UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
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DIARREA ENDOCRINA: COME L’ANAMNESI SI RIVELA FONDAMENTALE NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PowerPoint PPT Presentation


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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche Patologia Speciale Chirurgica Direttore: Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo. DIARREA ENDOCRINA: COME L’ANAMNESI SI RIVELA FONDAMENTALE NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO

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DIARREA ENDOCRINA: COME L’ANAMNESI SI RIVELA FONDAMENTALE NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO

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Presentation Transcript


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVADipartimento di Scienze Oncologiche e ChirurgichePatologia Speciale ChirurgicaDirettore: Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo

DIARREA ENDOCRINA:

COME L’ANAMNESI

SI RIVELA FONDAMENTALE

NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO

C. Pagetta, I. Merante Boschin, E. Casal Ide, N. Pavan,

N. Sorgato, N. De Piccoli, G.M. Rossi, A. Puntin,

A. Toniato, P. Bernante, A. Piotto, M.R. Pelizzo

Società Triveneta di Chirurgia

16 dicembre 2006

PADOVA


L l maschio 77 anni

L.L., maschio, 77 anni

30 anni fa comparsa di dispepsia

Alle indagini medico-strumentali:

non patologia organica gastrointestinale

Ecografia epatica:

verisimili angiomi

Follow-up

(Periodiche Ecografie Epatiche)


Nel 2002 comparsa di tumefazione sottomandibolare destra

Nel 2002 comparsa di tumefazionesottomandibolare destra


Autunno 2005 comparsa di cervicalgie

Autunno 2005 comparsa di cervicalgie

Radiografia colonna cervicale


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

Endocrinologo

“Due nodi calcifici non sospetti : si consiglia solo controllo fra un anno ecografia tiroide e T4 TSH”.


Marzo 2006 comparsa di diarrea

Marzo 2006 Comparsa di diarrea

Caratteristiche:

imponente ed esplosiva

(fino a 16 scariche al giorno)

Durata:

persiste per più di 4 settimane.

Gastroenterologo


Algorithm for the management of chronic diarrhea

ESAME OBIETTIVO: nella norma

APIRETICO

MALESSERE generale correlato alla diarrea

ESAME DELLE FECI: consistenza poltacea, colore bruno

Numerose fibre vegetali

Alcune fibre carnee

Amidi assenti

Grassi neutri assenti

Algorithm for the management of chronic diarrhea

Irritable bowel syndrome

suggested

Specific Dx suggested

Dx unclear

Dysmotility

Secretory

Osmotic

Steatorrheal

Inflammatory

Factitial

Sx and concerns

persists

Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill


Attenzione ai farmaci

Attenzione ai farmaci!

DYSMOTILE CAUSES

Visceral neuromyopathies

Hyperthyroidism

Drugs (prokinetic agents)

FACTITIAL CAUSES

Munchausen

Bulimia

OSMOTIC CAUSES

Osmotic lassatives(Mg2+, PO4 3-, SO4 2-)

Lactase and other disaccharide deficiencies

Nonabsorbable carbohydrates (sorbitol, lactulose, polyethylene glycol)


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

  • ALTERAZIONI DELLA DIGESTIONE INTESTINALE


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

  • MALATTIA INFIAMMATORIA-INFEZIONE


Radiografia del torace

Radiografia del torace


Tac addome completo

Tac addome completo


Forma etero ormone secernente

“Forma etero ormone secernente?”

SECRETORY CAUSES

Exogenous stimulant laxatives

Chronic ethanol ingestion

Other drugs and toxins

Endogenous laxatives (dihydroxy bile acids)

Idiopathic secretory diarrhea

Certain bacterial infections

Bowel resection, disease, or fistula (↓ absorption)

Partial bowel obstruction or fecal impaction

Hormone-producing tumors (carcinoid, vipoma, medullary cancer of thyroid, mastocytosis, gastrinoma, colorectal villous adenoma)

Addison’s disease

Congenital electrolyte absorption defects


Come procedere

COME PROCEDERE?

E IL LINFONODO

SOTTOMANDIBOLARE DESTRO?


