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CIRURGIA INTESTINAL


CIRURGIA INTESTINAL. INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL. CONCEITO. Invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um segmento ajacente-cotíguo (intussuscipiente). CONSIDERAÇÕES GERAIS.

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CIRURGIA INTESTINAL

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Presentation Transcript


Cirurgia intestinal

CIRURGIA INTESTINAL

INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL


Conceito

CONCEITO

  • Invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um segmento ajacente-cotíguo (intussuscipiente).


Considera es gerais

CONSIDERAÇÕES GERAIS

  • Alteração que pode ocorrer em qualquer segmento do intestino, porém as intussuscepções ileocólicas e jejunojejunais são mais comuns.

  • A direção da intussuscepção pode ocorrer no sentido proximal-distal ou vice-versa, sendo o primeiro mais comum (seguindo o curso de direção normal do peristaltismo).

  • Podem ocorrer mais de um ponto de intussuscepção ou intussuscepção dupla, no mesmo local e no mesmo momento.


Patogenia

PATOGENIA

  • Perda da homogeeidade da parede intestinal. A parede lesada de uma determinada porção altera a motilidade intestinal local.

  • Inicialmente ocorre obstrução parcial, que progride para obstrução completa. Os vasos relacionados ao intussuscepto colabam-colapsam devido ao aumento da pressão intraluminal;

  • A parede intestinal torna-se edemaciada, isquêmica e túrgida. Sangue extravasa para o lúmen intestinal e ocorrem fissuras na serosa (melena).

  • A fibrina sela as camadas intestinais juntas e ocorre necrose de parede. Se ocorrer desvitalização e perda da integridade serosa ocorre extravazamento de conteúdo intestinal e consequênte peritonite.


Causas

CAUSAS

  • Enterite (parasitária, viral, bacteriana, alterações na dieta ou dieta inadequada-indiscrições, corpos estranhos pp. linear e massas),

  • doenças sistêmicas, mudanças ambientais, após cirurgias (por aderências, íleo, anastomose malfuncional),

  • toda causa que leve à hipermotilidade intestinal,

  • motivo desconhecido (maioria).


Diagn stico

DIAGNÓSTICO

Histórico:

  • Animais com doença prévia, que mudaram de ambiente/alimentação, cirurgia recente, enterite parasitária, viral, CE linear, massas abdominais, caso de parvovirose complicado.


Diagn stico1

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia:

  • Severidade e tipo dos sintomas dependem de:

    - localização;

    - obstrução completa ou parcial;

    - integridade vascular;

    - duração da obstrução.


Diagn stco

DIAGNÓSTCO

Sintomatologia

  • Depressão, anorexia e emaciação (emagrecimento);

  • Diarréia sanguinolenta e em pequena qntidade, vômito, dor abdominal, massa palpável no formato de uma salsicha no abdôme;

  • Casos crônicos: diarréia intermitente e intratável, e hipoalbuminemia;


Diagn stico2

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia

Obs.: intussuscepções que escorregam para dentro e para fora podem não ser perceptíveis à palpação, e intus. que protrudem pelo reto podem ser confundidas com prolapso retal (se um fórnix estiver presente na região em torno do tecido protruído, trata-se de prolapso retal).


Diagn stico3

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por imagem

  • Radiografias: Massa tubular de tecido mole e padrão obstrutivo (acúmulo de gás); enema de bário pode localizar a obstrução.

  • Ultrassonografia: (melhor) Plano transverso: lesão com múltiplas camadas semelhantes a um alvo – anéis concêntricos, motilidade intestinal diminuída e acúmulo de líquido proximal. Plano longitudinal: camadas hipoecóicas e hiperecóicas.

  • Colonoscopia: em intussuscepções ileocólica ou cecocólica.


Diagn stico4

DIAGNÓSTICO

Achados Laboratoriais

  • Desidratação, leucograma de estress, anemia e anormalidades- ácido-básicas.

  • Obstrução: hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia (cristalóides + potássio)

  • Casos crônicos: hipoalbuminemia (colóides?)

  • Exame fecal: pode revelar infestação parasitária.


Diagn stico5

DIAGNÓSTICO

  • OBSERVAÇÃO

    -Diagnóstico diferencial com todas as causas obstrutivas: CE, torsão ou vólvulo intestinal, adesões, encarceramento, constrição, abscesso, granuloma, tumor, hematoma, malformações congênitas, íleo.


Tratamento

TRATAMENTO

  • Cirúrgico.

  • Tratamento clínico consiste na correção dos desequilíbrios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos e no tratamento da causa adjacente, para que o animal seja submetido à cirurgia.


Tratamento1

TRATAMENTO

Considerações Pré-operatórias

  • Correção das anormalidades;

  • Antibioticoprofilaxia:

    _E. coli, enterococcus, clostridium staphylococcus, bacterióides e alguns anaeróbios.

    - Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina 22mg/kg iv): intestino delgado proximal ou médio;

    - Cefalosporinas de 2ª geração (cefmetazole 15mg/kg iv ou cefoxitina 30mg/kg iv): intestino delgado distal e intestino grosso.

  • Jejum de 12hs, preferencialmente (animais normalmente já se encontram em hipo ou anorexia, e são pacientes emergentes). Cuidado com pacientes pediátricos (mais de 4-8hs de jejum- hipoglicemia).

  • Tricotomia da cartilagem xifóide ao púbis.


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TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

  • Incisão mediana longitudinal pré-retro umbilical da pele com bisturi;

  • Incisar tec. subcutâneo e identificar a linha Alba; segurar ambos os lados da parede abdominal com pinças de Allis, levantando a musculatura abdominal para incisão pequena e cuidadosa da linha Alba.

  • Ampliar a incisão com tesoura de Mayo romba-romba cranialmente e caudalmente.

  • Explorar a cavidade abdominal e o peritôneo quanto à anormalidades;

  • Isolar a porção intestinal envolvida em compressas de laparotomia;

  • Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade;


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TRATAMENTO

Avaliação da viabilidade intestinal:

  • peristaltismo, pulsações vasculares e coloração;

  • hemorragia intramural e edemal – má viabilidade;

  • oximetria de superfície ou infusão IV de fluoresceína + lâmpada de wood (SIC)


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TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

  • Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade;

  • Sem viabilidade, fazer ressecção e enteranastomose: ligação de vasos mesentéricos e incisão do mesentério; ordenha da alça intestinal e colocação da pinças de Doyen antes de seccionar; pontos simples separados em fileira única - iniciar pelas bordas mesentérica e antimesetérica;3 e 9 hs

  • NÃO ENTRAR NA CAMADA MUCOSA

  • Reparo do defeito mesentérico com sutura contínua, simples;

  • Enteroenteropexia;


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TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

  • Lavagem local com solução salina;

  • Lavagem do abdôme;

  • Colocação do omento ou omentopexia sobre a ferida intestinal;

  • Parede abdominal: sutura Reverdin ou Sultan (X);

  • Reduçaõ de tecido subcutâneo em padrão simples contínuo;

  • Dermorrafia em padrão simples separado ou Wolf (u separado).

  • SEPARAR INSTRUMENTAL CONTAMINADO DE NÃO CONTAMINADO


Tratamento6

TRATAMENTO

Fios de sutura

  • Enteranastomose: fio monofilamentar absorvível (polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25). Em casos de déficit de cicatrização (hipoproteinemia) utilizar absorvíveis de longa absorção ou inabsorvíveis (nilon e polipropileno).

  • Parede abdominal e tecido subcutâneo: fio monofilamentar absorvível ou inabsorvível de baixa reação tissular;

  • Dermorrafia: Fio inabsorvível monofilamentar.

  • Obs.: evitar catgut em toda cirurgia do trato gastrintestinal.


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TRATAMENTO

Considerações pós operatórias

  • Cicatrização intestinal: 10 a 17 dias; e 10 a 80 dias;

  • Monitorar quanto á ocorrência de vômitos;

  • Analgesia (butorfanol, buprenorfina, hidromorfona);

  • Hidratação EV;

  • Oferecer água 8 a 12 hs após cirurgia; se não ocorrer vômito, alimentos 12 a 24hs após cirurgia (para preservar fluxo sanguíneo, prevenir úlceras, estímulo ao sistema imune defensor e á cicatrização);


Tratamento8

TRATAMENTO

Considerações pós operatórias

  • Alimentação de baixo teor de gordura, mas de alta digestibilidade; arroz, batata e macarrão combinados com frango sem pele e yogurte ou queijo cotage, 3-4 vezes ao dia,

  • Alimentação enteral (fresubim R)

  • Alimentação parenteral ou sondagem (nasogástrica, esofagostomia ou enterostomia);

  • Estimular pequenas caminhadas e alimentação enteral – prevenção de íleo;

  • Atentar para sinais clínicos de peritonite.


Tratamento9

TRATAMENTO

Complicações pos-operatórias

  • Peritonite séptica;

  • Aderências;

  • Síndrome do intestino curto;

  • Íleo paralítico;

  • Recorrência (opióides)

  • Estenose intestinal;

  • Encarceramento e estrangulamento.


Refer ncias bibliograficas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

  • FOSSUM, T. W. Small Animal Surgery. 3ª ed. Mosby Elsevier. Cap. 19; p. 443-474; 2007;

  • SLATTER, D. Manual de Cirurgia em Pequenos Animais. 3ª edição. Ed Manole;

  • OLIVEIRA- BARROS, L., M.; MATERA, J. M. Intussuscepção em cães: revisão de literatura; Rev. Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 7, n. 3, p. 265-272, jul./set. 2009