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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS. Alicia Martinez Rivas Maria del Mar Beltran Rodriguez UGC Hematología Hospital Torrecárdenas.

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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS

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  1. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS Alicia Martinez Rivas Maria del Mar Beltran Rodriguez UGC Hematología Hospital Torrecárdenas

  2. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar) han sido durante décadas la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral (TAO) en la prevención de las complicaciones tromboembolicas de la F.A.

  3. La Fibrilación Auricular … • La FA es la forma más frecuente de arritmia1 • Se calcula que 1 de cada 4 personas de 40 años desarrollará FA1 Prevalencia de fibrilación auricular según la edad en España • Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 años2 • Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Diciembre de 2008. • Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 4. Rev Esp Cardiol 2012;65:47-53

  4. Importancia de la prevención tromboembólica La FA no valvular incrementa por 5 el riesgo de ACV. La FA está detrás de 1 de cada 4 ictus isquémicos. Los ACV cardioembólicos asociados a FA son más extensos, limitantes y asociados a mayor mortalidad.

  5. Ictus • Cada año, hasta 3 millones de personas en todo el mundo sufren ictus relacionados con la FA1-3 • Los ictus relacionados con la FA tienden a ser especialmente graves e incapacitantes y la mitad de los pacientes muere en el plazo de 1 año3 1. Atlas of Heart Disease and Stroke, Organización Mundial de la Salud, septiembre de 2004. Consultado en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf 2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 2. 1991:22(8);983-8 3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996;27:1760-4

  6. Infrautilización de los AVK en pacientescon antecedentes de ictus o AIT Pacientes con FA y antecedentes de ictus isquémico o AIT, consideradosaptospara la anticoagulación e ingresadospor ictus isquémicoagudo (Ontario, 2003–2007) Sin tratamiento antitrombótico, 15% Warfarina (INR terapéutico), 18% Dos antiagregantes plaquetarios, 3% Un antiagregante plaquetario, 25% Warfarina (INR subterapéutico), 39% n = 323 Gladstone et al. Stroke 2009;40:235-40.

  7. El riesgo de ictus isquémico o de hemorragiaintracranealeselevadocuando el INR se sitúafuera de un reducidointervalo Riesgo de ictus isquémico Riesgo de hemorragia intracraneal 20 Riesgo de ictus isquémico Riesgo de hemorragia intracraneal 15 10 Odds ratio 5 1 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 INR Traducido de Fuster et al. Circulation 2011;123:e269-e367 Hylek and Singer. Ann Intern Med 1994;120:897-902. Odén et al. Thromb Res 2006;117:493-9..

  8. El tratamiento con AVK presentaunaserie de limitaciones Riesgo de ictus Riesgo de sangrado1 Reducidorangoterapéutico (INR de 2 a 3)1 • Escasacomodidad de uso: • Control frecuentede la coagulación1 • Ajustesfrecuentesde la dosis1 Ampliavariabilidad de la relacióndosis-respuesta (variantesgenéticas)1 Interaccionesfarmacológicasy alimentarias1 Semividaprolongada; inicio y fin de acción lentos1,2 Problemático en la anticoagulaciónperioperatoria (tratamiento-puente)2 1. Weitz et al. Eur J Haematol 2010;85 (Suppl 72);1-28. 2. Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.

  9. Características del anticoagulante ideal • Eficacia demostrada • Bajo riesgo hemorrágico • Administración oral • No requerir monitorización de la coagulación • No ajustar dosis (dosis fija). • Amplia ventana terapéutica. • Inicio y fin de la acción rápido. • Mínima interacción con los medicamentos y alimentos.

  10. Las limitaciones de los AVK hanimpulsado la búsqueda de nuevosfármacosantitrombóticos Objetivos • Eficacia superior a la de los antiagregantesplaquetarios • Eficaciacomomínimo comparable a la de los AVK • Mayor seguridad, especialmente en lo querespecta al riesgo de sangrado • Mayor comodidadparaprofesionales y pacientes Estas nuevas opciones terapéuticas permitirán a un mayor número de pacientes con FA acceder a los beneficios de la anticoagulación oral Olesen et al. Europace 2011;13:1059-60.