Intervento chirurgico palliativo

Intervento chirurgico palliativo

Tiroidectomia totale

consvuotamento linfonodaledel compartimento centrale e LC sinistro

L’adenopatia paratracheale sinistra risultava infiltrare marginalmente il faringe,

che ha necessitato di alcuni punti di sutura

con sacrificio del nervo laringeo ricorrente sinistro e legatura del dotto toracico


Esame istologico definitivo

Esame istologico definitivo

Carcinoma midollare della tiroide

a stroma amiloide

infiltrante il fibroadiposo peritiroideo.

pTNM (U.I.C.C. 2002)= T4a N1b MX

STADIO IV (per M=0)

Caratterizzazione immuno-fenotipica della neoplasia

Calcitonina +++

Cromogranina +--

CEA monoclonale +++


Postoperatorio

Postoperatorio

Diarrea, trattata conOndansetron

in attesa di ….cosa fare al fegato


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

Riferisce:

EPIGASTRALGIA, DISPEPSIA

PROGRESSIVA INAPPETENZA ED ERUTTAZIONI

All’esame obiettivo:

FEGATO INGRADITO A MARGINI BOZZOLUTI.

IN SEDE EPIGASTRICA: MASSA PALPABILE NON PULSANTE, MODICAMENTE DOLENTE ALLA PALPAZIONE PROFONDA, MOBILE CON GLI ATTI DEL RESPIRO

ERNIA INGUINALE SINISTRA NON COMPLICATA

NODO TIROIDEO NON DOLENTE, DI CONSISTENZA PARENCHIMATOSA, MOBILE CON GLI ATTI DELLA DEGLUTIZIONE


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

ROUTINE (EMOCROMO CON FORMULA, IONEMIA, FUNZIONALITÀ RENALE): NORMALE


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

ECOGRAFIA ADDOMINALE

FEGATO INGRADITO CON MULTIPLE FORMAZIONI NODULARI IPERECOGENE A MARGINI NETTI (MAX 11 cm.)

COLECISTI CON PAPILLOMA 5 mm.

PANCREAS, COLECISTI, MILZA, VENA PORTA, VESCICA E PROSTATA NEI LIMITI

RENI NELLA NORMA PER DIMENSIONI CON CISTI DI 2 cm A DESTRA

ERNIA INGUINALE SINISTRA


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

ECOGRAFIA DEL COLLO

TIROIDE CON NODI IPERECOGENI MULTIPLI (A SINISTRA 3 X 2,5 cm, A DESTRA 1,7 cm)

NON LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE

FNAC nodo sinistro: VELO DI COLLOIDE


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

TAC TORACE + ADDOME COMPLETO

FORMAZIONI NODULARI SUBPLEURICHE DI 2-3 mm.

PICCOLI LINFONODI < 5 mm IN PARATRACHEALE SUPERIORE

FEGATO: FORMAZIONI SOLIDE BILATERALI CON NECROSI CENTRALE

(LA PIÙ GRANDE 8 cm A SINISTRA) + LINFONODI 1 cm ALL’ILO EPATICO

SCHELETRO OSSEO : PICCOLE AREE LITICHE COLONNA DORSALE E OSSO ILIACO


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

ECOGRAFIA + AGOASPIRATO DEL FEGATO

MACROLESIONI EPATICHE:

AGOASPIRATO DESTRO E SINISTRO

CITOLOGIA:

LOCALIZZAZIONE EPATICA DI CARCINOMA AD ELEMENTI BEN DIFFERENZIATI,

DI PICCOLA TAGLIA (POSSIBILE L’ORIGINE NEUROENDOCRINA DELLA NEOPLASIA)


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

EGDS

PICCOLA ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO CON CARDIAS INCONTINENTE E SEGNI DI ESOFAGITE DA REFLUSSO

STOMACO : ALL’ANGULUS INFILTRAZIONE PARIETALE CON PICCOLE MAMMELLONATURE CHE SI ESTENDONO VERSO IL PILORO

BIOPSIA SU UNA DELLE MAMMELLONATURE GASTRICHE

ESAME ISTOLOGICO: PICCOLI LINFOCITI CENTROCITOIDI

CON QUADRO DI MALT LINFOMA

HP++-

QUINDI ESEGUE COLONSCOPIA: A 15 CM DA R.A. PICCOLO POLIPO SESSILE

(ISTOLOGIA: ADENOMA TUBULARE CON DISPLASIA DI BASSO GRADO)

NEI GIORNI SUCCESSIVI ALL’INDAGINE COMPARE UNA DIARREA

…… CHE IL PAZIENTE ATTRIBUISCE ALL’ESAME ENDOSCOPICO


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

COESISTONO 2 MALIGNITÀ?

