Tireopatii chirurgicale

1. Tireopatii chirurgicale Guşa simpla Hipertiroidiile Cancerul tiroidian

2. In regiuneacervicalaanterioara (lojatiroidiana) - anterior :musculaturasubhioidiana - lateral :m. sternocleidomastoidian, pachetvasculonervos gat (a. carotid com., v. jug. int, n. vag) - posterior :coloanacervicala C5- C7, musculaturaparavertebrala, traheesiesofag Are doilobiunitipretrahealprinistm care se prelungeste cranial cu lobulpiramidal (Lalouette). - Este acoperita de o capsulafibroasasubtire care adera la parenchim, laringesitrahee (urmeazamiscarileconductuluilaringo-traheal la deglutitie Vascularizatie- arteratiroidianasuperioara (carotidaexterna) - arteratiroidiana inf. (a subclaviculara) - arteratiroidianamedie- ima (crosaaortei, trunchibrahiocef., carotida com, subclaviculara, mamarainterna) Intr-o oratreceprintiroida un volum de sangeegal cu greutateacorpului (de 50 orimaimultdecat media de irigatie).

3. Venele- plex venos peritiroidian din care se formează: :v tiroidiană superioară (prin trunchiul tireo-lingo-facial în jugulara internă :v. tiroidiană mijlocie (v jugulară internă) :v. tiroidiană inferioară (prin trunchiul tireo-bicervico-scapular în v.subclaviculară. Limfaticele drenează către ganglionii cervicali superficiali şi profunzi, uneori şi înspreganglionii mediastinali anteriori. Inervaţia :simpatică (ganglionii cervicali superior mijlociu şi inferior) :parasimpatică (n. vag.) Raporturi importante pentru chirurgia glandei: n. laringeu extern (ram din n. laringeu superior la polul superior al glandei poateavearaportintim cu a. tiroidiană superioară- 20% din cazuri) n. laringeu recurent (laringeu inferior) în raport cu a. tiroidiană inferioară şi glandeleparatiroide, situate pe un plan posterior. Necesarul zilnic de iod: 100 – 250 micrograme.

4. Zilnic- 80 microg hormoni tiroidieni, T4/T3 = 10–20 / 1. Degradarea hormonilor-ficat. Timpul de înjumătăţire T4 este de 4 – 11 zile T3 de 2 – 3 zile Explorareatiroidei: Clinic- Inspectie: aspect teg. (inflamat, invadattumoral- mobil cu deglutitia) : compresiune pe vena cavă sup (dilataţia v. jugulare- edemul în pelerină)- prezenţa unei guşi retrosternale. : exoftalmia caracteristică hipertiroidiei - Palparea- bimanual, stând în spatelebolnavului cu degeteleplasate anterior de sternocleidomastoidieni (mobilitatea cu deglu- tiţia, mărimea, consistenţa, suprafaţa,aspectul limitelor, mobilitatea faţă de planurile superf. Consistenţa dură (lemnoasa) şi uniformăindică tiroidita lemnoasă sau cancerul tiroidian; guşa obişnuită, netoxică, este de consistenţă scăzută,moale; fluctuenţa indică o degenerare chistică. Durerea la palpare- semn de proces inflamator.

5. Palpareganglioni: laterocervical, submandibular, supraclavicular,pretraheal şi prelaringian. Prezenţa unei adenopatii dure (confluenta, fixa)- proces malign (ganglion dur pretraheal= “nodulul delphian”) Auscultaţia- suflusistolic (îndistrofiile difuze intens vascularizate. Stenoza traheală (compresiune sau invazie tumorală)- dispnee, tiraj (adâncireafoseisupraclaviculareîninspir) şicornaj (zgomotcaracteristicprodusîn respiraţie, în special în inspir). Modificări ale vocii: voce bitonală, disfonie, afonie (paraliziei corzilor vocale secundar lezării nervilor recurenţi) Lezarea simpaticului cervical poate genera sindromul Claude Bernard-Horner: mioză,exoftalmie, ptozapalpebralasuperioara Dozarea: hormonilor tiroidienieutiroidie T3=100-200ng/dl, T4=1-3ng/dl. :Iodul proteic (PBI) normal 4-8 microg/dl. :Iodocaptarea (iod radioactiv- I131, timp de înjumătăţire de 8 zile) -I132 (t. înjumătăţire de 4 ore) – val. norm: 10-15% la 2h, 25-35% la 4h şi 45-50% la 24 ore.

