrados complejos de Protrombina

    • Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina

  • Ventajas

    • 4 a 5 veces mas rápido que PFC para corrección de INR

    • < orvol administrado (1-2ml/kg)

    • Mínimo riesgo de transmisión de infecciones y otras complicaciones asociadas a transfusión como TRALI

  • Desventajas:

    • Alto costo

    • Riesgo asociado a eventos trombóticos


Reversa warfarina2

REVERSA WARFARINA

  • Factor Vlla

    • Pocos estudios en esta indicación

    • Estudio con pocos ptes con sangrado que amenaza la vida

      • El uso de FVIIa similares ventajas a PCC

    • Estudios en animales mostraron que PCC = FVIIa en anticoagulación aguda, pero en anticoagulación sostenida los PCC es mejor.

PerioperativeHemostatic Management of Patients Treated withVitamin K AntagonistsAnesthesiology2008; 109:918

Prothrombincomplexconcentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarinanticoagulationThrombosis Research (2007) 119, 643


Cx urgente en pte con antiplaquetarios

CX URGENTE EN PTE CON ANTIPLAQUETARIOS

  • La transfusión de plaquetas se debe limitar al pte con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio

  • Otras alternativas → agentes prohemostáticos

    • Acido aminocaproico

    • Acido Tranexámico

    • Desmopresina

      • Aumenta F. coagulación y de Von WilleBrand

Evitan activación de plasmiogeno a plasmina→ no se degrada la fibrina.


Terapia antitromb tica perioperatoria

GRACIAS


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