ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER

1. ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER Prof. Dr. Cengiz BEYAN

2. Preoperatif Hazırlık • Preoperatif değerlendirmenin amacı • Cerrahi ile ilişkili mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak • Cerrahi sonrası hastanede yatış süresini kısaltmak • Hazırlık aşamasında anestezi uzmanı • Cerrahinin tipine özel olarak eşlik eden riski anlamak • Hastanın eskiden beri mevcut olan akut ve kronik tıbbi problemlerini belirlemek

3. Anemi (1) • Preoperatif rutin tam kan sayımı • Şüphelenilmemiş olan aneminin tespiti • Özellikle kanama riski yüksek olan cerrahilerde postoperatif evrede bazal değerlerin bilinmesi • 500 ml kanın kaybı genellikle tolere edilir • Kristalloid infüzyonları • Major cerrahi, kan kaybı 1.000 ml’den fazla, 100 hasta, kan yerine Hartmann’s solüsyonu • Mortalite ve morbiditede değişme yok, komplikasyon gelişmemiş

4. Anemi (2) • Preoperatif olarak rutin transfüzyon uygulamanın bir gerekçesi yok • Preoperatif evrede hastanın hemoglobin değeri 10 g/dl’nin veya hematokrit değeri % 30’un altında olursa transfüzyon yapılmalıdır • Hb genellikle 7 g/dl’nin altına inene kadar kardiyak output önemli olarak etkilenmez

5. Anemi (3) • Pre ve postoperatif optimal hemoglobin düzeyi hastanın klinik tablosuna bağlı • Her vaka bireysel olarak değerlendirilmeli • Aneminin süresi • Cerrahi girişimin şekli • Tahmini kan kaybı miktarı • Morbiditeye etki edebilecek eşlik eden diğer faktörler

6. Anemi (4) • Perioperatif evrede kan kullanımı cerrah ve anestezi uzmanının kararına bağlı • Hb değerinin 10 g/dl’nin altına düşmesi halinde transfüzyon nadiren endike • Eğer perioperatif morbiditenin etkileneceği yönünde bulgu yoksa Hb değeri 7 g/dl altına düşene kadar transfüzyon uygulanmamalı

7. Orak Hücreli Anemi • Hipoventilasyon, hipotansiyon, dehidratasyon, hipotermi, asidoz ve immobilizasyon • Elektif cerrahiler için basit transfüzyonlar • Acil cerrahi girişimler için kısmi exchange transfüzyonlar • Hb S % 30’un altına indirecek şekilde agressif transfüzyon programı veyaHb 10 g/dl üzerine çıkaracak şekilde basit transfüzyon uygulaması • Perioperatif komplikasyonlar iki grupta benzer • Transfüzyonla ilişkili komplikasyonlar agressif transfüzyon uygulanan kolda çok daha yüksek • İyi perioperatif bakım ile agressif transfüzyon yaklaşımına ihtiyaç yoktur

8. Polisitemia Vera • Kötü kontrollü hastalarda komplikasyon % 83 • % 46 morbidite • % 37 mortalite • İyi kontrollü hastalarda % 21 • Morbidite % 16 • Mortalite % 5 • Elektif cerrahi için en az 4 aydır iyi kontrolde olmaları önemli • Acil cerrahi gereğinde • Volüm replasmanı ile kombine flebotomi • Hidroksiüre • Terapötik hemaferez

9. Hemostaz Risk Değerlendirilmesi • Cerrahi öncesi yeterli bir öykü • Laboratuvar testleri ile tarama

10. Öykü (1) • Dikkatli bir öykü alınması • Hastaların kanamayı algılamaları farklıdır • Kanamanın ciddiyeti ölçülemez • Hasta ve hekim arasındaki diyalog • Başlangıç şikayeti • Hemostaz işleyişindeki defekt nedir • Herediter veya akkiz midir • Akılcı laboratuvar yaklaşımı ne olmalıdır

11. Öykü (2) • Eski kanama problemleri • Demir eksikliği anemisi öyküsü • Cerrahi girişimler • Diş çekimleri • Transfüzyon öyküsü • Adetlerin karakteristiği • Diyet alışkanlıkları • Antibiyotik kullanımları • Diğer hastalıklar

12. Öykü (3) • Travmaya cevap • Doğumu izleyen günlerde veya çocukluk döneminde kanama öyküsü • Kanama hastalığı yönünden tutarlı genetik paternde pozitif aile öyküsü • Negatif aile öyküsü kalıtsal koagulasyon hastalığını ekarte ettirmez

13. Öykü (4) • İlaçlar • Reçete ile verilmiş ilaçlar • Hastanın kendi başına aldığı ilaçlar • Hastanın kendi başına aldığı bitkisel ürünler

16. Laboratuvar Testleri • Kanama riski yüksek tüm hastaları tanımlayan basit bir tarama sistemi yok • Tüm hastalarda hemostazı değerlendirmeye yönelik öykü alınmalı • Düşük riskli cerrahi uygulanacak hastalarda ilave laboratuvar testleri yapılmamalı • Orta veya yüksek riskli cerrahi için PTT, PT ve trombosit sayısı ölçümü

18. Trombosit Sayımı, PY • Direkt olarak veya tam otomatik elektronik metotların kullanımı ile trombositlerin sayımı • Periferik yaymanın direkt muayenesi • Kantitatif tayin • Kalitatif trombosit anormallikleri • Pseudotrombositopeni

20. Kanama Zamanı (1) • Trombositlerin damar duvarı ile olan ilişkisini ölçer • Trombositopeni (<50.000/mm3) • Kalitatif trombosit anormallikleri • von Willebrand hastalığı • Bazı vasküler purpura olguları, ağır hipofibrinojenemiler

21. Kanama Zamanı (2) • Trombosit fonksiyonunun kalıtsal hastalıklarının taranmasında • Sonuç anormal ise daha ileri testler • KZ’nın normal olması cerrahi girişimin emniyetle yapılabileceğini göstermez • KZ’nın anormal olması aşırı kanama olacağının belirteci değildir • Preoperatif bir tarama testi olarak önerilmez

23. Protrombin Zamanı • Ekstrinsik ve ortak yol • Doku tromboplastini (doku faktörü) • Faktör X • Faktör V • Protrombin • Fibrinojen • Test intrinsik yolu atlar • Trombositler yerine tromboplastinler kullanılır • Oral antikoagulan aktivitenin ölçümü

24. Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı • İntrinsik ve ortak yol • Heparin antikoagulasyonu • Faktör VII ve XIII haricindeki tüm koagulasyon faktörlerinin eksiklikleri • Ortak yol faktörlerinin eksikliklerinePT’ye göre daha az duyarlı

25. Normal PT, Normal aPTT (1) • Trombositopeni • Von Willebrand hastalığı • Trombosit fonksiyon bozukluğu • Bernard-Soulier sendromu • Glanzmann trombastenisi • Depo havuz hastalığı • Wiskott-Aldrich sendromu • TAR sendromu • Chediak-Higashi sendromu • Hermansky-Pudlak sendromu • Akkiz durumlar (ilaçlar, üremi, myeloproliferatif hastalıklar, myelodisplastik sendrom)

26. Normal PT, Normal aPTT (2) • Diğer hastalıklar • Faktör XIII eksikliği • Alfa2-antiplazmin eksikliği • PAI-1 eksikliği • Vasküler purpuralar • Yapısal anormallikler (herediter hemorajik telenjiektazi) • Bağ dokusunun kalıtsal hastalıkları (Ehlers-Danlos hastalığı, osteogenezis imperfekta) • Bağ dokusunun akkiz hastalıkları (skorbüt, steroide bağlı purpura) • Küçük damar vaskülitleri • Psikojenik purpura • Paraproteinlere eşlik eden purpura • Bilinmeyen sebepler

27. Uzamış PT, Normal aPTT • Ekstrinsik yol defektleri • Kalıtsal • Faktör VII eksikliği • Akkiz • K vitamini eksikliği • Erken karaciğer hastalığı • Coumadin tatbiki • Faktör VII inhibitörü • Nadiren DIC’in erken dönemlerinde

28. Normal PT, Uzamış aPTT • İntrinsik yol defektleri • Kalıtsal • Faktör VIII, IX veya XI eksikliği • Faktör XII, prekallikrein veya HMWK eksikliği • Von Willebrand hastalığı • Akkiz • Heparin tatbiki • Faktör VIII, IX, XI veya XII’ye karşı antikorlar • Lupus antikoagulant

29. Uzamış PT, Uzamış aPTT • Ortak yola ait kalıtsal hastalık veya kompleks akkiz hastalık • Kalıtsal • Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X eksikliği • Kombine faktör eksiklikleri • Akkiz • Karaciğer hastalığı • DIC • Heparin aşırı dozları • Coumadin aşırı dozları • Kombine heparin ve coumadin tatbiki • Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X inhibitörleri • Primer amiloidoza eşlik eden faktör X eksikliği

30. Trombositopeni (1) • En yaygın görülen akkiz hemostaz anormalliklerden biri • Trombosit transfüzyonları ile gerek acil, gerekse elektif koşullarda cerrahi uygulanabilir • Kanama riskinin en iyi göstergesi trombosit sayısı • 80.000/L kanama riski minimum • 20.000/L kanama riski ileri derecede artmış • Cerrahi için diğer kritik özellikler • Splenomegali • Ateş • Enfeksiyon • Aktif kanama • Oto veya alloantikorların varlığı

31. Trombositopeni (2) • Trombositopeniye sebep olan hastalığın tedavisi • Cerrahide emniyetli uygulama için gereken trombosit sayısı tartışmalı • <50.000/L ise transfüzyon • Genel cerrahi için trombosit sayısı <80.000/L • CABG için <100.000/L ise trombosit transfüzyonu • Genel önerilen yaklaşım • Düşük riskli cerrahi için >50.000/L • Orta riskli cerrahi için >50.000/L • Yüksek riskli cerrahi için >100.000/L