6. Scintigrama tiroidiană: formă, mărime, structură (uniformă, nodulară), existenţa unor localizări ectopice sau a metastazeloriodocaptante. -creştere uniformă a radioactivităţii: hipertiroidii şi hipertrofia tiroidianădifuză -fixare neomogenă apare în guşa parenchimatoasă. Scintigrama: nodulii tiroidieni- hipercaptanţi/ calzi (adenom tiroidian toxic hiperplazie glandulară,excepţionalcancertir) -hipocaptanţi/ reci(adenom, chist, neopl. tir.) Radiografia cervicală (faţă/profil)- trahee Tranzitul baritat cervical- esofag Echo-morfologie tiroid (struct. chisticăsautisularănodul rece de la scintigr) TC, RMN

7. Operaţii pentru guşă- China antică în jurul anilor 2800 î.C. - Egiptul antic înjurulanilor 1500 î.C. - Celsius (anul 30 d.C.) şi Gallen (anul 200 d.C.) menţionează operaţii pentru guşă Prima operaţie reuşită de extirp. a unei guşi- anul 952 de Abulcasis în Spania. Rezultatele intervenţiilor- dezastruoase (hemoragie), mortalit. fiind de 50% la mijloculsecolului XIX. Introducere - asepsie (în 1880) - hemostazeiprinligaturi vasculare- scadere mortalitate Theodor Kocher (elvetian, părintele chirurgiei tiroidiene/ 1841-1917) - a practicat la Berna 600 tiroidectomii cu un singur deces (1898),iar în statistica lui de 5000 tiroidectomii mortalitatea a fost de 0,1%. In 1909- Premiul Nobel pentru medicină.

8. Guşa simpla Guşa- hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, ce interesează parenchimul si/ sau stroma glandulara. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertiroidiile de natura infectioasa, parazitara sau tumorala. Clasificare guşa: congenitala dobândita – sporadice - endemice Guşa simpla sporadica apare atunci când aceasta afecţiune interesează mai puţin de 10% din populaţia unei regiuni; peste aceasta limita este vorba de guşa simpla endemica Etiopatogenie. Guşa reprezintă răspunsul la oricare din factorii care perturba sinteza hormonala, printr-o hipersecreţie de TSH care stimulează creşterea tiroidei. Ca o consecinţa a creşterii volumului tiroidian si a unei hiperactivitati se reinstalează o rata normala de secreţie hormonala, pacienţii devenind eumetabolici. Factori de mediu - carenta relativa sau absoluta a iodului din apa, solul si alimentele zonei geografice determinate (stim. secr. de TSH) - alimente gusogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin tirooxazolidina (varza, fasole, mazare, linte, conopida, soia), ape bogate in Flor, clor, magneziu, care determina creşterea titrului TSH- ului prin mecanism de feedback (guşa alimentara sporadica)

9. - medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocianatul de potasiu (HTA), iodul (doze mari administrate prelungit- efectul Wolff), antitiroidienele de sinteza, butazolidinele, salicilaţii (guşa medicamentoasa) - factorii profesionali (muncitori care lucrează cu sulfatiazol) Factori individuali - perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute fata de aportul zilnic normal (pubertate, sarcina, alăptare, climacteriu), guşa fiind mai frecventa la femei - surmenaj, stress, diareecronica (pierdere de iod) Factori genetici: - defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului, transmise autozomal recesiv Fiziopatologie Factorii prezentaţi realizează o scădere a sintezei de hormoni tiroidieni; titrul scăzut al hormonilor tiroidieni in sânge determina eliberarea crescuta de TSH, ceea ce determina creşterea secreţiei de TSH care activează sinteza de hormoni tiroidieni si stimulează creşterea glandulara astfel incit titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizează. In timp se realizează hipertonia funcţionala tiroidiana (chiar hipertiroidie) si hiperplazie continua a unitatilor funcţionale tiroidiene cu modificări structurale ireversibile.

