Caso clinico

1. Caso clinico OBIETTIVI E STRATEGIE DELL’ASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO ROMA,18-19 Settembre 2006 Dr.ssa Claudia RenziClinica di Neuroriabilitazione Ancona

2. B.G., F, 42 aa, cattedra di Letteratura Inglese all’Università Divorziata con due figli conviventi (10,7), responsabile di 1 circolo culturale. APR: Nel 2003 sindrome depressiva reattiva, risolta in 1 anno. Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto-parietale-dx Dimissione dalla NCH Consulenza fisiatrica Asportazione subtotale della lesione neoplastica: referto istologico LGG 26/1/'05 30/1 7/2

3. BILANCIO CLINICO Pz orientato, vigile e collaborante. Emiparesi sn ASF3 diffuso, AI F3 pross F2 distale (TCT 62%, Standing Balance 2/4, Holden 1/5) ipertono elastico 1 diffusamente sec Ashworth mod. Lieve ipoestesia TTD e ipopallestesia Normocontinenza Assenza di deficit cognitivi palesi (MMSE 29/30, Test di Albert neg) Deflessione del tono dell’umore, labilità emotiva Quali problemi incidono sulla prognosi di recupero funzionale?

4. BILANCIO CLINICO PROGNOSI Pz orientato, vigile e collaborante. Autonomia spostamenti Recupero autonomia nelle ADL Ritorno presso il proprio domicilio Emiparesi sn ASF3 diffuso, AI F3 pross F2 distale (TCT 62%, Standing Balance 2/4, Holden 1/5) ipertono elastico 1 diffusamente Lieve ipoestesia TTD Complicanze terziarie Normocontinenza Ritorno al proprio ruolo familiare e sociale premorboso Assenza di deficit cognitivi palesi Riduzione dell’efficacia del trattamento riabilitativo. Dilatare i tempi di recupero. Difficoltà di coping Deflessione del tono dell’umore, labilità emotiva residuo di malattia

5. Monitoraggio Depressione Tp antidepressiva (neurologo..) • Tratt. neuromotorio/Tp.occupazionale,Addestramento a tecniche di risparmio energetico e training aerobico (fisioteraspista) • Valutazione adeguamenti ambientali e del sistema socio-ambientale per il rientro (medico curante/assistente sociale) • Prosecuzione trattamento contenimento massa neoplastica (RT) (oncologo/radioterapista) • ASSISTENZIALI: • Prevenzione • danni terziari da ipomobilità e incrementato tono elastico • Contenimento Depressione • Prevenzione sintomo fatica • FUNZIONALI • Nel breve termine • Recupero autonomia completa nei trasferimenti • Recupero destrezza motoria • Recupero autonomia negli spostamenti su percorsi pianeggianti e in salita, Recupero autonomia ADL • Ritorno a domicilio • Nel lungo termine • Ritornare a prendersi cura dei figli (cucinare, spesa) • Beck Depression Inventory • Trunk Control Test • Standing Balance • Cat.Funzionale sec. Holden • Walking Handicap Scale sec Perry and Garrett, 6 minWT • Scala fatica • Barthel Index/FIM • Batteria neuropsicologicacompleta (ad un mese di distanza dall’intervento) • Scala di QOL ( FACT-Br) • KARNOFSKY PSI??? INTENSIVA IN REGIME DI DEGENZA

6. Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto- parietaledx Dimissione dalla NCH Ritorna a casa. Consulenza fisiatrica Visita fisiatrica Trasferita presso altra struttura riabilitativa. Nel frattempo 1 ciclo di radioterapia. Asportazione subtotale della lesione neoplastica: referto istologico LGG 26/1/'05 30/1 7/2 30/3 10/11