  11. NACOS • Los nuevos anticoagulantes orales (NACOS) han sido propuestos como alternativas a los antagonistas de la V.K (AVKS) para la prevención del ictus y el embolismo sistémico en pacientes con F.A. • Los (NACO) fueron agrupados para realizar una comparación (AVK), calculando los riesgos relativos. • Se introdujeron un total de 12 estudios: • 3 administrando Davigatran • 4 administrando Rivaroxaban • 2 administrando Apixaban • 3 administrando Edoxaban • Los (NACOS) redujeron significativamente la mortalidad total,mortalidad cardiovascular y el ictus / embolismo sistémico • Los (NACOS) se asocian con un beneficio global al compararse con los (AVKS) http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion

  12. Resumen resultados estudios • Los estudios, pese a no ser comparables, presentan alguna conclusiones similares: • Apixaban, rivaroxaban y dabigatran presentan similar eficacia o superior y reducen significativamente con respecto a wafarina el riesgo de ictus hemorrágico. • Los tres agentes reducen en comparación con wafarinalos eventos hemorrágicos particularmente severos y el apixaban además todas las hemorragías mayores. • Davigatran y rivaroxaban muestra tendencia a disminuir la tasa de mortalidad por cualquier causa (10%) con respecto a wafarina y apixaban el primero en hacerlo de forma significativa (11%) JL Mega. NEJM 2011

  13. NuevosanticoagulantesFactor de coagulación Xa • Factor Xa • Se halla en la confluencia de las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación • Sus únicas funciones conocidas consisten en estimular la coagulación y la inflamación • Es el principal punto de amplificación de la cascada de la coagulación • Su inhibición impide la formación de trombina, pero no la actividad de esta proteína Xll Xl IX FT VIIa VII Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Inhibidores directos del FXa AVK X Va II Dabitagran (Inhibidor directo trombina) I Coágulo de fibrina Traducido de Ansell. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):60-64. Turpie AGC. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-47.

  14. Cambio a NACO,s Indicaciones • Pacientesrecibiendo AVK en los que no esposible un control del INR dentro del rango (2-3) a pesar de buencumplimientoterapeútico. • Cuando el porcentaje de tiempo en rangoterapéutico sea inferior al 60%, teniendo en cuentapara la valoración los últimos 6 meses de tratamiento y excluyendoinicios y suspensionesporcirugías o procedimientosinvasivos. • Pacientes con dificultadparaacceder al control biológico. • Pacientes con hipersensibilidadconocida o contraindicaciónespecifica al uso de acenomurol o wafarina. • Pacientes con alto riesgotrombótico, especialmentesihansufrido un episodiotromboembólico arterial grave durante el tratamiento con dicumarínicos. • Pacientes con antecedentes de hemorragiaintracraneal. • Pacientes con ictus isquémicosquepresentancriteriosclínicos de alto riesgo de hemorragiaintracraneal. • Pacientesquehanpresentadoepisodioshemorrágicos graves a pesar de un buen control del INR

  15. Las guías ESC 2010 y 2012 recomiendanparaevaluar el riesgo de sangrado: la escala HAS-BLED • Puntuación en HAS-BLED ≥ 3: • Indica «riesgo elevado» • El tratamiento antitrombótico, ya sea ACO o AAS, debe administrarse con precaución y es necesario efectuar revisiones periódicas Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429. Camm et al. Eur Heart J 2012;e-published August 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs253. Pisters et al. Chest 2010;138:1093-1100.

  16. La ESC adopta la Escála CHA2DS2-VASc Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.

  17. Contraindicaciones de los NACOs • Diálisis • Fallo renal • Insuficiencia hepática No recomendado • Ulcus • Neoplasias malignas • Varices esofágicas • Anomalías vasculares Contraindicaciones y riesgo de sangrado mayor • Inhibidores de la agregación plaquetaria • AINES (Clopidrogel, AAS) Advertencias y precauciones especiales • Anticoagulantes • H.B.P.M. • Heparinas no fraccionadas • ACOS • Tromboliticos Contraindicado • Prótesis valvulares cardiacas No recomendado • Embarazos • Fertilidad • Lactancia y menores No existen datos sobre su uso

  18. Enfermería y NACO • Interrogar sobre adherencia: • Investigar nº de envases consumidos, momento en el que se renueva visado… • Insistencia en la necesidad de adecuada adherencia. • Hemorragías menores. • Efectos secundarios: • Dabigatrán: Molestias GI, alergías… • Rivaroxabán: cefalea, sequedad oral, prurito… • Apixabán: Naúseas, prurito… • Detectar uso de AINES,AAS • Control de función renal annual/semestral y situaciones en las que pueda haber un deterioro (deshidratación, infecciones…) / función hepática.