32. Trombosit Fonksiyon Bozukluğu • Trombosit sayısı normal iken kanama zamanının uzun olması • En sık sebebi aspirin gibi ilaçların tatbiki • Dikkatli bir ilaç anamnezi şart • Trombosit fonksiyonunu etkileyen ilaçlar cerrahi öncesi kesilmiş olmalı ve perioperatif periyotta kullanılmamalı

33. Trombosit Fonksiyon Bozukluğu • Trombosit fonksiyonunun akkiz hastalıklarında altta yatan hastalığın tedavisi • İntrinsik trombosit disfonksiyonu trombosit transfüzyonu • Düşük veya orta riskli cerrahi için profilaktik trombosit transfüzyonuna ihtiyaç yok • Yüksek riskli cerrahide profilaktik trombosit transfüzyonu • DDAVP

34. Karaciğer Hastalığı (1) • Hemostaz anormallikleri kompleks • Koagulasyon ve fibrinolitik sistemin enzim ve inhibitörlerinin sentezinde azalma • Anormal fibrinojen sentezi • Aktive faktörlerin klerensinde azalma • Anormal trombosit fonksiyonu • Trombositopeni • Hemostaz anormalliğinin ciddiyeti karaciğer hastalığının ciddiyeti ile paralel

35. Karaciğer Hastalığı (2) • Ağır dekompanze karaciğer hastalığı, koagulasyon testleri belirgin anormal ise acil yaklaşımlar haricinde cerrahiden kaçınılmalı • Daha az ciddi hastalıklı hastaların hemostaz yönünden değerlendirilmesinde • PT • Trombosit sayımı • Kanama zamanı • Fibrinojen düzeyi ve TT • Fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri • D dimer

36. Karaciğer Hastalığı (3) • Hafif hastalık, PT uzaması 3 saniyeden kısa ise profilaktik yaklaşım gerekli değil • Yüksek riskli cerrahi veya hemostaz anormalliğinin daha büyük derecelerinde • Taze donmuş plazma transfüzyonu • Exchange transfüzyon • Trombosit transfüzyonları • DDAVP • Protrombin kompleks konsantreleri • Vitamin K tatbiki • Heparin

37. Antiplatelet Kullanımı • Elektif cerrahi için, aspirin profilaksisi operasyondan yaklaşık bir hafta önce kesilmeli

39. Heparin Kullanımı • Heparin cerrahiden 6 saat önce kesilmeli ve PTT kontrol düzeylerine dönmüş olmalı • DMAH terapötik dozlarda veriliyor ise cerrahi öncesi 12-24 saatte kesilmeli • Terapötik heparine eğer operasyon sahasında kanama yok ise cerrahi sonrası 12 saat içinde yeniden başlanır • Tam doz heparin zamanı cerrahi tipine ve klinik seyre bağlı

40. Warfarin Kullanımı

41. İntra/Postoperatif Kanama • Kanamanın lokal sebebe mi, yoksa hemostaz anormalliğine mi bağlı olduğuna karar ver • Perioperatif hemostaz yetersizliği sebeplerini araştır • Preoperatif koagulasyon testlerini ve ameliyat kayıtlarını gözden geçir • Öyküyü tekrar al • PT, PTT, TT, trombosit sayımı, PY’yı tekrarla • Gerekirse diğer testleri yap

42. Massif Transfüzyon • Bir kan volümünden daha fazla banka kanının transfüzyonu • Diğer hemostaz anormalliklerinin varlığında dilüsyonel trombositopeni kanamaya meyil yaratabilir • Rutin trombosit transfüzyonu uygulanmaz • Ameliyat esnasında aşırı kanama varsa trombosit sayısını 100.000 tutacak şekilde agressif trombosit transfüzyonu

43. Tromboz Tedavisi (1) • Spesifik cerrahi girişime eşlik eden kanama riskinin değerlendirilmesi • Kanama riski yüksek hastalar için antikoagulan tedavi cerrahi sonrası 5-7 güne kadar uygun değil, fibrinolitik tedavi daha uzun süre için geciktirilmeli • Kanama riski düşük hastalarda cerrahi sonrası 1-2 günde antikoagulan tedavi

44. Tromboz Tedavisi (2) • Trombozun parenteral tedavisi için gerek DMAH, gerekse unfraksiyone heparin uygun • DMAH sc tatbiki ve uzun yarı ömrü ile avantajlı • Unfraksiyone iv heparin ile kanama meydana geldiğinde infüzyonun durdurulması sonrası etkisi hızla ortadan kalkar • PTT’yi düşük terapötik düzeyde tutacak şekilde heparin devamlı infüzyonla verilmeli • Fibrinolitik tedavi için kanama riskleri daha yüksek