Pancreatite aguda
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PANCREATITE AGUDA. ETIOLOGIA. DROGAS INFECÇÃO HIPERLIPIDEMIA HIPERCALCEMIA OBSTRUÇÃO DUCTAL TRAUMA HIPOTENSÃO. OUTROS. ALCOOL. IDIOPÁTICA. CÁLCULOS. Pancreatite Induzida por Drogas. DROGA. CARACTERÍSTICAS. Azatioprina Sulfonamidas Pentamidina Ácido Valpróico Tiazidas

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PANCREATITE AGUDA

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Presentation Transcript


PANCREATITE AGUDA


ETIOLOGIA

DROGAS

INFECÇÃO

HIPERLIPIDEMIA

HIPERCALCEMIA

OBSTRUÇÃO DUCTAL

TRAUMA

HIPOTENSÃO

OUTROS

ALCOOL

IDIOPÁTICA

CÁLCULOS


Pancreatite Induzida por Drogas

DROGA

CARACTERÍSTICAS

Azatioprina

Sulfonamidas

Pentamidina

Ácido Valpróico

Tiazidas

Estrogênio

Idiossincrática

Idiossincrática

Idiossincrática

Idiossincrática

Altas doses

triglicerídeos


Pancreatite AgudaClassificação de Atlanta - 1992

  • Pancreatite Aguda Leve

    • Mínima Disfunção Orgânica

    • Recuperação Sem Seqüelas

  • Pancreatite Aguda Severa

    • Falência Orgânica

    • Complicações Locais

      • Necrose

      • Abcesso

      • Pseudocisto

      • Coleções Fluidas Agudas


  • Fisiopatologia

    • Pancreatite Biliar

      • Visão anatômica

        • canal comum

        • obstrução transitória por cálculo

        • refluxo biliar

        • hipertensão canalicular


    Fisiopatologia

    • Pancreatite Alcoólica

      • Visão anatômica/fisiológica

        • libação alcoólica

        • hipertensão do esfíncter de Oddi

        • hipersecreção pancreática exócrina


    Fisiopatologia

    • Pancreatite Biliar e Alcoólica

      • PANCREATITE LEVE

        • processo inflamatório principalmente na gordura pancreática com focos microscópicos de necrose gordurosa

      • PANCREATITE SEVERA

        • processo inflamatório acometendo todos os tecidos pancreáticos e gordura peripancreática


    Fisiopatologia

    • Pancreatite Biliar/Alcoólica

      • Visão citológica

        • vesículas com enzimas de consumo interno

        • vasículas com enzimas digestivas para exocitose

        • coalescência de vesículas

        • ativação enzimática intracelular

        • autodigestão celular


    Pancreatite Leve - Fisiopatologia

    • Inflamação pancreática

      • necrose gordurosa microscópica limitada

    • Inflamação peripancreática

      • pequena ou nula

    • Efeitos sistêmicos

      • pequenos ou nulos

      • facilmente revertidos com tratamento clínico


    Pancreatite Grave - Fisiopatologia

    • Inflamação pancreática

      • necrose gordurosa extensa

      • pode haver ruptura do ducto de Wirsung

    • Inflamação peripancreática

      • ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática

      • derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido

    • Efeitos sistêmicos

      • ativação da resposta inflamatória sistêmica

      • lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )


    QUIMIOTAXIA

    CELS BRANCAS

    CAPILARES

    E VEIAS

    CID

    complemento

    trombina

    calicreina

    NECROSE

    GORDUROSA

    T R I P S I N A

    LIPASE

    quimiotripsina

    elastase

    Fosfolipase A2

    MEMBRANAS

    E SURFACTANTE

    CAPILARES

    VASOS SANGUÍNEOS


    Sinais e sintomas

    Dor abdominal

    Náuseas e vômitos

    Distensão abdominal

    Febre

    Taquicardia

    Exames Laboratoriais

    Hemograma

    Amilase

    Lipase

    Achados Clínicos


    Sinal de Grey-Turner


    Diagnóstico

    • Pancreatite aguda

    • Necrose pancreática

    • Necrose pancreática infectada


    Diagnóstico da Pancreatite Aguda

    1- Quadro Clínico

    2- Exames laboratoriais

    • amilase, lipase

      3- Exames de Imagem

    • USA

    • Tomografia Computadorizada


    ENZIMAS SÉRICAS

    NORMAL

    DIAS


    Diagnóstico diferencial

    • Coledocolitíase

    • Úlcera Perfurada

    • Isquemia Mesentérica

    • Obstrução Intestinal


    Critérios de Ranson

    • John Ranson 1974

      • 450 pacientes

      • 43 parâmetros

      • 11 critérios

    • Limitação

      • Necessidade de 48h para avaliação

      • Apenas para avaliação inicial


    Mortalidade associada com os critérios de Ranson

    %

    Número de critérios presentes


    Tratamento da Pancreatite Leve

    • Clínico

      • Suporte

      • Redução da inflamação

    • Cirúrgico

      • Evitar novos episódios de pancreatite biliar

      • Tratar as complicações


    Tratamento de Suporte

    • Medidas Essenciais

      • Internação hospitalar

      • Dieta oral zero

      • Reposição e suporte hidroeletrolítico

      • Suporte Nutricional

      • Alívio da dor

      • Redução da secreção pancreática


    Redução da Inflamação

    • Métodos propostos

      • Remoção de cálculos impactados

      • Remoção de ascite

      • Remoção de proteases circulantes

        • inibidores de proteases

        • plasmaferese

        • estímulo do sistema macrófago - monócito

    • Remoção de radicais livres de O2


    Classificação de Atlanta


    Classificação de Atlanta


    Pncreatite Aguda

    • 20% de formas graves

    • Processo inflamatório envolvendo:

      • Pâncreas

      • Tecidos peripancreáticos

      • Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada

      • Disfunção Orgânica

  • Pancreatite Aguda Grave

    • Mortalidade : 20 a 60%

  • Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis:

    which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324


    Apresentações associadas com gravidade

    • SIRS

      • Transitório

      • Mantido

  • Insuficiência Orgânica

    • Precoce (até 72h do ínício dos sintomas)

    • Uni ou multiorgânica

  • Necrose

    • Estéril ou infectada

    • Apresentação, Quantidade e Localização

  • Síndrome Compartimental Abdominal

    • Hipertensão Abdominal

    • Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular


  • Pancreatite Aguda Grave Precoce

    • Insuficiência orgânica nas primeiras 72h

      • IMO progressiva

      • Hipoxemia severa e precoce

      • Necrose pancreática (escore elevado)

      • Alta incidência de necrose infectada

      • Alta incidência de síndrome compartimental abdominal

    Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute

    severe pancreatitis: experience from a medical center in China.World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921

    Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup.

    Pancreas 2001; 22: 274-278


    Mediadores Inflamatórios e Distúrbios Microcirculatórios na Pancreatite Aguda

    Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis

    Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang

    Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357


    1

    2

    INSUF. MULTIORGÂNICA


    Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be More Often Treated In An Intensive Care Department Mário Dinis-Ribeiro, José Artur PaivaThe Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2

    Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time

    of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than

    2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)


    APACHE II"Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"


    Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and

    prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh

    World J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684


    Tratamento da Pancreatite Grave

    • Clínico

      • Internação em UTI

      • Suporte máximo

    • Cirúrgico

      • Reconhecimento precoce das complicações

      • Necrosectomia na presença de infecção


    Pancreatite Aguda

    Tratamento cirúrgico


    Pancreatite Aguda LeveIndicações Cirúrgicas

    • Pancreatite Aguda Biliar

      • Colecistectomia

    • Pancreatite Idiopática x Biliar

      • Repetir o ultra-som

      • Ressonância Magnética Nuclear

      • Ultra-som Endoscópico


    Ultra-Som Endoscópico


    Pancreatite Aguda Biliar

    • Colecistectomia

      • Pancreatite Biliar Leve

        • Após resolução da dor e normalização das enzimas

        • Procedimento na mesma internação

      • Pancreatite Biliar Severa

        • Durante cirurgia para uma complicação

        • Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a reintrodução da dieta oral

        • ICTERICIA

          • Alivio precoce por endoscopia

          • Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos


    Pancreatite NecróticaDilemas Históricos – Século XIX

    • FITZ

      • Anatomista e patologista de Harvard

      • Não há espaço para a cirurgia

    • SENN

      • Cirurgião de Chicago

      • Só e possível a sobrevida se o paciente for operado

    ? ? ?


    Pancreatite Aguda GraveEvolução

    Padrões Macroscópicos

    Pancreatite Severa

    Focal intra- pancreática

    Difusa intra-pancreática

    Peri-pancreática, Extra-pancreática

    Necrose

    Infecção (Abcesso)

    Estéril

    Liquefação

    ∆ T

    Infecção

    (Necrose Infectada)

    Reabsorção


    Diagnóstico da Necrose Pancreática

    • Critérios Clínicos

    • Tomografia Computadorizada

    • Critérios Bioquímicos


    PANCREATITE AGUDA GRAVE

    CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

    AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA

    COMPUTADORIZADA

    CRITÉRIOS DE BALTHAZAR


    Acute Pancreatitis: Assessmentof Severity with Clinical andCT Evaluation

    Barra branca – mortalidade

    Barra preta - complicações

    Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613


    Balthazar A


    Balthazar E


    Diagnóstico da Necrose Infectada


    Pancreatite NecróticaPunção Guiada por CT


    Conceitos Básicos

    • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de Pancreatite Aguda Severa. Inicialmente apresenta-se como necrose estéril

    • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana

    • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrotico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.

    • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção.

    • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes

    • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada


    Conceitos Básicos

    • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS

    • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana

    • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.

    • Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior é a chance de infecção.

    • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes

    • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada


    QUIMIOTAXIA

    CELS BRANCAS

    CAPILARES

    E VEIAS

    CID

    complemento

    trombina

    calicreina

    NECROSE

    GORDUROSA

    T R I P S I N A

    LIPASE

    quimiotripsina

    elastase

    Fosfolipase A2

    MEMBRANAS

    E SURFACTANTE

    CAPILARES

    VASOS SANGUÍNEOS


    Conceitos Básicos

    • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS

    • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana

    • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.

    • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção.

    • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes

    • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada


    Conceitos Básicos

    • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS

    • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana

    • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.

    • Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior é a chance de infecção.

    • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes

    • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada


    Pancreatite Aguda Necrótica

    • Fatores morfológicos X mortalidade (Beger 1986) - N = 205

    pacientes

    mortalidade


    Conceitos Básicos

    • A necrose se define em geral 72hs apos o início do episódio de PAS

    • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana

    • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.

    • Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior e a chance de infecção.

    • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes

    • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada


    Pancreatite Aguda Necrótica e a Cirurgia : Historia natural da Infecção

    • Necrose Pancreática => Infecção

      • Bradley (1995) - 176 pacientes ( 4 estudos )

    1 a 7 dias 8 a 14 dias 15 a 21 dias > 21 dias

    15% 23% 28% 34%

    infecção


    Conceitos Básicos

    • A necrose se define em geral 72hs apos o início do episódio de PAS

    • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana

    • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.

    • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção.

    • Quanto mais intenso e duradouro o SIRS associado com necrose, maior a chance de infecção precoce.

    • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes

    • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada


    Pancreatite Aguda Necrótica e a Cirurgia : Quando?

    • Momento da intervenção x mortalidade

      • Bradley (1995)

    4 a 7 dias 8 a 14 dias >15 dias

    32 pac 47 pac 183 pac

    38% 28% 15%

    mortalidade


    Necrose Estéril

    Não Organizada

    ∆T SIRS

    Necrose Infectada

    Não Organizada

    Necrose Estéril Organizada

    Necrose Infectada

    Organizada

    Liquefação

    Abcesso Absorção


    Necrose Estéril

    Não Organizada

    Necrose Infectada

    Não Organizada

    ∆T SIRS

    Necrose Estéril Organizada

    Necrose Infectada

    Organizada

    Liquefação

    Abcesso Absorção


    Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática :Estudos Randomizados

    ?

    Infecção da necrose relaparotomias mortalidade


    Early antibiotic treatment for

    severe acute necrotizing pancreatitis:

    a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

    Ann Surg. 2007 May;245(5):674-83

    Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP,

    Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S.

    Division of General Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA. patch@u.washington.edu

    CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically significant difference

    between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality,

    or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic

    antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.


    Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic

    necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:

    evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials.

    Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104-10.

    Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS.

    Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, China.


    Profilaxia Indicações ??

    • Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis

    • H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005

      Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) :

      1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP)

      2 – Pancreatite Necrótica > 50%


    Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose

    • NECROSECTOMIA

      • Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, relaparotomias não programadas

      • Drenagem aberta, lavagens programadas (Bradley )

      • Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, lavagem contínua ( Beger )

    CONVENCIONAL

    ABERTA

    FECHADA


    Necrose Pancreática Infectadamortalidade


    Pancreatite AgudaNecrosectomia + Drenagem Fechada


    Pancreatite AgudaNecrosectomia + drenagem fechada + lavagem contínua (Beger)


    5o DIA P.O.

    2o DIA P.O.


    Pancreatite Aguda e Reoperação

    Surgical treatment for severe acute pancreatitis:

    extent and surgical control of necrosis determine outcome.

    Gotzinger P et cols. World J Surg 2002 Apr;26(4):474-8

    • 340 pacientes operados

    • 270 pacientes reoperados (79,4%)

      • 196 revisões

      • 74 reoperações programadas


    Cirurgia na Pancreatite Aguda Sumário

    • Pancreatite Aguda Leve

      • Etiologia Biliar – colecistectomia

  • Pancreatite Aguda Severa

    • Necrose Estéril – observação

    • Necrose Infectada Não Organizada – cirurgia

    • Necrose Infectada Organizada – cirurgia , métodos adicionais em avaliação

    • Coleções fluidas agudas – observação

    • Pseudocisto Sintomático ou > 6,0cm - Cirurgia, métodos adicionais com aceitação crescente

    • Abcesso Pancreático – Cirurgia, métodos adicionais em avaliação

  • ICTERÍCIA

    Tratamento Endoscópico

    PRECOCE


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