7. BILANCIO CLINICO Emiparesi sn F4+ diffusamente, F4- caviglia (TCT 100%, Standing Balance 4/4, Holden 5/5) ipertono elastico 1+ al gomito, polso e alla caviglia, 1 nei restanti distretti (sec Ashworth mod). Atteggiamento in flessione del gomito e del polso,accentuato durante la deambulazione, in supinazione piede sn Dolore caviglia sn per instabilità cronica (recente distorsione) lieve deflessione del tono dell’umore in trattamento con venlafaxina LA MADRE…. -”…Comunque non è più la stessa..dentro casa riesce a badare bene ai figli ma qualche volta è un po’ lenta e dimentica qualche episodio successo da poco, preferisce che la spesa la vado a fare io ma non capisco perché, si muove benissimo quando andiamo a passeggio… ma vuole uscire molto meno di prima…Specialmente in questi ultimi mesi sembra un pò più disinteressata.. legge molto meno tantissimi giornali e libri di letteratura, dice che si affatica,adesso ha smesso di partecipare alle attività del circolo anche se le piaceva tantissimo…secondo me è depressa, le ho detto di provare a tornare a lavoro, che adesso sta bene perché la malattia è sotto controllo all’ultima TAC, non le pare dottore…? Cosa le manca? IPOTESI? • -Depressione? • Anemia? Fatica? • -Disturbo cognitivo? • -Terapia antiepilettica? • -Radioterapia? • -Incremento del tessuto residuo/recidiva? • Idrocefalo? MAI ESEGUITA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA !!! BECK DEPRESSION INVENTORY Non in corso es.lab nella norma/Scala Fatica luminale Ultima Tc encefalo:negativa

8. Batteria neuropsicologica approfondita • I. RACCORDO ANAMNESTICO: riferisce faticabilità nella lettura di testi, difficoltà nell’apprendimento di nuove nozioni (es. non ricorda alcuni testi che ha letto recentemente) • ANALISI QUALITATIVA: paziente collaborante, ben orientata nel tempo e nello spazio, adeguata al contesto. Ricostruisce in modo congruo eventi della vita personale. Buona la capacità di critica e di giudizio. • II BATTERIA NEUROPSICOLOGICA: • Abilità logico deduttive: Matrici di Raven • Attenzione, Abilità esecutive: • Stroop test, Torre di londra, Paced Auditory Addition Test (PASAT) 2 e 3 sec, Weigl Sorting Test, BIT • Memoria a breve termine: Rievocazione immediata figura di Rey A, Span verbale diretto • Memoria a lungo termine: rievocazione differita fig di Rey A, Lista Parole di Rey • Abilità Visuo-spaziali: Copia della figura di Rey A • III VALUTAZIONE COMPORTAMENTALE (NPI) • IV VALUTAZIONE FUNZIONALE (Scala di IADL sec. Katz) CONCLUSIONI: La valutazione neuropsicologica ha evidenziato alterazione delle abilità attentive di grado lieve-moderato.

9. GESTIONE DEPRESSIONE Psicoterapia, Tp farmacologica (neurologo/psichiatra, psicologo) • Trattamento cognitivo per addestrare a strategie compensatorie di apprendimento e rievocazione (logopedista/neuropsicologo) • Tossina Botulinica AS e caviglia, bendaggio funzionale (fisatra,fisioterapista) • Educazione della paziente sull’effetto della tossina,Training deambulazione ottimizzazione schema del passo, rieducazione funzionale di caviglia,Tp antiinfiammatoria (fisioterapista) • Beck Depression Inventory • Tinetti,WHS,6MWT • IADL,FIM • Scala di QOL (SF36 o FACT-Br) • Scala fatica • SCALA DASS/MACTAR mod. per influenza gestione ipertono • KARNOFSKY PS?? • Valutazione Neuropsicologica di controllo a 6 mesi circa ASSISTENZIALI • Contenimento sdr depressiva • Contenimento e prevenzione danni terziari da spasticità (caviglia) FUNZIONALI Nel Breve Termine • Incremento della lunghezza dei tragitti percorsi (deambulazione sociale confortevole) con ottimizzazione dello schema del passo Nel lungo termine • Reintegrazione nel campo lavorativo premorboso e ritorno alle attività ricreazionali precedenti con adozione di strategie adattative (lavoro con basso carico, ritorno alle attività ricreazionali) • Incremento della percezione di benessere MODALITA’ ESTENSIVA IN REGIME AMBULATORIALE