Revisione citologia epatica:

GLI ELEMENTI DI PICCOLA TAGLIA

SONO DA RITENERSI COMPATIBILI

CON LOCALIZZAZIONE DI LINFOMA

Revisione di entrambe:

DUE MALIGNITÀ


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

PET – TC con 18F-FDG

AREA DI IPERACCUMULO NEL LOBO EPATICO SINISTRO CON ZONA FREDDA CENTRALE TIPO NECROTICA DI 10 cm DI DIAMETRO

DUE AREE NEL LOBO EPATICO DESTRO DI 4 E 5 cm

DISOMOGENEA CAPTAZIONE IN ALCUNI SEGMENTI OSSEI


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

SCINTIGRAFIA T.B. CON 111In-OCTREOTIDE

VASTA AREA DI IPERACCUMULO PATOLOGICO NEL LOBO EPATICO SINISTRO + ALTRE 2 NEL LOBO EPATICO DESTRO.

AREA DI IPERACCUMULO IN ADDOME INFERIORE DESTRO PARAOMBELICALE.


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

BIOPSIA ECOGUIDATA EPATICA

TUMORE CARCINOIDE

CAM 5.2 : +/-

AE 1-AE3 : +

Cromogranina : +++

SOLO SUCCESSIVAMENTE IL PAZIENTE RIFERISCE EPISODI DI FASTIDIOSO ARROSSAMENTO AL CAPO E AL COLLO, SCATENATI DA EMOZIONI E DALL'INGESTIONE DI CIBO, DI ACQUA CALDA O DI ALCOL, E CRAMPI ADDOMINALI SEGUITI DA SCARICHE DIARROICHE CON CRISI IPERTENSIVE GIÀ DA ALCUNI MESI. TALI CRISI DIVENGONO SUBENTRANTI.

SI RECUPERA ULTERIORE DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SI RINVIENE ECG ED ECOCARDIOGRAMMA ESEGUITO PRIMA DEL RICOVERO


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

ECG

BUON COMPENSO EMODINAMICO, SOSPETTA VALVULOPATIA MITRO-AORTICA

Si consiglia ecocolordoppler

ECOCOLORDOPPLER VASI EPIAORTICI

NEI LIMITI DI NORMA

ECOCOLORDOPPLER CARDIACO


Prevalenza della diarrea cronica nei tumori endocrini che possono provocarla

Prevalenza della diarrea cronica nei tumori endocrini che possono provocarla


Diarrea endocrina come l anamnesi si rivela fondamentale nel procedimento diagnostico

Crisi di arrossamento cutaneo

Sindrome da carcinoide

Mastocitosi sistemica

VIPoma

Carcinoma midollare della tiroide

Ulcera peptica

Gastrinoma

Mastocitosi sistemica

Eritema cutaneo

Glucagonoma

Mastocitosi sistemica

Nodulo tiroideo

Carcinoma midollare della tiroide

Tireotossicosi

Iperpigmentazione cutanea

Insufficienza surrenalica cronica

Mastocitosi sistemica

Febbre

Tireotossicosi

Dimagrimento rilevante

Ipertiroidismo

Glucagonoma

somatostatinoma

LA DIARREA ENDOCRINAManifestazioni cliniche associate alla diarrea cronica che suggeriscono una causa endocrina


La diarrea endocrina

La diarrea endocrina

Alterazioni degli esami di laboratorio che devono far considerare cause e endocrine:

  • Ipopotassiemia grave (VIPoma)

  • Ipercalcemia (MEN1, VIPoma)

  • Iponatriemia-Iperpotassiemia (Insufficienza surrenalica cronica)

  • Ipocolesterolemia (Ipertiroidismo)

  • Iperglicemia lieve* (Glucagonoma, Somatostatinoma, VIPoma)

    * in pazienti senza familiarità di diabete o altre condizioni predisponenti al diabete


Conclusioni

CONCLUSIONI

La diarrea endocrina risulta tra le cause meno frequenti di diarrea cronica (<1%).

Generalmente la diagnosi dei tumori endocrini associati a diarrea cronica è tardiva, trascorrendo in media 6 anni tra l’inizio della sintomatologia e la diagnosi biochimica del tumore.

Il carcinoma midollare della tiroide è raro (incidenza 0,1-0,6/100000/anno), ma la prevalenza della diarrea nei pazienti affetti è pari al 28-42% dei casi.


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