87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007
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87° Congresso Nazionale SOI VENEZIA , 25 ottobre 2007. ROP E trattamenti parachirurgici: Laser,Crioterapia E.Piozzi . SCOPO della TERAPIA della ROP acuta è l’ABLAZIONE dell’area avascolare retinica. Indicazioni al trattamento. Rop 3°plus Tipo I (nuova soglia):

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87° Congresso Nazionale SOI VENEZIA , 25 ottobre 2007

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Presentation Transcript


87° Congresso Nazionale SOIVENEZIA, 25 ottobre 2007

ROP E trattamenti parachirurgici:

Laser,Crioterapia

E.Piozzi


SCOPO della TERAPIA della ROP acuta è l’ABLAZIONE dell’area avascolare retinica


Indicazioni al trattamento

  • Rop 3°plus

  • Tipo I (nuova soglia):

    - tutti gli stadi di Rop zona I plus

    - stadio 3 zona I plus

    - stadio 2 o 3 zona II plus

    ETROP STUDY


AP-ROP

Quadro clinico differente dalla forma classica

  • Zona I

  • Assenza di ridge

  • Mancanza di stadiazione

  • Shunt nudi

  • Rapida progressione

The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited

Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.


Localizzazione


ZONA I

Si intende la zona centrale di raggio pari al

doppio della distanza dal disco ottico alla

macula.

Ponendo il bordo della lente 28 Δ al margine

nasale del disco il rimanente campo di visione

corrisponde alla zona I


TRATTAMENTO DELLA AP-ROP

Timing dell’intervento:

difficile da definire in assenza di stadio “soglia”


Aggressive Posterior Zone 1 Disease

zone 1

zone 2

avascular retina

shunt vessel


INDICAZIONE al TRATTAMENTO:la presenza di PLUS


Plus disease

  • Congestione dilatazione e tortuosità dei vasi emergenti dalla papilla che interessino almeno 2 quadranti


PLUS DISEASE

  • ETROP Study ha indicato il plus come il più importante criterio per il trattamento Laser

  • La definizione di plus non è sempre univoca e

    altamente soggettiva.


Quadri differenti di PLUS


Quadri differenti PLUS


J AAPOS 2007;11:381-387


Si tratta di un programma computerizzato di studio e di calcolo della tortuosità dei vasi retinici rispetto ad un’immagine “gold standard” in grado di migliorare l’accuratezza di valutazione del plus.


ROP: Terapia Ablativa

  • Crioterapia

  • Fotocoagulazione-laser

  • Fotocoagulazione + Crio


Crioterapia

  • Trattamento “storico” della ROP

  • Iniziarono i Giapponesi negli anni ’70

  • Si affermò negli anni ’80

  • CRYO-ROP study (1989-90) ne confermò validità ed efficacia anche a lungo termine

  • Fu l’unico vero trattamento della ROP fino ai primi anni ‘90


Modalità di intervento

  • Sonda a CO2 protetta per distacco di retina o per cataratta o pediatrica per ROP

  • Applicazione transcongiuntivale o transclerale

  • Dosabile il tempo di applicazione: fino a comparsa dello sbiancamento retinico

  • In anestesia generale (per lo più) o locale


INDICAZIONI

  • Refrattarietà alla midriasi

  • Scarsa trasparenza dei mezzi diottrici (cornea, cristallino, vitreo)

  • Mancanza del laser

  • Crioablazione di vasi posteriori all’area già trattata con il laser (feeder vessel afferenti alla cresta trattata)


Vantaggi e svantaggi

  • Più rapida esecuzione

  • Aree atrofico-cicatriziali salde, profonde e confluenti

  • Notevole aggressione sclerale

  • Complicanze locali (edema palpebrale, chemosi, emorragie e lacerazioni congiuntivali, emorragie retiniche e/o vitreali, cataratta, OACR transitoria, lesioni muscolari )

  • Complicanze sistemiche (bradi-tachicardia, cianosi, apnea, arresto cardio-respiratorio )


Esiti anatomici

  • Miopia (alta prevalenza ed elevata entità) per sfiancamento sclerale conseguente alla atrofia corio-retinica

  • M.P.E., dragging-disk, ectopia maculare

  • Amputazioni campimetriche

  • Strabismo (applicazione diretta su tendini e muscoli)

    pseudostrabismo ( macular dragging)


Trattamento Laser

Il Laser è il trattamento elettivo della ROP,specie delle forme posteriori che colpiscono i“microprematuri”.


