Diabetes mellitus Clasificación

Diabetes mellitus Clasificación Dr. Ángel García Rascón

Diabetes mellitus • Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambos. DIABETES CARE, Volumen 35, Suplemento 1, Enero 2012

Clasificación de la diabetes mellitus • Asignar un tipo de diabetes a un individuo frecuentemente depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico de la enfermedad. • Muchos paciente diabéticos no fácilmente se ajustan a una clase específica de diabetes.

Clasificación de la diabetes mellitus • Una persona con diabetes mellitus gestacional puede continuar con hiperglucemia despues del parto y puede determinarse que tiene diabetes tipo 2.

Clasificación de la diabetes mellitus • Una persona que desarrolla diabetes por uso de esteroides exógenos puede normalizar su glucemia posterior a descontinuar glucocorticoide, pero mucho años después puede desarrollar diabetes posterior a episodios recurrentes de pancreatitis

Clasificación de la diabetes mellitus • Una paciente tratado con tiazidas desarrolla diabetes años mas tarde. • Debido a que las tiazidas rara vez causan hiperglucemia severa, se puede considerar que el paciente tenía diabetes tipo 2 que fué exacerbada por el fármaco.

Clasificación de la diabetes mellitus • Para el clínico y el paciente es menos importante etiquetar con un tipo particular de diabetes que entender la patogenia de la hiperglucemia y tratarla efectivamente.

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus • Diabetes mellitus tipo 1 • Diabetes mellitus tipo 2 • Otros tipos específicos de diabetes mellitus • Diabetes gestacional

Diabetes mellitus tipo 1 • Destrucción de la célula beta • Generalmente conduce a deficiencia absoluta de insulina

Diabetes mellitus tipo 1 • Diabetes mellitus inmunitaria • Diabetes mellitus idiopática

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • 5 – 10% • Anteriormente denominada diabetes mellitus insulinodependiente - diabetes juvenil • Destrucción de celulas beta por mecanismo autoinmune

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Marcadores de la destrución inmune de la celula beta: • Autoantcicuerpos - células del islote • Autoanticuerpos – insulina • Anticuerpos - GAD (65) • Anticuerpos tirosina fostatasas (IA -2 y IA-2B)

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • Uno y generalmente más autoantiucerpos están presentes (85 – 90%) • Fuerte asociación con HLA DQA y DQB, DRB

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • La destrucción de células beta es variable. • Generalmente es rápida en bebés y niños, y lenta en adultos • Algunos pacientes particularmente niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación. • Otros presentan modesta hiperglucemia que puede rápidamente cambiar a hiperglucemia severa y cetoacidosis en presencia de estrés.

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • Otros , particularmente adultos , pueden retener suficiente función residual de celulas beta para prevenir cetoacidosis durante muchos años • Eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y en riesgo de cetoacidosis.

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • Es mas frecuente en la niñez y adolescencia, pero puede ocurrir incluso en la 8ª y 9ª décadas de la vida.

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • Factores genéticos • Factores ambientales

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria • Rara vez los pacientes son obesos. • Propensos a otras patologías autoinmunes: E. Graves. T. Hashimoto, E. Addison, vitiligo, esprue celiaco, hepatitis autoinmune, miastenia gravis, anemia perniciosa.

Diabetes mellitus tipo 1 Idiopática • Algunos de estos pacientes tiene insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis. • No evidencia de autoinminidad • Comprenden la minoría de pacientes con diabetes tipo 1 • La mayoría son de ascendencia asiática y africana

Diabetes mellitus tipo 1Idiopática • Sufren de cetoacidosis episódica, con grados variables de deficiencia de insulina entre los episodios. • Esta forma de diabetes es fuertemente hereditaria. • Requieren tratamiento con insulina en forma absoluta

Diabetes mellitus tipo 2 • Comprende 90 – 95% pacientes diabéticos • Anteriormente denominado diabetes mellitus no insulinodependiente • Diabetes del adulto

Diabetes mellitus tipo 2 • Pacientes con resistencia a la insulina, y habitualmente tienen relativa deficiencia de insulina. • Al menos inicialmente, y frecuentemente durante toda su vida no necesitan insulina para sobrevivir.

Diabetes mellitus tipo 2 • Probablemente existen múltiples causas de este tipo de diabetes. • La etiologías especificas son desconocidas. • No existe destrucción autoinmune de células beta.