10. Anatomie patologica Procesul distrofic poate fi difuz sau nodular si interesează obişnuit stucturile Parenchimatoase: Hiperplazia generalizata: - parenchimatoasadifuza - coloidala (depozit de coloid in foliculi) Hiperplazia nodulara: - adenoame parenchimatoase (nodulara) - adenoame coloide (chistica) Stromale: conjunctive (fibroase, calcificate) : vasculare (varicoase, angiomatoase) Forme topografice: - normotopica - ectopica (dezvoltata pe ţesut tiroidian aflat petraiectul glosotiroidian, guşa linguala, laterocervicala) - aberanta congenitala (mediastinala, ovariana) Tablou clinic- compresiune - fenomene endocrine Clasificarestadiala (Greutatea glandei trebuie să depăşească 40g): Palpareguşa: mica (mărire discreta a glandei cu păstrarea formei) :mijlocie (de 2- 3 ori volumul tiroidei) :mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal atinge baza gâtului) :voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal plonjează intratoracic) :giganta (cranial atinge mandibula- struma per magna)

11. - mobilitatea pe planurile profunde - fenomene de compresiune: vene jugulare (turgescente, cianoza fetei, epistaxis, cefalee : nervul recurent (pareza recurenţiala cu disfonie, voce bitonala : simpaticul cervical (sdr. Claude Bernard- Horner: mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala superioara) : trahee (dispnee, tiraj, cornaj, retinaj) : esofag (disfagie) Clinic, dpdv hormonal –eutiroidie - hipotiroidiefrecvent, - hipertiroidie (scădere ponderală, transpiraţie abundentă, insomnie, tahicardie, tranzit intestinal accelerat

12. Localizari- cervicală, laterală (ggl cervicali cu ţesut tir dizembrioplazic) - mediastinală (intratoracica – cea maifrecventă ectopie tir) - linguala (infra, intra sausupralingual) - intratraheală (primele inele traheale) - esofagiană - ovariană (teratom cu ţesuttiroidian). Paraclinic : radiografia cervicala simpla- deviaţii ale traheii, calcifieri in zone de proiecţie a tiroidei : radiografia toracica- lărgire mediastin in guşile plonjante, modificări ale cordului (hipertrofie ventricul drept, lărgire umbra cardiaca) sau aspectul in carafa (secundar pericarditei mixedematoase) : tranzitul baritat esofagian evidenţiază compresiunea asupra esofagului prin amprentarea si/ sau deplasarea lui. : scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor funcţionale sau nefuncţionale ale ţesutului tiroidian (zone “calde sau reci”)

13. : Echo- metoda neivaziva ce poate fi aplicata chiar in timpul terapiei cu hormoni tiroidieni : TC- posibilitati diagnostice limitate prin faptul ca tumorile tiroidiene benigne sau maligne pot fi hipodense, hiperdense sau normodense in comparaţie cu ţesutul tiroidian adiacent normal; utila in depistarea metastazelor toracice sau abdominale) : RMN (metoda neplăcuta din cauza reacţiilor de claustrofobie pe care le declanşează); nu distinge nodulii benigni de cei maligni si nu poate evalua fuctionalitatea glandei : xeroradiografia tiroidiana permite obţinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acurateţea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul guşilor polinodulare si cancerului tiroidian. : xeroscintigrafia, utilizând concomitent radiaţiile X si izotopi radioactivi (oferă in acelaşi timp date morfologice si funcţionale) : puncţie, biopsie, aspiratie- obţinerea unui diagnostic anatomopatologic cert Explorarea funcţiei tiroidiene : RIC (radiiodocaptarea)- valori crescute in carentele de iod periferic, hipertiroidie, utilizarea antitiroidienelor de sinteza - valori scăzute in hipotiroidie, saturarea cu iod a organismului

14. : PBI (dozarea iodului proteic)- crescut in hipertiroidie, scăzut in hipotiroidie, ciroza, si sindrom nefrotic : dozarea serica a T3 si T4 : dozarea urinara T3 si T4 Teste care evidenţiază utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni : ECG- ul : Metabolismul bazal (rar folosit) : Reflexograma achileana : Colesterolul seric Teste indicatoare ale cauzei disfuncţiei tiroidiene : testul de inhibiţie la T3 (proba Werner)- exporeaza mecanismul de feedback al funcţiei tiroidiene : testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambury)- explorează starea de funcţionalitate a parenchimului glandular după administrarea de TSH Diagnostic pozitiv si diferenţial trebuie sa stabilească: : daca tumora tine sau nu de glanda tiroida (ascensionarea la deglutitie- daca nu se întâmpla poate fi datorita unei guşi plonjante inclavata retrosternal, cancer tiroidian care invadează ţesuturile vecine sau tiroidita cu extinderea inflamaţiei la ţesuturile vecine)

