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CASO CLINICO

CASO CLINICO. IPERTENSIONE ED INSUFFICIENZA RENALE. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE. Data: 31/1/2006 MASCHIO, 68 aa IPERTESO NON CONTROLLATO DALLA TERAPIA IN ATTO TRAPIANTO EPATICO NEL 1999 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PERIOPERATORIA ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA DA ALLORA.

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Presentation Transcript

  1. CASO CLINICO IPERTENSIONE ED INSUFFICIENZA RENALE

  2. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Data: 31/1/2006 • MASCHIO, 68 aa • IPERTESO NON CONTROLLATO DALLA TERAPIA IN ATTO • TRAPIANTO EPATICO NEL 1999 • INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PERIOPERATORIA ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA DA ALLORA

  3. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • PA 220/110 mmHg • Creatininemia 3.1 mg/dl • eGFR: 30 ml/min/1.73 m2 • Proteinuria: 500 mg/die • Colesterolo LDL 110 mg/dl • Ecocardiogramma: Frazione di eiezione 42%, Setto: 14 mm, Parete posteriore: 12 mm, ipocinesia settale • Moxonodina 0.4 mg/die, Doxazosina 2mg/die • Terapia concomitante: Micofenolato, Ciclosporina

  4. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Terapia antiipertensiva consigliata • Carvedilolo 25 mg 1cx2/die • Enalapril 20 mg 1c/die • Furosemide 500 mg 1/4c/die

  5. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Seconda Visita: 2-3-2006 • PA: 140/80 mmHg • Creatininemia: 5.06 mg/dl • Potassiemia 5.8 mEq/L

  6. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Terapia consigliata • Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2 • Furosemide (500 mg) 1/4c/die • Enalapril (20 mg) 1c/die

  7. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Terza Visita: 13-4-2006 • PA: 130/80 mmHg • Creatininemia: 3.44 mg/dl • Potassiemia: 4.1 mEq/L

  8. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Terapia consigliata • Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2 • Furosemide (500 mg) 1/4c/die • Enalapril (20 mg) 1c/die

  9. L’IMPATTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA SUL RENEMESSAGGIO! • Gli attuali standard terapeutici richiedono un controllo stringente della PA nell’iperteso nefropatico • Nota bene: La normalizzazione della PA non può prescindere dalla somministrazione combinata di più farmaci antiipertensivi ad attività sinergica • Il menu terapeutico deve includere un diuretico (dell’ansa se GFR<60 ml/min e/o creatininemia >2 mg/dl) • ACE inibitori, AT-1 antagonisti, Calcio antagonisti (preferibilmente non diidropiridinici in presenza di proteinuria), alfa- e beta-bloccanti, simpaticolitici ad azione centrale possono essere somministrati in combinazione fino a raggiungere il target

  10. Organizzazione professionale Anno Sistolica Diastolica American Diabetes Association 2001 <130 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 Canadian Hypertension Society 1999 <130 <80 British Hypertension Society 1999 <140 <80 Joint National Committee (JNC VII) 2003 <130 <80 WHO & ISH 2003 <140 <90 Target pressori per pazienti ipertesi e nefropatici

  11. Ipertensione arteriosa, insufficienza renale e rischio cardiovascolare

  12. La insufficienza renale come marker di rischio cardiovascolareStudio HDFP Serum creatinine (mg/dl) >2.5 2.00-2.49 Total mortality % 1.70-1.99 1.50-1.69 1.20-1.49 <1.20 Hypertension 1989; 13: I-86

  13. TASSO DI MORTALITA’ PER LIVELLI DI FILTRATO GLOMERULARE STIMATO (N=1.120.195) NEJM 2004; 351: 1296

  14. Mortalità per livelli di funzione renale stimata in pazienti scompensati (Follow-up medio: 33 mesi) Khan N et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17:244-253.

  15. Microalbuminuria non diabetica, Pressione Sistolica e Rischio Coronarico N=2,085; 10 year follow-up Thromb Vasc Biol 1999;19:1992

  16. Q1Screat( 0.94 m;  0.79 f) Q4Screat ( 1.18m;  0.96 f) Q2Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f) Q3Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f) Creatininemia alta-normale e rischio cardiovascolare: lo studio PIUMA 1 4 0.9 3 Q1 p < 0.05 Q1vsQ4 0.8 Q2 0.7 Cv event-free survival 2 Q3 (%) CV events per patient-yr 4 0.6 3 4 1 2 1 Q4 0.5 N= 1829, p < 0.003 by log-rank test 0 0 0 2 10 Quartiles of Serum creatinine 4 6 8 Follow-up, yrs Arch Intern Med 2001

  17. Controllo pressorio aggressivo, eventi cardovascolari e funzione renale in ipertesi essenziali Studio HOT Creat. Clear 60 Creat. Clear 60 NS Events/1000 person-years 90 85 80 Target DBP (mmHg) JASN 2001; 12: 218

  18. L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE • Terapia consigliata • Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2 • Furosemide (500 mg) 1/4c/die • Enalapril (20 mg) 1c/die • Simvastatina (20 mg) 1c/die

  19. NCEP ATP IIITarget per la colesterolemia LDL Alto rischio CHD o equivalenti di rischio CHD (rischio a 10 aa. >20%) Rischio moderatamente alto ≥ 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. 10-20%) Rischio moderato ≥ 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. <10%) Basso rischio < 2 fattori dirischio 190 Target 160 mg/dL 160 Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Livelli di C-LDL 130 Target 100 mg/dL Opzionale 100 mg/dL** 100 Opzionale 70 mg/dL* 70 *Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;**Opzione terapeutica. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

  20. SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by PRIOR LIPID LEVELS Baseline STATIN PLACEBO Risk ratio and 95% CI feature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse LDL (mmol/l) < 3.0 (116 mg/dl) 602 761 c ³ 2 3.0 < 3.5 483 655 Het = 3.0 2 ³ 3.5 (135 mg/dl) 957 1190 Total cholesterol (mmol/l) <5.0 (193 mg/dl) 361 476 c ³ 2 5.0 < 6.0 746 965 Het = 0.5 2 ³ 6.0 (232 mg/dl) 935 1165 ALL PATIENTS 2042 2606 24% SE 2.6 reduction (19.9%) (25.4%) (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  21. L’insufficienza renale • Un equivalente coronarico?

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