Notiuni de mica chirurgie si tehnici chirurgicale de baza

1. Notiuni de mica chirurgie si tehnici chirurgicale de baza

2. Instrumentarul chirurgical este folosit în mod obişnuit pentru: prehensiunea ţesuturilor; secţiunea ţesuturilor; depărtareaţesuturilor; explorare; hemostază; sutura ţesuturilor. Instrumentarul chirurgical

3. Forma şi dimensiunile instrumentelor variază în funcţie de specificul fiecărei specialităţi chirurgicale, există însă câteva instrumente de bază care se folosesc aproape în orice intervenţie chirurgicală.

4. Sunt reprezentate de pensele anatomice cu “dinţi” sau fără “dinţi”. Pentru prehensiunea ţesuturilor mai rezistente (tegument ,aponevroze , muşchi) se folosesc pensele cu “dinţi”, Pentru ţesuturi fine (intestin, vase, ureter) se folosesc pensele fără dinţi. 1. Instrumente pentruprehensiunea ţesuturilor

5. Pense anatomice cudinţişifărădinti

6. O pensă de prehensiunecu o formă aparte este pensa “îninimă” care este folosită la prehensiuneaunororganecavitareintraabdominale (colecist, stomac, intestin).

7. Bisturiul a căruilamăpoateaveadiferite forme şidimensiuniadaptatenecesitaţilordiferitelorintervenţiichirurgicale. Exista bisturie de unicăfolosinţăsau lame de bisturiu de unicăfolosinţăcare se adaptează la un mânermetaliccare se poatesteriliza. 2. Instrumente pentrusecţiunea ţesuturilor

8. Foarfecelecarepot fi dreptesaucurbe, de diferitedimensiuni, cuvârfbontsauascuţitfiindadaptatediferitelormanevrechirurgicale (disecţie, secţiuni ale unor elemente fine sau dure, lucrulînprofunzimesau la suprafaţă, etc.).

9. Foarfecadreaptă

10. Ele suntindispensabileatuncicândtrebuiesăoperămînprofunzimeaţesuturilorşisuntcuprinseîndouăcategorii: depărtătoareşivalve. 3. Instrumente pentrudepărtareaţesuturilor

11. Depărtătoarelesunt la rândullor: • mobile; • autostatice. