87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007
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87° Congresso Nazionale SOI VENEZIA , 25 ottobre 2007. ROP E trattamenti parachirurgici: Laser,Crioterapia E.Piozzi . SCOPO della TERAPIA della ROP acuta è l’ABLAZIONE dell’area avascolare retinica. Indicazioni al trattamento. Rop 3°plus Tipo I (nuova soglia):

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87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007

87° Congresso Nazionale SOIVENEZIA, 25 ottobre 2007

ROP E trattamenti parachirurgici:

Laser,Crioterapia

E.Piozzi


87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007

SCOPO della TERAPIA della ROP acuta è l’ABLAZIONE dell’area avascolare retinica


Indicazioni al trattamento

Indicazioni al trattamento

  • Rop 3°plus

  • Tipo I (nuova soglia):

    - tutti gli stadi di Rop zona I plus

    - stadio 3 zona I plus

    - stadio 2 o 3 zona II plus

    ETROP STUDY


Ap rop

AP-ROP

Quadro clinico differente dalla forma classica

  • Zona I

  • Assenza di ridge

  • Mancanza di stadiazione

  • Shunt nudi

  • Rapida progressione

The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited

Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.


Localizzazione

Localizzazione


Zona i

ZONA I

Si intende la zona centrale di raggio pari al

doppio della distanza dal disco ottico alla

macula.

Ponendo il bordo della lente 28 Δ al margine

nasale del disco il rimanente campo di visione

corrisponde alla zona I


Trattamento della ap rop

TRATTAMENTO DELLA AP-ROP

Timing dell’intervento:

difficile da definire in assenza di stadio “soglia”


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Aggressive Posterior Zone 1 Disease

zone 1

zone 2

avascular retina

shunt vessel


Indicazione al trattamento la presenza di plus

INDICAZIONE al TRATTAMENTO:la presenza di PLUS


Plus disease

Plus disease

  • Congestione dilatazione e tortuosità dei vasi emergenti dalla papilla che interessino almeno 2 quadranti


Plus disease1

PLUS DISEASE

  • ETROP Study ha indicato il plus come il più importante criterio per il trattamento Laser

  • La definizione di plus non è sempre univoca e

    altamente soggettiva.


87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007

Quadri differenti di PLUS


Quadri differenti plus

Quadri differenti PLUS


87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007

J AAPOS 2007;11:381-387


87 congresso nazionale soi venezia 25 ottobre 2007

Si tratta di un programma computerizzato di studio e di calcolo della tortuosità dei vasi retinici rispetto ad un’immagine “gold standard” in grado di migliorare l’accuratezza di valutazione del plus.


Rop terapia ablativa

ROP: Terapia Ablativa

  • Crioterapia

  • Fotocoagulazione-laser

  • Fotocoagulazione + Crio


Crioterapia

Crioterapia

  • Trattamento “storico” della ROP

  • Iniziarono i Giapponesi negli anni ’70

  • Si affermò negli anni ’80

  • CRYO-ROP study (1989-90) ne confermò validità ed efficacia anche a lungo termine

  • Fu l’unico vero trattamento della ROP fino ai primi anni ‘90


Modalit di intervento

Modalità di intervento

  • Sonda a CO2 protetta per distacco di retina o per cataratta o pediatrica per ROP

  • Applicazione transcongiuntivale o transclerale

  • Dosabile il tempo di applicazione: fino a comparsa dello sbiancamento retinico

  • In anestesia generale (per lo più) o locale


Indicazioni

INDICAZIONI

  • Refrattarietà alla midriasi

  • Scarsa trasparenza dei mezzi diottrici (cornea, cristallino, vitreo)

  • Mancanza del laser

  • Crioablazione di vasi posteriori all’area già trattata con il laser (feeder vessel afferenti alla cresta trattata)


Vantaggi e svantaggi

Vantaggi e svantaggi

  • Più rapida esecuzione

  • Aree atrofico-cicatriziali salde, profonde e confluenti

  • Notevole aggressione sclerale

  • Complicanze locali (edema palpebrale, chemosi, emorragie e lacerazioni congiuntivali, emorragie retiniche e/o vitreali, cataratta, OACR transitoria, lesioni muscolari )

  • Complicanze sistemiche (bradi-tachicardia, cianosi, apnea, arresto cardio-respiratorio )


Esiti anatomici

Esiti anatomici

  • Miopia (alta prevalenza ed elevata entità) per sfiancamento sclerale conseguente alla atrofia corio-retinica

  • M.P.E., dragging-disk, ectopia maculare

  • Amputazioni campimetriche

  • Strabismo (applicazione diretta su tendini e muscoli)

    pseudostrabismo ( macular dragging)


Trattamento laser

Trattamento Laser

Il Laser è il trattamento elettivo della ROP,specie delle forme posteriori che colpiscono i“microprematuri”.