  19. Enfermería y NACO • Una dosis olvidada: • Dabigatrán: Puede ser tomada hasta la mitad del siguiente intervalo. • Rivaroxabán: Tomar inmediatamente pero no 2 en el mismo día. • Apixabán: Tomar inmediatamente y continuar con toma cada 12 h. • Si tomo doble dosis por error, no tomar la siguiente dosís. • En caso de sangrado leve omitir siguiente dosís y revisar posibles causas (interacciones, deshidrataciones …) Día 1 Día 2

  20. Enfermería y manejo de NACOs en cirugía programada Cirugía y otros procedimientos (Extracciones.dentrias, colonoscopias, punciones, biopsias etc…) Cirugía mayor Cirugía menor Otros procedimientos Suspender 48 h. antes Suspender 24 h. antes 1.- Endoscopias: 24 h antes 2.-Extr., biopsias: no suspender En cirugía urgente se puede plantear tratamiento preoperatorio con complejos protombinícos o Factor VII activado

  21. Enfermería y manejo de NACOs en cirugía programada *Las intervenciones donde cualquier sangrado que se produzca se espere que sea mínimo, no crítico en su ubicación o controlado fácilmente (ej extracción dental, cataratas, nevus) ** Las intervenciones para las que la probabilidad de hemorragias clínicamente relevantes no se puedan excluir o para las que el riesgo de sangrado sería inaceptable

  22. ¿Antidoto?

  23. Enfermería ante complicaciones hemorrágicas con NACOS y sobredosificación Una sobredosis puede producir un riesgo más elevado de sangrado. No se dispone de antídoto Leve • Retrasar la dosissiguiente o interrumpir el tratamiento Moderado a mayor • Tratamiento sintomático oportuno • Compresión mecánica • Reposición de líquidos • Transfusión sanguínea • Carbón activado por vía oral si la administración del medicamento es reciente Muy grave • Valorar la conveniencia de administrar rFVIIa o CCP • Filtración con carbón activado o hemodiálisis La interrupción de NACOs por motivo de sangrado activo, cirugía electiva o procedimientos invasivos, sitúa a los pacientes frente a un riesgo aumentado de trombosis. Deben evitarse periodos sin tratamiento

  24. TRATAMIENTOS DISPONIBLES RIVAROXABAN ACENOCUMAROL APIXABAN OTROS DABIGATRAN

  25. QUE ANTICOAGULANTE USARBasado en subgrupos, AES, interacciones y meta-análisis Alto riesgo de sangrado (HAS-BLED≥3 Considere el fármaco/dosis con la menor incidencia de sangrado Dabigatran 110 Apixaban Sangrado GI previo o riesgo alto riesgo de ello Considere el fármaco con la menor incidencia reportada de sangrado GI Apixaban Alto riesgo de ictus con bajo riesgo de sangrado Considere el fármaco con la mejor reducción del riesgo de ictus Dabigatran 150 Ictus previo (prevención secundaria) Considere el fármaco que más se ha aplicado a prevención secundaria o con mayor reducción de riesgo en ese caso Rivaroxaban Apixaban C isquémica, IAM previo o alto riesgo de SCA/IAM Considere el fármaco con un efecto positivo sobre SCA Rivaroxaba Apixaban Rivaroxaban Insuficiencia renal Considere el fármaco con menor eliminación renal Patología GI (dispepsia, úlcera, …) Considere el fármaco con menos efectos secundarios GI Apixaban Rivaroxaban Camm J, personal communication, ESC 2013

  26. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION Alicia Martinez Rivas Maria del Mar Beltran Rodriguez UGC Hematología Hospital Torrecárdenas

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