Purpura trombocitopenica trombotica
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 37

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA PowerPoint PPT Presentation


  • 789 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA. Servicio de Hematología – HIGA San Martín. AÑO 2010. CASO CLINICO. Paciente sexo femenino EDAD : 29 años MOTIVO DE CONSULTA : Púrpura, metrorragia. Síndrome gripal. ANTECEDENTES :

Download Presentation

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Purpura trombocitopenica trombotica

PURPURA TROMBOCITOPENICATROMBOTICA

Servicio de Hematología – HIGA San Martín

AÑO 2010


Purpura trombocitopenica trombotica

CASO CLINICO

Paciente sexo femenino

EDAD: 29 años

MOTIVO DE CONSULTA: Púrpura, metrorragia.

Síndrome gripal.

  • ANTECEDENTES:

  • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) en el año 2003, en tratamiento con infusión de PFC y posteriormente plasmaféresis, la cual fue suspendida por reacción alérgica cutánea.


Purpura trombocitopenica trombotica

  • Polimenorrea, metrorragia, gingivorragia y epixtasis a repetición.

  • SAF y LES de reciente diagnóstico, en tratamiento con Deltisona 8 mg/día, Hidroxicloroquina, Acenocumarol y AAS.

  • Hemiparesia faciobraquiocrural izquierda en 2008 y 2009. RMN: Imágenes focales milimétricas hiperintensas en T2 y Flair a nivel de ambos lóbulos frontales de naturaleza inespecífica.


Purpura trombocitopenica trombotica

LABORATORIO

HEMATOLOGICO: HTO: 19%, HB: 6.3 g/dl, GR: 3.250.000 /mm3Reticulocitos 6.7 %,Plaquetas: 9.500/mm3, Leucocitos: 5.640/mm3 (C2 S 72, B 2, Li 20 Lp 4). Fragmentocitos, Policromatofilia.

Urea: 0.44 g/l, creatinina: 0.83 mg%, LDH: 1414 U/l, Bilirrubina total: 1.9 mg% (Directa: 0.3, Indirecta 1.6) TGO: 16 U/l, TGP: 19 U/l.

Sedimento urinario: hematíes 10-12/campo.

Diagnóstico: PTT


Purpura trombocitopenica trombotica

CONDUCTA

  • Se suspende Acenocumarol y AAS. Se administra vit. K y Deltisona 80 mg/día.

  • Se inicia infusión de PFC hasta colocación de Cook.

  • Hisopado: Influenza A. La paciente queda en aislamiento respiratorio e inicia tratamiento con Oseltamivir.

  • Realiza 9 sesiones de plasmaféresis con buena respuesta.


Purpura trombocitopenica trombotica

Nº PLAQUETAS/mm3

Nº DE SESIONES DE PLASMAFÉRESIS

Recuento de plaquetas en relación al nº de sesiones de plasmaféresis


Purpura trombocitopenica trombotica

  • Presentó 2 episodios de reacción alérgica.

  • La paciente es dada de alta hospitalaria, con sesiones espaciadas de plasmaféresis.


Purpura trombocitopenica trombotica

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

La PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (PTT) es una microangiopatía trombótica microvascular severa, caracterizada por agregación plaquetaria sistémica, isquemia tisular, trombocitopenia y fragmentación de los eritrocitos.

  • Fue descripta por Moschcowitz en 1.924

  • Incidencia 3.7 a 11 por 1.000.000/hab

  • Más común en mujeres (M/H 2:1)

  • Incidencia máxima entre los 30-40 años


Purpura trombocitopenica trombotica

SUBTIPOS CLINICOS

  • CONGENITA

  • ADQUIRIDA

AGUDA IDIOPATICA

SECUNDARIA

Drogas

Anticonceptivos orales

Ticlopidina- Clopidogrel

Ciclosporina

Mitomicina c

Postranplante de MO

LES

Neoplasia

Embarazo

Infección

HIV

E. Coli O157:H7

  • INTERMITENTE: Episodios recurrentes a intervalos impredecibles


Purpura trombocitopenica trombotica

MANIFESTACIONES CLINICAS

PENTADA CLASICA:

  • Anemia hemolítica microangiopática

  • Trombocitopenia

  • Síntomas neurológicos

  • Fiebre

  • Disfunción renal

75 %

40 %

Menos Común: dolor abdominal y distress respiratorio

10-40% Infección de vías aéreas superiores o síndrome gripal semanas previas, que no responde a antibióticos ni al tratamiento sintomático.


Purpura trombocitopenica trombotica

El diagnóstico de PTT debe realizarse por la presencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia en ausencia de otra causa identificable.