15. Procese morfopatologice extratiroidiene: chisturi branhiale (pe marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian), adenopatii cervicale (poziţie laterala, focare inflamatorii de vecinătate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, limfoame, tumori dermoide Daca tumora tine de tiroida si nu este guşa trebuiesc excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, tiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau maligne Daca este guşa diagnosticul pozitiv va cuprinde: - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa, difuza/ nodulara) - diagnostic funcţional: normotiroidie, hipo/ hipertiroidie - diagnostic de stadialitate : stadiul oligosimptomatic : stadiul endocrinopat (hiperfuncţie, funcţie normala) : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza, enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian) : stadiul neuropat (inca din perioada embrio-fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioţie mixedematoasa, surdomutismul total sau parţial, congenital sau dobândit)

16. Procese morfopatologice extratiroidiene: chisturi branhiale (pe marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian), adenopatii cervicale (poziţie laterala, focare inflamatorii de vecinătate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, limfoame, tumori dermoide Daca tumora tine de tiroida si nu este guşa trebuiesc excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, tiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau maligne Daca este guşa diagnosticul pozitiv va cuprinde: - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa, difuza/ nodulara) - diagnostic funcţional: normotiroidie, hipo/ hipertiroidie - diagnostic de stadialitate : stadiul oligosimptomatic : stadiul endocrinopat (hiperfuncţie, funcţie normala) : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza, enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian) : stadiul neuropat (inca din perioada embrio-fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioţie mixedematoasa, surdomutismul total sau parţial, congenital sau dobândit)

17. Evoluţie, complicaţii Evoluţia este variabila, putând ramine mult timp staţionara sau poate evolua către complicaţii: mecanice (compresiuni vase, nrv., trahee, esof.) : hemoragice(interstiţial) : inflamatorii (strumita) : endocrine (hipertiroidizarea) : degenerare maligna Tratament Profilactic- administrare zilnica de sare iodata in zonele endemice - administrare discontinua de KI 20% (tablete, soluţie) Curativ- medical, in guşile simple, recente, difuze, mici, la copii, adolescenţi si tineri si in guşile endemice. 2/3 din guşile oligosimtomatice regresează sub tratament medical si consta in: : hormonoterapia subtitutiva (T3, T3+T4, tiroida uscata) scade nivelul de TSH si reduce efortul secretor al glandei- gusiparenchimatoaserecentesipreoperator in gusihipotir. : iodoterapia (tb. de KI sau soluţie Lugol- CI in gusicoloide)

18. Tratament chirurgical in caz de: -eşec al tratamentului medical - guşile nodulare - guşile voluminoase cu fenomene de compresiune - guşile hipertiroidizate - guşi suspecte de malignizare Intervenţia trebuie sa fie precedata de o pregătire preoperatorie speciala, riguroasa: spitalizare intr-o rezerva izolata, cu temperatura optima, terapie medicamentoasa corespunzătoare (iodoterapia, sedative, tranchilizante), monitorizare puls, somn. Tipuri de intervenţie: tiroidectomie subtotala (păstrarea a doua lame de ţesut tiroidian posterior asigura protecţia paratiroidelor si a recurenţilor : lobectomie sutotala/ totala : tiroidectomie totala

19. Hipertiroidiile (tireotoxicoza) Boala caracterizata de o creştere de lunga durata a concentraţiilor hormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta asupra diferitelor sisteme si funcţii metabolice si conduce in final la apariţia unui sindrom clinic bine definit, tireotoxicoza. Sunt incluse de asemenea hipertiroidismul iatrogen si cel secundar excesului de hormoni tiroidieni secretat de insule de ţesut tiroidian ectopic (struma ovari). Etiopatogenie factori favorizanţi: - labilitatea hormonala (pubertate, ciclu menstrual, sarcina, climax), afecţiune întâlnita îndeosebi la femei - tipul de sistemul nervos (neechilibrat, labil) - situaţiile conflictuale familiale, profesionale, sociale, surmenajul - patologia tiroidiana preexistenta pe care se poate greva o hipertiroidie: distrofia endemica tireopata, tiroiditele si uneori cancerul tiroidian.