Diabetes mellitus tipo 2 • La mayoría de los pacientes son obesos. • La obesidad por si misma causa algún grado resistencia a la insulina. • Los pacientes que no son obesos por peso corporal, tiene incremento de grasa corporal, predominantemente en la región abdominal

Diabetes mellitus tipo 2 • La cetoacidosis rara vez ocurre espontáneamente. • Cuando se presenta cetoacidosis se asocia con el estrés de otra enfermedad • Frecuentemente no se diagnostica por muchos años

Diabetes mellitus tipo 2 • La hiperglucemia se desarrolla gradualmente • La hiperglucemia inicialmente no es suficientemente alta para generar síntomas

Diabetes mellitus tipo 2 • Estos paciente tiene riesgo incrementado de desarrollar complicaciones macro y microvasculares. • Los pacientes pueden tener niveles normales o elevados de insulina.

Diabetes mellitus tipo 2 • La secreción de insulina es defectuosa, e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. • La resistencia a la insulina puede mejorar con reducción de peso o fármacos, pero rara vez se normaliza.

Diabetes mellitus tipo 2 • El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes incrementa con la edad, obesidad y falta de actividad física. • Mas frecuente en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, individuos con hipertensión o dislipidemia.

Diabetes mellitus tipo 2 • Su frecuencia varia en diferentes grupos raciales/étnicos. • Asociada con una fuerte predisposición genética. • La genética es compleja y no claramente definida

Otros tipos específicos de diabetes • Defectos genéticos de la función de la célula beta • Defectos genéticos en la acción de insulina • Enfermedades del páncreas exocrino • Endocrinopatías • Fármacos o agentes químicos • Infecciones • Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada • Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta • Defectos monogenéticos en la función de la célula beta • Caracterizada por inicio de hiperglucemia a edad temprana (< 25 años) • MODY (maturity onset diabetes of the young) • Defecto en la secreción de insulina con mínimo o sin defecto en la acción de la insulina

Defectos genéticos de la función de la célula beta • Patrón autosómico dominante • Se han identificado anormalidades en 6 loci genéticos • La forma mas común se asocia a mutaciones en cromosoma 12

Defectos genéticos en la acción de insulina • 1. Resistencia a la insulina de tipo A • 2. Leprecaunismo • 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall • 4. Síndromes de lipodistrofia

Defectos genéticos en la acción de insulina • Anormalidades metabólicas asociadas con el receptor de insulina • Hiperinsulinemia y modesta hiperglucemia • Diabetes severa

Defectos genéticos en la acción de insulina • Puede coexistir con acantosis nigricans • Las mujeres pueden presentar virilización y ovarios grandes y quísticos • En el pasado se denominó como resistencia a insulina tipo A

Defectos genéticos en la acción de insulina • Leprecaunismo: caracteristicas faciales particulares, generalmente fallecen en la infancia • Síndrome Rabson-Mendenhall: anormalidades en uñas y dientes e hiperplasia de glándula pineal

Enfermedades del páncreas exocrino • Cualquier proceso que lesiones difusamente al páncreas puede ocasionar diabetes

Enfermedades del páncreas exocrino • Pancreatitis • Trauma / pancreatectomía • Neoplasia • Fibrosis quística • Hemocromatosis • Pancreatopatía fibrocalculosa

Endocrinopatías • Acromegalia • Síndrome de Cushing • Glucagonoma • Feocromocitoma • Hipertiroidismo • Somatostatinoma • Aldosteronoma

Fármacos o químicos • Vacor • Pentamidina • Ácido nicotínico • Glucocorticoides • Hormona tiroidea • Diazóxido • Agonistas adrenérgicos beta • Tiazidas • Fenitoína • Interferón gamma

Infecciones • Rubeola congénita • Citomegalovirus • Virus coxsackie

Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada • Síndrome del “hombre rígido” • Anticuerpos contra el receptor de insulina

Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes • Síndrome de Down • Síndrome de Klinefelter • Síndrome de Turner • Síndrome de Wolfram • Ataxia de Friedreich • Corea de Huntington • Síndrome de Laurence-Moon-Biedl • Distrofia miotónica • Porfiria • Síndrome de Prader-Willi

Diabetes gestacional • Por muchos años ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se reconoce durante el embarazo. • La mayor parte de los casos se resuelve con el parto.

Diabetes gestacional • La definición aplica independientemente de que persista o no la diabetes después del embarazo. • No excluye la posibilidad de intolerancia a la glucosa que antecede o inicia concomitantemente con embarazo

Diabetes gestacional • Esta definición facilitó una estrategia uniforme para detección y clasificación, pero sus limitación se han reconocido por muchos años.

Diabetes gestacional • Obesidad → diabetes mellitus 2 • Incremento de mujeres embarazadas – diabetes mellitus 2 no diagnosticada

Diabetes gestacional • Actualmente se recomienda que las mujeres con alto riesgo de diabetes, en las que se demuestre diabetes en la visita prenatal inicial, se clasifiquen como diabetes mellitus y no como diabetes gestacional.

Diabetes gestacional • Aproximadamente el 7% de todos los embarazos son complicados por diabetes gestacional. • > 200 000 casos anualmente

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