Purpura trombocitopenica trombotica

LABORATORIO

  • HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO

  • PRUEBAS DE COAGULACIÓN. FIBRINÓGENO-DÍMERO D

  • UREA, CREATININA Y ELECTROLITOS

  • LDH

  • HEPATOGRAMA

  • ORINA

  • PCD


Purpura trombocitopenica trombotica

Evidencia de hemólisis

Evidencia de hemólisis IV

Evidencia de microangiopatía trombótica

  • Hb

  • Reticulocitos

  • Leucocitosis con desviación a la izquierda

  • Esquistocitos y policromasia en frotis SP

  • PCD negativa

  • LDH

  • Hemoglobinuria

  • Hemosiderinuria

  • Haptoglobina

  • BI

  • Trombocitopenia

    (< 50.000)

  • TP y KPTT Normales o levemente alterados

  • PDF normales o discretamente aumentados

  • Factores I, V, VIII normales o aumentados

HALLAZGOS DE LABORATORIO


Purpura trombocitopenica trombotica

ANATOMIA PATOLOGICA

  • Compromiso de arteriolas terminales y capilares.

  • El trombo está compuesto por plaquetas, factor von Willebrand (FVW), acúmulos plaquetarios y escaso contenido de fibrina.

  • Depósitos hialinos en el subendotelio de capilares y entre el endotelio y la capa muscular de las arteriolas.

  • Ausencia de necrosis fibrinoide, inflamación vascular y perivascular en PTT idiopática.

  • Órganos más afectados: cerebro (sust. gris y tronco encefálico), páncreas, corazón, riñón, bazo, glándulas adrenales.


Purpura trombocitopenica trombotica

ANATOMIA PATOLOGICA


Purpura trombocitopenica trombotica

FISIOPATOLOGIA

  • En 1982, multímeros ultragrandes de FVW (UGFVW) encontrados en el plasma de pacientes con PTT crónica fueron propuestos como los agentes aglutinantes. Se postuló un defecto en su procesamiento.

  • En 1998 se reportaron autoanticuerpos que inhiben una proteasa que cliva al FVW.

  • En el 2001, la proteasa que degrada al FVW fue purificada y clonada.

  • Fue caracterizada como miembro de la familia ADAMTS(adisintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type-I motif): ADAMTS13


Purpura trombocitopenica trombotica

ADAMTS13 es una glicoproteína codificada en el cromosoma 9q34 y sintetizada predominantemente el hígado (células perisinusoidales).

También en el endotelio vascular y podocitos glomerulares. Baja expresión de mARN ADAMTS13 en plaquetas.

S: péptido señal

P: propéptido

M: metaloproteasa

D: desintegrin-like

Cys-rich

Spacer

CBU

TPS: dominios trombospondina (1-8)


Purpura trombocitopenica trombotica

ACTIVIDAD DE ADAMTS13 EN PLASMA NORMAL Y EN PTT


Purpura trombocitopenica trombotica

OTROS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

  • Injuria endotelial y activación plaquetaria.

  • Concentraciones elevadas de proteínas derivadas del endotelio: trombomodulina, P-selectina, PAI-1, FVW.

  • Disminución de la producción y estabilidad de la prostaciclina endotelial (vasodilatador e inhibidor de la activación plaquetaria).

  • Anticuerpos antiplaquetas y anti-célula endotelial.


Purpura trombocitopenica trombotica

  • Micropartículas circulantes que fijan FVW

  • PTT asociada a HIV y ticlopidina: induce apoptosis de la célula endotelial.

  • Metabolitos del Oxido Nítrico y generación de peróxidos, aniones superóxido, peroxinitritos y radicales hidroxilo.

  • Productos de la activación leucocitaria (elastasa, catepsina G).


Purpura trombocitopenica trombotica

ADAMTS13

  • Valores normales de actividad de ADAMTS13 en plasma:

  • 50% al 178%

  • Niveles reducidos en: Enfermedad hepática

  • CID

  • Uremia

  • Neoplasias diseminadas

  • Enfermedades metabólicas e

  • inflamatorias crónica

  • Embarazo/ parto.

No déficit severo (< 5%) a excepción de las pacientes con PTT durante el periparto.

  • PTT congénita e idiopática: < 5%


Purpura trombocitopenica trombotica

PTT CONGENITA

  • Herencia autosómica recesiva (homocigota o heterocigota doble)

  • Extremadamente rara

  • Actividad de ADAMTS13 < 5%

  • Se presenta en la infancia o en la adolescencia con episodios recurrentes de hemólisis y trombocitopenia en intervalos regulares (cada 21-28 días)

  • Variantes menos severas se presentan a edades más tardías con episodios intermitentes. Generalmente precipitadas por enfermedad febril


Purpura trombocitopenica trombotica

PTT ADQUIRIDA IDIOPATICA

  • Ausencia o disminución severa de la actividad de ADAMTS13 durante el episodio inicial o recurrencia.

  • Autoanticuerpos IgG que inhiben ADAMTS13 (anti-A13) son detectados en el 44%-94% durante el episodio agudo, sugiriendo un defecto transitorio, intermitente o recurrente en la regulación inmune.

  • Pacientes con PTT adquirida idiopática sin detección de anti-A13:defectos en la producción de ADAMTS13 o sensibilidad limitada de los tests de detección de anti-A13 ???