20. factori determinanţi: - traume psihice puternice - infecţiile microbiene si/ sau virale (encefalitele) - factori medicamentoşi hormonoterapia, iodoterapia) Tablou clinic: - manfestari generale: pierdere ponderala (semn precoce, frecvent), 3- 20 kg, in timp ce apetitul este normal sau uşor crescut - cutanat: piele calda, moale, subţire, eritematoasa si temperatura centrala moderat crescuta (creşterea metabolismului oxidativ); termofobie; prurit. Parul este mai fin (mese cu zone de alopecie), onicoliza. Edem membre inferioare ce dispare spontan. - cardiovascular: tulburări de ritm (tahicardie sinusala si palpitaţiile de repaus, fibrilaţie atriala tardiv), sufluri sistolice arteriale, soc apexian intens - oboseala musculara, iritabilitate, nervozitate, tremor extremitati

21. - digestiv: scaune diareice, icter sclerotegumentar prin steatoza hepaticacu reacţie inflamatorie - genital: diminuare activitate sexuala la barbati, uneori cu infertilitate, ginecomastie, spaniomenoree, cu oligo/ amenoree la femei - metabolism fosfocalcic: osteopatie tireotoxica Recklinghausen, periartrita scapulohumerala, , calcemie normala sau uşor crescuta - ochi: retracţie pleoapa superioara, ochi strălucitori, miscari frecvente ale pleoapelor, spasmodic Diagnostic - manif. clinice: (gusa, exoftalmie, tahic., scad. ponder. cu apetit) - paraclinic: teste care explorează metabolismul iodului la nivelul tiroidei, radiiodocaptarea (RIC) : determinare cantitativa hormoni tiroidieni in sânge si urina; dozare iod proteic (PBI) : teste care indica utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni (ECG, metabolism bazal, reflexograma achileana, colesterolul seric

22. : teste indicatoare ale cauzei disfuncţiei tiroidiene- testul de inhibiţie la T3 , (proba Werner), testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambuxy), biopsia tiroidiana Diagnostic diferenţial: - guşa simpla, sporadica si endemica, tiroidite, cancer tiroidian - nevroze - tahicardii paroxistice - feocromocitom, simpaticotonii - tuberculoza pulmonara (scădere ponderala, subfebrilitate, tahicardie, transpiraţii, strălucirea ochilor) Complicatiievolutive: cardiopatie, hepatopatie, TBC, diabettiroidian, malignizare Tratamentul- reducerea/ neutralizareaexcesului functional tiroidian - sedareacentrilor cortico-diencefalo-hipofizari -corectarea tulburărilor periferice

23. Forme clinice 1. Boala Basedow Graves: guşa difuza, orbitop infiltrat. dermopatie infiltrativa Este o boala autoimuna care prezintă anticorpi antireceptori TSH, transmitere probabil genetica. Anatomopatologic : guşa toxica difuza (glanda este uniform afectata), consistenta elastica/ ferma, suprafaţa frecvent neteda. Vascularizaţia este crescuta, si apare o infiltraţie limfocitara si plasmocitara a glandei. Când pacienţii sunt trataţi cu iod tiroida involuează diminuând atât hiperplazia cit si vascularizaţia. : la pacienţii cu orbitopatie infiltrativa volumul conţinutului orbital este crescut datorita măririi ţesutului retrobulbar si a masei musculare extraoculare. : pielea- dermopatie prin conţinut ridicat de acid hialuronic si condroitrinsulfati. Forme evolutive: forma tipice, cu cele trei manifestări descrise : forme simptomatice (predominanta in special aunuia din semne: neurologice, musculare, cardiace, cu ginecomastie, cu pierdere ponderala, cu modificări hematologice, cu anomalii ale metabolismului fosfo- calcic : forme etiologice (asociate cu alte boli autoimune, tireotoxicoze cu caracter familial fara semne de disimunitate : forme biologice (cu T3 sau cu T4)