10. Da due mesi cefalea resistente a farmaci TC encefalo: lesione espansiva fronto-parietale dx Dimissione dalla NCH con Ritorna a casa Visita fisiatrica Consulenza fisiatrica Dimissione presso altra str. di riabilitaz. E ciclo DAY HOSPITAL Asportazione totale della lesione neoplastica: referto istologico LGG 30/3 4/6/'06 26/1/'05 30/1 7/2 10/11

11. DAY HOSPITAL TC enc: negativa. • Visita di controllo efficacia della tossina (Gennaio’06)riduzione di un punto dell’ipertono elastico sec.Ashworth su tutti distretti infiltrati, ridotto l’atteggiamento in flessione del braccio e in supinazione del piede, migliorato lo schema del passo, non più recidive distorsive, ridotto Rdi cadute. Per estinzione dell’effetto della tossina a distanza di sei mesi, si ripete infiltrazione TOX con lo stesso dosaggio • Nuova valutazione neuro psicologica: • Persiste il deficit attentivo. Buone strategie di compenso nella vita quotidiana. Incremento punteggio IADL (finanze) • Valutazione della QOL: • persiste punteggio relativamente basso in relazione a paura di recidiva della malattia, ridotto il senso di frustrazione, migliorata l’accettazione della menomazione residua e del disagio sociale che essa provoca. • Tornerà a lavoro part-time, non insegnerà ma si occuperà dell’organizzazione di eventi culturali e della ricerca

12. Presa in carico multidimensionale e multidisciplinare da parte di un unico TEAM di RIFERIMENTO Informazioni menomazioni residue dopo terapia, tra cui quelle cognitive sulle possibili strategie e risorse terapeutiche sull’outcome funzionale? Valutazione neuropsicologica precoce poteva influenzare il decorso terapeutico/riabilitativo? Appropriati obiettivi REALI E RAGGIUNGIBILI in accordo alle problematiche e alle priorità del PAZIENTE e alla VARIABILITA’ del quadro clinico-funzionale in relazione alla neoplasia (RIVALUTAZIONI FREQUENTI) Visione dei familiari? Assenza di malattia = incremento QOL ? …….. REVISIONE DEL CASO e PUNTI CRITICI

13. Domande?

14. Sensi, ricorrenza convulsioni abilità cognitive, linguaggio, comportamento, autonomia ADL, frustrazione, disabilità motoria… BRAIN SYMPTOMS INDEX

15. KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS INDEX • Scala con 11 livelli con intervalli di 10 punti che permette di inquadrare lo status del paziente • Indicazioni prevalentemente in merito alla indipendenza fisica e al declino sistemico • Buona correlazione tra KPS e Scale di QOL nei livelli più bassi ma non nei più alti • Non considera depressione, deficit cognitivi e di linguaggio, dolore, vissuto sociale e psicologico OBIETTIVI DI TRATTAMENTO A SECONDA DELLE PROSPETTIVE DI SOPRAVVIVENZA Livello A (IK 80-100): capaci di condurre una normale attività e di lavorare. Non sono richieste cureOBIETTIVI RIEDUCATIVI Livello B (IK 50-70):incapaci di lavorare. Capaci di vivere a casa, di badare alla maggior parte dei propri bisogni personali. E’ richiesto un variabile grado di assistenzaOBIETTIVI: MANTENIMENTO E DI PREVENZIONE Livello (IK 20-40) incapaca di badare a se stesso.Richiedono istituzionalizzazione e cure ospedaliere.La malattia può evolvere rapidamenteOBIETTIVI: PALLIATIVI

17. QOL • SENSO DI INUTILITA’, FRUSTRAZIONE “ero tutta dedicata al lavoro, ora bado solo alla casa ma non riesco a fare tutto insieme…mi sento di peso per mia madre…credo che i miei figli non mi accettino più…”” • SCARSA ACCETTAZIONE DELLA MENOMAZIONE FISICA RESIDUA/ DISAGIO SOCIALE “…quando cammino mi si alza il braccio, anche se poco non sopporto di farmi vedere in giro così…non tornerò mai come prima…..” • PAURA RIPRESA DELLA MALATTIA e QUINDI DELLA MORTE