I laser attuali sono:

A DIODI (810 nm)

A DUPLICATURA DI FREQUENZA (532 nm)


TRATTAMENTO LASER

Si esegue utilizzando il LASER 810 nm. o il LASER a duplicatura di frequenza mediante l’impiego di Lente 28 D

IMPORTANTE: INDENTARE BENE


  • Ablazione area avascolare con spot confluenti

  • Potenza: 200-400 mw.

  • Durata: 0,1-0,2 sec.

  • Lunghezza d’onda: 810-534 nm.

  • Il trattamento LASER necessita di più sedute


TRATTAMENTO LASER

Il laser 810 ha il vantaggio di attraversare i vasi, ma è meno maneggevole, quello a duplicatura di frequenza permette di riconoscere più facilmente e in modo immediato lo sbiancamento della retina


Trattamento LASER zona 1


  • Il trattamento deve essere confluente onde evitare di lasciare aree non trattate cosiddette “skip area” responsabili di produzione di VEGF con ulteriore progressione della malattia


LASER CONFLUENTE


Skip area


Vi è accordo unanime che il

trattamento Laser incompleto

è una delle principali cause di

progressione della malattia.

Retina 26 :729-735 2006 sept. (7suppl.)

M.Cusick And coll.


In presenza di tali aree deve essere eseguito un ritrattamento (dopo 7-15 giorni) al fine di completare il laser precedente

Il trattamento può essere eseguito in sedazione


In associazione alla terapia Laser (Trattamento misto) permette la completa ablazione delle aree ischemiche più anteriori


TERAPIA POST - OPERATORIA

  • associazione di antibiotico e cortisonico

  • cicloplegico


DOPO IL LASER

L’iniezione sottotenoniana di cortisone (Kenacort 1mg/pro kilo) può ridurre la congestione vascolare e gli stimoli vasoproliferativi.


COMPLICANZE LASER

  • Emorragie retiniche

  • Cataratta

  • Glaucoma


COMPLICANZE CRIO

  • Perforazione bulbo

  • Emorragie

  • Cicatrici congiuntiva e bordo palpebra

  • Danni muscolari


TRATTAMENTO:risultato

ROP classica

50 % esito favorevole


TRATTAMENTO:risultato

AP-ROP

Al momento attuale la prognosi è infausta:

risultato favorevole nel 20%


Uno studio recente ha riportato il divenire sfavorevole in 57 occhi con ROP zona I.

64% degli occhi ROP zona I anteriore

100% degli occhi ROP zona I posteriore

Zone I retinopathy of prematurity: clinical characteristics and treatment outcomes.

Kychental A, Dorta P.

Retina 26 S11-S15,2006


NOSTRA CASISTICA

44 occhi ROP stage 2-3 plus

6 occhi ROP zone I (AP-ROP)

The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited

An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity*

Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.


Risultati

42 favorevole (84%)

4 occhi progressione 4 A

4 occhi progressione 5


Risultati

6 occhi AP-Rop

2 favorevole (34%)

4 sfavorevole (66%)


REGRESSIONE

Dopo il trattamento:

Controlli ripetuti

-> Un iniziale regressione può essere

seguita da una fase di ripresa.


SEGNI PROGRESSIONE

  • Persistenza plus

  • Torbidità vitreale

  • Presenza di vasi sollevati e aggettanti

    nel vitreo


TIMING TRATTAMENTO

Data l’evoluzione tumultuosa di questa forma il trattamento deve essere eseguito subito e senza indugio.


TRATTAMENTO

Ritardare il trattamento =

progressione della malattia

da retinopatia a vitreo-retinopatia


ETROP VERSUS CRYO-ROP

Irisultati ETROP Study rispetto a CRYO-ROP Study hanno evidenziato:

- Stessa incidenza di ROP

- Ma più ROP zona I


CONCLUSIONI

Il trattamento fotoablativo Laser ha cambiato la prognosi visiva della ROP.

La AP-ROP ha prognosi sfavorevole nonostante il corretto trattamento Laser.


CONCLUSIONI

La gestione corretta:

  • Riconoscimento tali forme

  • Trattamento adeguato

  • Messa in atto tutti i procedimenti terapeutici necessari

  • Formazione di oculisti a tale scopo

    Collaborazione e interazione con Centri di riferimento con lo scopo di raccogliere più casistica,confrontare e raggiungere risultati statisticamente significativi.


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