Pleurální punktáty z pohledu hematologa

1. Pleurální punktáty z pohledu hematologa NOVOSADOVÁ L., MIKULA P., STAROSTKA D., TOMICOVÁ K. OKH NsP HAVÍŘOV, p.o.

2. Úvod do problematiky • incidence pleurálních výpotků 300-500/100tis. obyvatel • fyziologické množství pleurální tekutiny je 0.26ml/kg tělesné hmotnosti • hypoonkotická tekutina s obsahem bílkovin 10g/l • počet buněk v pleurální tekutině je 1700/μl • fluidotorax se tvoří při překročení resorpční kapacity pleury (až 700ml/den), nebo při jejím patologickém snížení či při postižení pleury

3. Základní dělení • transudát (zvýšený hydrostatický nebo snížený onkotický tlak, snížený intrapleurální tlak – atelektáza, patologická komunikace) • exsudát (zvýšená permeabilita kapilár, poškození cév – hemotorax, snížená lymfatická drenáž, patologická komunikace, postižení pleury)

4. Specifické typy pleurálních výpotků • urinotorax (při obstrukci močových cest, vysoký obsah kreatininu) • hemotorax (poměr Hct výpotku/Hct krve je › 0.5) • chylotorax (TAG výpotku › 1.24 mmol/l, při hraničních hodnotách dg. potvrdí elektroforéza lipoproteinů pozitivní na přítomnost chylomikronů) • pseudochylotorax (normální TAG, zvýšená koncentrace cholesterolu ve výpotku › 5.18 mmol/l, následek chronických výpotků) • Meigsův syndrom (benigní nádor ovária, ascites a pleurální výpotek)

5. Etiologie pleurálních výpotků • primární postižení plic, nebo pleury • pneumonie • malignity • mimoplicní příčiny • kardiovaskulární • paraneoplastické výpotky • gastroenterologické • renální • endokrinní • gynekologické • metabolické • iatrogenní • traumata

6. Etiologie pleurálních výpotků • transudát: • kardiální (srdeční selhání, konstriktivní perikarditída) • hepatální (jaterní cirhóza) • renální (nefrotický syndrom, urinotorax) • plicní (atelektáza, neexpandibilní plíce) • ostatní (těžká hypalbuminémie, syndrom horní duté žily, peritoneální dialýza) • transudát/exsudát: • plicní embolie, chylotorax, sarkoidóza, myxedém, Meigsův syndrom

7. Etiologie pleurálních výpotků • exsudát: • nádorové (bronchogenní karcinom, karcinom prsu, maligní lymfomy, mezoteliom, ...) • infekční (pneumonie, TBC pleuritida, subfrenický absces, ...) • pankreatické (akutní pankreatitída, pseudocysta pankreatu) • gastrointestinální (perforace jícnu, inkarcerace diafragmatické hernie) • revmatické (RA, SLE, ...) • kardiální (Dresslerův syndrom,postperikardiotomický syndrom) • iatrogenní (polékové, postiradiační, po operacích krku, hrudníku a břicha) • ostatní (trauma, uremická pleuritída, extramedulární hemopoéza, benigní azbestová pleuritída, endometrióza, poporodní výpotek, syndrom žlutých nehtů, amyloidóza)

8. Diagnostika • podrobná anamnéza • komplexní fyzikální vyšetření • zobrazovací vyšetření • skiagram hrudníku ve dvou projekcích • USG pleurální dutiny k posouzení množství a možnosti punkce výpotku • CT vyšetření hrudníku • MRI • základní laboratorní vyšetření (KO+diff, FW, ELFO séra, biochemické parametry)

9. Diagnostika • základním vyšetřením pleurálních výpotků je diagnostická punkce pleurální dutiny s následným vyšetřením pleurální tekutiny • biochemická analýza • mikrobiologické vyšetření, včetně PCR metod • cytologické zhodnocení zkušeným cytologem • imunofenotypizační vyšetření při podezření na hematologickou malignitu • další invazivní vyšetření • thorakoskopie • pleurální biopsie

10. Diagnostika • biochemická analýza pleurálního výpotku • celková bílkovina (exsudát, transudát – Lightova kritéria) • laktátdehydrogenáza (zvýšená hladina u malignit, TBC, krvácení) • albumin • cholesterol • TAG (zvýšení nad 1.24 mmol/l – chylotorax) • glukóza (snížení pod 3.3 mmol/l – parapneumonický výpotek, empyém, TBC, malignity) • pH (snížená hodnota signalizuje zvýšenou metabolickou aktivitu v pleurálnim výpotku, rupturu jícnu, má diagnosticko-prognostický význam, pH pod 7.2 je indikaci k zavedení hrudní drenáže)

11. Rozdělení výpotků z cytologického hlediska Šimečkovo rozdělení • lymfocytární • TBC pleuritída (mezotelie pod 0.5%, PCR pozitivita) • lymfoproliferace (imunofenotypizační vyšetření!) • lymfocyto – mezoteliální • transudáty • nádory • mezoteliální • transudáty • plicní embolie • nádory

12. Rozdělení výpotků z cytologického hlediska • neutrofilní • parapneumonický • plicní infarkt • reumatický • pneumothorax • eozinofilní • plicní embolie • polékový, alergický • pneumothorax • nádory

13. Rozdělení výpotků z cytologického hlediska • monocytární • nespecifické záněty (virové etiologie) • erytrocytární • nádory • traumata • plicní infarkt • maligní • smíšené buněčné pole

14. Rozdělení cytologie pleurálních výpotků vyšetřených na OKH 2000-2008

20. Pan-B-negat.,CD56+, CD138+,CD38+, Cy kappa+

21. Pan-B+, CD5+, CD23+ Pan-B+, CD5+, CD23+

22. Pan-B+, CD10+, CD5-

23. Pan-B+, CD138+

24. Pan-B-negat., CD3+, CD4+, CD8-

25. Pan-B-pozit., CD5+, CD23-, CD79b++, kappa++ Pan-B-negat., CD3+, CD4+, CD8-

26. Závěr Cytologické vyšetření pleurálních výpotků má významné místo v diagnostice maligních pleurálních výpotků. Často nutná opakovaná vyšetření při negativitě cytologického nálezu a vysokém podezření na maligní původ fluidotoraxu. Přes všechny dostupné diagnostické metody zůstává neobjasněna příčina asi 5-15% pleurálních výpotků.

27. Děkuji za pozornost.