24. 2. Guşa multinodulara toxica - este o guşa heterogena care prezintă atât zone autonomizate hiperfunctionale (responsabile de apariţia tireotoxicozei cit si zone nonfunctionale. - etiopatogenic este diferita de boala Basedow Graves. Atât in guşile endemice cit si in cele sporadice secreţia crescuta de TSH determina in timp autonomie funcţionala pentru celulele tiroidiene cele mai apte sa răspundă sau sa funcţioneze autonom. Astfel ţesutul tiroidian este heterogen (activitate funcţionala, putere de răspuns) fiind alcătuit din zone hiperfunctionale (noduli hiperfunctionali responsabili de apariţia tireotoxicozei) si zone nefuncţionale (noduli reci). Fenomenul de dobândire a autonomiei funcţionale este un proces lent si progresiv, desfăşurat uneori pe perioade de timp care depăşesc 10 ani. - este mai frecventa la femeile in vârsta (90- 95%), cu incidenta maxima intre 60- 70 ani; are caracter familial in jumătate din cazuri. - Clinic: guşa este semnul clinic principal , de regula heterogena, multinodulara, cu noduli de volum si consistenta variabila (chiar dura prin calcifieri secundare). Nu prezintă zone de hipervascularizatie, nu este însoţita de adenopatie si comprimarea guşii este nedureroasa.

25. - Particularitati semiologice tireotoxicoza: - semne de hipercatabolism (pierderea ponderala) sunt cele mai frecvente. - semnele cardiovasculare (palpitaţii, tahicardie) sunt uneori mascate de tratamentul beta- blocant. - semnele neuropsihice (nervozitate, tremurături) apar mai ales in formele cu evoluţie îndelungata. - semnele musculare : scăderea forţei musculare, dificultati de deglutiţie si modificarea vocii traduc atingerea tireotoxica a musculaturii faringo- laringiene. - semnele digestive: scaune accelerate (diaree) sau dispariţia unei constipaţii vechi - semnele oculare nu sunt întâlnite niciodată. Paraclinic: - dozări hormonale T3 si T4 crescuţi, TSH scăzut - teste imunologice: absenta anticorpilor antitiroidieni - scintigrafia releva caracterul heterogen al captării

26. - ecografia permite examenul tridimensional al guşii; confirma heterogenitatea si diferitele remanieri glandulare (noduli, zone chistice, calcifieri) • Radiografia simpla cervicotoracica releva prezenta unor guşi psrtial sau total intratoracice, deviaţii si/ sau stenoze traheale, eventuale calcifieri – tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara precizează volumul si rapoartele anatomice ale glandei Tratament: - chirurgical (tiroidectomie subtotala sau totala extracapsulara), de electie (permite extirparea si a nodulilor reci. Hipotiroidia postoperatorie este corectata printr-o terapie hormonala substitutiva - radioiodoterapia cu I131 3. Adenomul toxic tiroidian Tumora tiroidiana (mai frecventa la femei),de regula benigna, scăpata de sub controlul hipofizar si care funcţionează pe cont propriu, fiind responsabila de apariţia tireotoxicozei. Clinic: ca o tirotoxicoza pura, diferentiindu- se de Basedow prin: - absenta exoftalmiei si dermopatiei (manifestări autoimune)

27. - tirotoxicoza evoluează mai lent si mai puţin marcant dacit in boala Basedow - nodulul tiroidian este de regula unic - secreţie preferenţiala sau exclusiva de T3 - anticorpi antireceptori ai TSH- ului si imunoglobulinelor stimulante sunt de regula absenţi - scintigrama permite un diagnostic de certitudine, evidenţiind prezenta unui nodul cald, care concentrează izotopul preferenţial sau exclusiv, restul parenchimului fiind parţial sau complet stins - ecografia poate de asemenea evidenţia nodulul si a ţesutului adiacent Tratament: chirurgical (noduli mari, pacienţi sub 20 ani) : iod radioactiv (nodul sub 5 cm) Tratamentul hipertiroidiilor: Medical conservator- bolnavi tineri, sub 20 ani - in cadrul pregătirii preoperatorii a bolnavilor cu indicaţie chirurgicala - refuzul intervenţiei chirurgicale

28. Metode: - Iodoterapia (reduce sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni in sânge, vascularizaţia si volumul guşii) sub forma soluţiei Lugol preoperator sau a iodului organic in curele îndelungate. - Antitiroidiene de sinteza (blochează sinteza hormonilor tiroidieni la diferite nivele) cu anumite inconveniente: tratamentul îndelungat are efect gusogen si necesita terapie hormonala substitutiva; produce sângerare crescuta intraoperator (se opresc cu 4- 6 saptamini înainte), risc de neutropenie pina la agranulocitoza. - Iodul radioactiv produce necroza glandei si are următoarele indicaţii: hipertiroidii asociate cu alte tare organice (diabet, cardiopatii etc.) : numai la bolnavi peste 40 ani Avantaje: preţul de cost scăzut : evita riscul lezării recurenţilor Complicaţii: criza tireotoxica : malignizarea : leucemiile : hipotiroidism

29. Tratament chirurgical – are ca obiectiv citoreductia parenchimului tiroidian hiperplazic si hiperfunctional si are următoarele avantaje: - rezultat terapeutic rapid si persistent - păstrează o lama de ţesut tiroidian sănătos posterointern capabila sa secrete necesarul fiziologic de hormoni tiroidieni si sa evite necesitatea unei terapii de substituţie postoperatorie Indicaţii tratament chirurgical : guşile nodulare hipertiroidizate sau suspiciune de malignizare : adenomul toxic tiroidian : boala Basedow cu evoluite clinica maligna : guşa hipertiroidizata difuza care nu răspunde la tratamentul medical : formele in care radioiodoterapia este contraindicata : hipertiroidiile in stadiul de visceralizare Contraindicaţii tratament chirurgical : formele cu debut recent, cu sindromul corticodiencefalic ca unica manifestare clinica : bolnavi tineri, sub 20 ani, cu echilibru hormonal instabil si simpaticotonie accentuata, ceea ce face pregătirea preoperatorie dificila : formele care evoluează pe teren biologic tarat (neoplazii, organopatii)

30. Pregătire preoperatorie: izolare pacient in nsalon liniştit, cu temperatura optima, regim igienodietetic, sedative, simpaticolitice, soluţie Lugol in doze crescătoare, antitiroidiene de sinteza (se întrerup cu 4- 6 saptamini preoperator). Momentul operator este marcat de stabilizarea pulsului in jurul valorii de 80 batai/ min, somnul este odihnitor si suficient de lung, bolnavul nu mai acuza semne subiective suparatoare iar obiectiv se stabilizează sau creste uşor ponderal. Operaţia: sub anestezie generala : tiroidectomie subtotala pentru boala Basedow : tiroidectomie subtotala sau totala in guşile multinodulare toxice : enucleere simpla sau lobectomie in nodulul toxic tiroidian Complicaţiile postoperatorii sun multiple, specifica hipertiroidiilor fiind criza tireotoxica care apare gratie unei pregătiri preoperatorii insuficiente si incorecte a bolnavului. Manifestările sunt zgomotoase (agitaţie psihomotorie cu delir, si stări confuzionale, hipertermie maligna, tahicardie, transpiraţii profuze, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree) si evoluează către coma, colaps si moarte in lipsa unui tratament adecvat.

31. Cancerul tiroidian - cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine (0,5% din totalul deceselor prin cancer) - nu are un determinism unitar, fiind invocaţi mai mulţi factori: radiaţii ionizante, dezordini metabolice congenitale, factori genetici etc. In 80% din cazuri se dezvoltape o hipertrofietiroidianapreexistenta (incidentacrescuta in zonelegusogene, darsi in insuleleHawai, Irlanda). Clasificare: - tumori primitive maligne de origine epiteliala; - Diferenţiate – de origine veziculara- adenocarcinom papilar - adenocarcinom folicular - spinocelular - carcinommedular - de origine parafoliculara (medular, cu celule C) - Nediferenţiate (anaplazice)

32. - tumori primitive maligne de origine nonepiteliala- limfoide - mezenchimale - fibrosarcom - tumori diverse –carcinosarcomul - hemangioendoteliom malign - limfom malign - teratoamele - tumori tiroidiene secundare (rinichi, san, rect) - tumori tiroidiene neclasificabile Stadializare- carcinomunic cu focarunicsaumultiplu - carcinomintracapsular - carcinomextrac. (invaziemusculara, vasculara, ggl. cervicali) - carcinom cu metastaze la distanta

33. Clinic: - vârsta tinara de apariţie a unei formaţiuni nodulare, consistenta dura, caracter neregulat, inegal al suprafeţei nodulului, diminuarea mobilităţii cu aderente la structurile adiacente (muşchi, parţi moi, trahee, laringe, topografia polara superioara, modificările vocii confirmate de examenul laringoscopic sau alte semne de compresiune (nervoasa, vasculara, respiratorie, digestiva) (oligosimptomatic in stadiileinitiale) - in cazurile avansate este vorba de tumori nodulare, sau difuze, extrem de dure, fixe, cu adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara importanta. - durereainsotestemaidegrabatiroiditasi nu cancerultiroidian Compresiuneextrinseca: - disfonie (n. laringeurecurent) - dispnee (trahee) - cianozafata, turgescentajugulare - disfagie (esofag) - greata, varsaturi (n. vag) - sdr. Claude Bernard Horner (simpatic cervical) - coaja de portocalapiele