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I laser attuali sono:

A DIODI (810 nm)

A DUPLICATURA DI FREQUENZA (532 nm)


Trattamento laser1

TRATTAMENTO LASER

Si esegue utilizzando il LASER 810 nm. o il LASER a duplicatura di frequenza mediante l’impiego di Lente 28 D

IMPORTANTE: INDENTARE BENE


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  • Ablazione area avascolare con spot confluenti

  • Potenza: 200-400 mw.

  • Durata: 0,1-0,2 sec.

  • Lunghezza d’onda: 810-534 nm.

  • Il trattamento LASER necessita di più sedute


Trattamento laser2

TRATTAMENTO LASER

Il laser 810 ha il vantaggio di attraversare i vasi, ma è meno maneggevole, quello a duplicatura di frequenza permette di riconoscere più facilmente e in modo immediato lo sbiancamento della retina


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Trattamento LASER zona 1


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  • Il trattamento deve essere confluente onde evitare di lasciare aree non trattate cosiddette “skip area” responsabili di produzione di VEGF con ulteriore progressione della malattia


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LASER CONFLUENTE


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Skip area


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Vi è accordo unanime che il

trattamento Laser incompleto

è una delle principali cause di

progressione della malattia.

Retina 26 :729-735 2006 sept. (7suppl.)

M.Cusick And coll.


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In presenza di tali aree deve essere eseguito un ritrattamento (dopo 7-15 giorni) al fine di completare il laser precedente

Il trattamento può essere eseguito in sedazione


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In associazione alla terapia Laser (Trattamento misto) permette la completa ablazione delle aree ischemiche più anteriori


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TERAPIA POST - OPERATORIA

  • associazione di antibiotico e cortisonico

  • cicloplegico


Dopo il laser

DOPO IL LASER

L’iniezione sottotenoniana di cortisone (Kenacort 1mg/pro kilo) può ridurre la congestione vascolare e gli stimoli vasoproliferativi.


Complicanze laser

COMPLICANZE LASER

  • Emorragie retiniche

  • Cataratta

  • Glaucoma


Complicanze crio

COMPLICANZE CRIO

  • Perforazione bulbo

  • Emorragie

  • Cicatrici congiuntiva e bordo palpebra

  • Danni muscolari


Trattamento risultato

TRATTAMENTO:risultato

ROP classica

50 % esito favorevole


Trattamento risultato1

TRATTAMENTO:risultato

AP-ROP

Al momento attuale la prognosi è infausta:

risultato favorevole nel 20%


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Uno studio recente ha riportato il divenire sfavorevole in 57 occhi con ROP zona I.

64% degli occhi ROP zona I anteriore

100% degli occhi ROP zona I posteriore

Zone I retinopathy of prematurity: clinical characteristics and treatment outcomes.

Kychental A, Dorta P.

Retina 26 S11-S15,2006


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NOSTRA CASISTICA

44 occhi ROP stage 2-3 plus

6 occhi ROP zone I (AP-ROP)

The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited

An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity*

Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.


Risultati

Risultati

42 favorevole (84%)

4 occhi progressione 4 A

4 occhi progressione 5


Risultati1

Risultati

6 occhi AP-Rop

2 favorevole (34%)

4 sfavorevole (66%)


Regressione

REGRESSIONE

Dopo il trattamento:

Controlli ripetuti

-> Un iniziale regressione può essere

seguita da una fase di ripresa.


Segni progressione

SEGNI PROGRESSIONE

  • Persistenza plus

  • Torbidità vitreale

  • Presenza di vasi sollevati e aggettanti

    nel vitreo


Timing trattamento

TIMING TRATTAMENTO

Data l’evoluzione tumultuosa di questa forma il trattamento deve essere eseguito subito e senza indugio.


Trattamento

TRATTAMENTO

Ritardare il trattamento =

progressione della malattia

da retinopatia a vitreo-retinopatia


Etrop versus cryo rop

ETROP VERSUS CRYO-ROP

Irisultati ETROP Study rispetto a CRYO-ROP Study hanno evidenziato:

- Stessa incidenza di ROP

- Ma più ROP zona I


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CONCLUSIONI

Il trattamento fotoablativo Laser ha cambiato la prognosi visiva della ROP.

La AP-ROP ha prognosi sfavorevole nonostante il corretto trattamento Laser.


Conclusioni

CONCLUSIONI

La gestione corretta:

  • Riconoscimento tali forme

  • Trattamento adeguato

  • Messa in atto tutti i procedimenti terapeutici necessari

  • Formazione di oculisti a tale scopo

    Collaborazione e interazione con Centri di riferimento con lo scopo di raccogliere più casistica,confrontare e raggiungere risultati statisticamente significativi.


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