  • El epítope siempre incluye el dominio rico en cisteína y el espaciador (100% de los anti-A13)


Purpura trombocitopenica trombotica

PTT ADQUIRIDA IDIOPATICA


Purpura trombocitopenica trombotica

TRATAMIENTO

PLASMAFERESIS

  • Disminuyó la mortalidad del 90% al 20%

  • Es superior a la infusión de plasma.

  • Debe ser instituido dentro de las

  • 24 hs del diagnóstico.

  • 1 a 1,5 volemias por día

  • Frecuencia diaria hasta por lo menos 2 días posteriores a la obtención de remisión completa(ausencia de síntomas neurológicos, plaquetas > 150.000/mm3, LDH normal, Hb en ascenso)


Purpura trombocitopenica trombotica

  • Reducción gradual de la frecuencia para evitar recaídas

  • El 85% al 90% de los pacientes obtendrá buena respuesta a la plasmaféresis en un período de 3 semanas (10 días)

  • Infusión de plasma (30 ml/kg/día), ante falta de disponibilidad de plasmaféresis


Purpura trombocitopenica trombotica

CORTICOIDES

  • Uso rutinario como terapia adyuvante, especialmente por efecto antiinflamatorio e inmunosupresor en PTT idiopática autoinmune.

  • No existe evidencia de que mejoren la respuesta a la plasmaféresis

  • Pulso de metilprednisolona 1 g por 3 días

TERAPIA DE SOPORTE

  • Transfusión de glóbulos rojos acorde a los requerimientos clínicos.

  • Ácido Fólico

  • Transfusiones de plaquetas están contraindicadas, excepto en caso de hemorragia que comprometa la vida.

  • Vacunación anti-Hepatitis B

TRATAMIENTO


Purpura trombocitopenica trombotica

TRATAMIENTO

PTT CONGENITA

  • Infusión profiláctica de PFC, Plasma reducido en crioprecipitado (PRC), o S/D (solvent-detergent-treat) plasma cada 3 o 4 semanas.


Purpura trombocitopenica trombotica

TRATAMIENTO

PTT SECUNDARIA

No está asociada a deficiencia severa de ADAMTS13 (10-40%) y raramente responde a plasmaféresis.

  • Excepciones:

  • Enfermedades autoinmunes

  • Embarazo: puede desencadenar PTT en mujeres con déficit congénito o adquirido.

  • Ticlopidina: incidencia 1/1600 a 5000.

  • Induce la formación de Anti-A13


Purpura trombocitopenica trombotica

MANEJO DE LA PTT REFRACTARIA

PTT REFRACTARIA

Trombocitopenia persistente (plaquetas < 150.000/mm3) o elevación de niveles de LDH luego de 7 sesiones diarias de plasmaféresis.

PLASMAFÉRESIS

  • Uso de PRC o S/D plasma (solvent detergent treat): ausencia de UGFVW

  • Intensificación de la plasmaféresis (cada 12 hs o recambio de 2 volemias)

VINCRISTINA

CICLOFOSFAMIDA

CICLOSPORINA


Purpura trombocitopenica trombotica

RITUXIMAB

  • Induce respuesta completa en la mayoría de los pacientes con PTT refractaria.

  • Se correlaciona con desaparición de inhibidores y elevación de niveles de ADAMTS13.


Purpura trombocitopenica trombotica

RECAIDA

  • 36% de lo pacientes recaen en un período de 10 años.

  • Hasta el momento es difícil identificar aquellos pacientes con riesgo elevado, aunque la presencia de UGFVW durante los períodos de remisión está asociado a enfermedad intermitente.

  • Esplenectomía puede reducir el riesgo de recaída.


Purpura trombocitopenica trombotica

ADAMTS13

Valor en los episodios agudos para monitorear el tratamiento

Predictor de remisión y mortalidad

?


Purpura trombocitopenica trombotica

PTT HEREDITARIA:

Déficit severo tanto en episodios agudos como durante las remisiones

  • Recaídas frecuentes

  • Períodos prolongados libre de enfermedad

La tercera/cuarta parte de los respondedores persiste con déficit total de ADAMTS13 y títulos elevados de anticuerpos durante la remisión.

Nivel de ADAMTS13 necesario para logar remisión y prevenir recurrencias???


Purpura trombocitopenica trombotica

CONCLUSIONES

  • Es una urgencia hematológica

  • Es un síndrome con múltiples etiologías, diversos mecanismos patogénicos y manifestaciones clínicas. Su diagnóstico diferencial se debe realizar con otras anemias microangiopáticas, especialmente asociadas a embarazo y parto, sepsis y neoplasias.

  • La determinación de niveles de A-13 y de autoanticuerpos anti-A-13 tiene importancia para:

    • Comprender mejor la fisiopatología

    • Valor predictivo (general) para recaída, pero no discrimina quién recaerá

    • No predice quienes responderán al tratamiento con plasmaféresis

    • Aún no probada la utilidad de estudiar su nivel en forma habitual (no modifica la conducta terapéutica)


Purpura trombocitopenica trombotica

MUCHAS GRACIAS!!!


  • Login