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Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella

Ferrara, 20 Gennaio 2012. IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA’ E PROSPETTIVE MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON. Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide. Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella . Roberta Rossi.

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Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella

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Presentation Transcript

  1. Ferrara, 20 Gennaio 2012 IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA’ E PROSPETTIVE MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella Roberta Rossi Sezione di Endocrinologia Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate Università degli Studi di Ferrara Direttore: Prof. Ettore degli Uberti EFE 2011

  2. CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) • 90% di tutti i tumori maligni della tiroide • 1% dei tumori maligni umani Prognosi favorevole Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 % 80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale 5-20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza

  3. CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare) Incidenza annuale 0,5-10/100.000 Incidenza annuale negli U.S.A 22.000 casi INCIDENZA IN AUMENTO Incremento del 240% nelle ultime 3 decadi Davies L, JAMA 295:264, 2006

  4. CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE INCIDENZA IN ITALIA (1998-2002)

  5. CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare) L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. • L’ECOGRAFIA ha lo scopo di: • definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo • identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo • fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato con ago sottile (FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico

  6. CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’ Ipoecogenicità Microcalcificazioni Alone irregolare o assente Margini irregolari Crescita invasiva Elevato flusso intranodulare • Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo. • La presenza di queste caratteristiche ha comunque un valore altamente predittivo di malignità Kim SS, Head & Nek 2011

  7. CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’: la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli) Number of clinical/US features suspected for malignancy according to nodule diameter as assessed by US (diagnosed as cancer at histology) Frequency of thyroid cancer among operated patients according to suspected clinical/US characteristics Rossi Martina, 2012 submitted

  8. Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)

  9. Carcinoma papillare (PT3a, N0) Microcarcinoma papillare(PT1b, N0)

  10. Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)

  11. Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare

  12. Carcinoma papillare cistico (pT3a, N0)- nodulo “caldo” - Carcinoma papillare cistico (pT2a, N0)

  13. Microcarcinoma papillare cistico (PT1a, N0)

  14. Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto (pT1a, N0) Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto (pT1a, N0)

  15. Microcarcinoma papillare in tiroidite linfocitaria (pT1a, N0)

  16. CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI Ipoecogenicità Ecostruttura disomogenea Forma arrotondata Mancanza dell’ilo Microcalcificazioni Aspetto cistico Vascolarizzazione periferica FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologico e dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato per conferma della metastasi Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

  17. Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale(pT1a, N1b) L III Dx

  18. Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

  19. Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)

  20. Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)

  21. Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

  22. Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3b, N1) L II Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)

  23. Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1) Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1)

  24. Metastasi linfonodali (L II) dopo 10 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, Nx) Metastasi linfonodali (L IV-LVI) dopo 16 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, N1) L II

  25. CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE(PTC) 85% dei DTC Lenta evoluzione Buona prognosi Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali (Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni) Evidenti ( 20- 50 %) Occulte ( 80-90 %) Compartimento Centrale (90 %) Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187 Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447 EFE 2011

  26. TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE • Terapia chirurgica • Terapia radiometabolica (131I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasi • Terapia soppressiva con L-tiroxina. EFE 2011

  27. Terapia Chirurgica Tiroidectomia totale o quasi totale Nei pazienti con carcinoma tiroideo > 1cm + Dissezione Linfonodale del compartimento centrale Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 EFE 2011

  28. Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 EFE 2011

  29. Terapia Chirurgica Dissezione Linfonodale Terapeutica Profilattica Dissezione del compartimento centrale o laterale in pazienti con evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale in tali livelli. Dissezione del compartimento centrale in pazienti con PTC senza evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale, specialmente con tumori avanzati (T3-T4) EFE 2011

  30. Significato prognostico delle metastasi linfonodali nel PTC Lo stato linfonodale non è considerato un fattore prognostico rilevante nei pazienti a “basso rischio”, di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea. Le metastasi linfonodali rappresentano invece un fattore prognostico significativo nei pazienti ad “alto rischio”, di età > 45 anni, con invasione capsulare, per i quali la dissezione linfonodale del collo può migliorare la prognosi Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005 Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005 Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008 EFE 2011

  31. Fattori che influenzano l’estensione della dissezione linfonodale nel PTC • Istotipo • Stadio del tumore • Evidenza preoperatoria di • coinvolgimento linfonodale EFE 2011 Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

  32. Ruolo dell’ecografia del collo preoperatoria L’ecografia preoperatoria può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando l’approccio chirurgico nel 20% dei pazienti Con la tiroide in situ l’ecografia preoperatoria identifica solo metà dei linfonodi patologici repertati all’intervento Kouvarakj MA, Surgery 2003 Solorzano CC, Am Surg 2004 Stulak JM, Arch Surg 2006 Kim SS, Head & Nek 2011 EFE 2011

  33. Non tutti i pazienti con PTC presentano metastasi linfonodali Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC sono clinicamente ed ecograficamente evidenti Una accurata stadiazione linfonodale è fondamentale per l’impostazione postoperatoria di strategie terapeutiche personalizzate e per stabilire la frequenza e l’intensità del follow up EFE 2011

  34. LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE Identifica la presenza di metastasi linfonodali che impongono la necessità di una linfoadenectomia nei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o strumentali di metastasi linfonodali. EFE 2011

  35. LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dal tumore primitivo • Identificazione mediante: • iniezione intratumorale di colorante vital blue • linfoscintigrafia preoperatoria associata a • tecnica radioguidata intraoperatoria Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare, Endocrinologo e Patologo EFE 2011

  36. SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE BIOPSY IN THYROID CANCER Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011 Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimento linfonodale EFE 2011

  37. LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE • La tecnica radio-guidata intraoperatoria per l’identificazione • del SLN sembra essere altamente accurata per individuare • metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non • evidenti, anche nei pazienti con PTC. • Permette di selezionare i pazienti che necessitano di • linfoadenectomia favorendo una migliore definizione • della stadiazione clinico-patologica postoperatoria • che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con • PTC di piccole dimensioni. Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011 Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011 Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:2970. 2010

  38. Stadiazione TNMAmerican Joint Committee on Cancer Età > 45 anni Stadio 1 : T1, N0, M0 Stadio 2 : T2, N0, M0 Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0 Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0 Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0 Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1 Età < 45 anni Stadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0 Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1

  39. Carcinomi differenziati della tiroide Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalità PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO • Invasione extratiroidea macroscopica • Incompleta resezione del tumore • Metastasi a distanza • Invasione microscopica extratiroidea • Presenza di metastasi linfonodali • Istotipo aggressivo ed angioinvasività PAZIENTI A BASSO RISCHIO • Istotipo non aggressivo • Completa resezione del tumore • Assenza di invasività loco regionale • e di angioinvasività • Assenza di metastasi linfonodali e a distanza

  40. INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 EFE 2011

  41. Ablazione raccomandata Ablazione non Raccomandata EFE 2011 Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

  42. CONCLUSIONI L’ecografia tiroidea e l’agoaspirato tiroideo ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei. L’ecografia del collo può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti con PTC ed è raccomandata nella fase preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a tiroidectomia inseguito ad esame citologico sospetto di malignità.

  43. CONCLUSIONI Nei pazienti con PTC la tecnica del LINFONODO SENTINELLA permette di individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti. Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia, evitando una estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da metastasi. Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi favorisce una migliore selezione dei pazienti che dopo la tiroidectomia possono beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio.

  44. Grazie per l'attenzione EFE 2011

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