34. - disfonia, disfagia, durerile cervico- faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugestive pentru diagnosticul de malignitate In afara formelor nodulare sau difuze cancerul tiroidian se mai poate prezenta iniţial si sub alte aspecte: - adenopatie laterocervicala izolata - metastaza pulmonara, hepatica, osoasa, cerebrala - guşa cu fenomene inflamatorii: tiroidita cu evoluţie ondulanta - forme hiperfunctionale - manifestări paraneoplazice Semnelegenerale in cancerultiroidiansuntminime (astenie, alterare stare generala) sitardive. Metastazarea- limfatic (ggl. jugulari, traheo-esofagieni, prelaringieni, supra claviculari, mastoidieni, retrosternali) - sangvin (plaman, ficat, schelet, creier, rinichi) Uneorimetastazelereproductesutultiroidian normal (secretie de hormoni, faracaracterinvadant), ca nisteadenoametiroidienebenignemetastatice

35. Paraclinic: - radiografia simpla: evidenţiază evoluţia intratoracica, metast. pulmonare sau osoase ale unui cancer tiroidian (calcificari in zonatiroidei= benign, carcinommedular) - tranzitbaritat- stare esofag - scintigrafia tiroidiana arata statusul funcţional al tumorii (nodulrece- si in adenomnefunctional, chist, tiroidita) - CT evidenţiază tumora si legăturile cu organele învecinate; adenopatii, metastaze nodulireci- 61% cazuri calzi- 10% zone normale- 29% - ecografia face distincţie intre leziunile solide si cele chistice, precizează multinodularitatea inaparenta clinic; poate ghida puncţia biopsie, evaluare recidiva postoperatorie - laringoscopia- relatiile cu corzilevocale - puncţia biopsie cu examen histopatologic

36. Biologic: - dozările TSH si a hormonilor tiroidieni (status funcţional) - calcitonina plasmatica (cancer tiroidian medular) - antigenul carcinoembrionar (apare in 4/5 din formele medulare) - tireoglobulina in cancerul tiroidian folicular Evolutiv- forme –acute - schiroase (la varstnici) - latente (malignitateredusa, evol. indelungata) - aberante (petiroideectopice, sdr. mediastinal, etc.) TNM- stadiul I – To- T2, No, Mo, II – To- T2, N1- 2, Mo, III – T3 sau N3, Mo, IV- orice T, orice N, M1

37. T1- tum. unica, limitata la glanda (nu o deformeaza), mobila T2- tum. unicasaumultipla, mobila, deformeazaglanda T3- tum. extracapsulara, fixatasauinfiltrativa N1- adenop. cervicalahomolateralamobila N2- adenop. cervcalacotrolaterala/ bilateralamobila N3- adenop. fixa Diagnostic: hipertrofietiroidiana care se accentueaza rapid : consistentadura a glandei : nodultiroidian : fixareglanda la tes. adiacente : adenopatielaterocervicala (dura, nedureroasa) : compresiuni de vecinatate, metastaze

38. Dg. diferential- tiroiditalemnoasa (Riedel) nu prezintaadenopatie - tiroiditalimfomatoasa (Hashimoto)- frecventa la femei, hiper- trofiebilateralasimixedem, Ac antitiroidieniprezenti - tiroiditasubacuta (De Quervain)- durerecervicala, micinoduli petiroida, VSH crescut - hipertrofiitiroidienecalcificatesauosificate - boli de sistem cu invaziaggl. cervicali (Hodgkin) Faratratament- supravietuire de 1- 3 ani Prognosticuldepinde de stadiu, forma histologica, sex sitratament Tratament – profilactic- prevenireamalignizariihipertrofiilortiroid. uni/ multinodulare, indiferent de varsta - curativ: chir.- tiroidect. subtot. sau totala (+/- limfadenect.) : hormonoterapia (postoperator) : iradierea metabolica si/ sau externa (I131Rx ther, cobalto/radiumterapie) : chimioterapia (efecte inconstante- adriamicina, 5FU, bleomicina, methotrexat, ciclofosfamida)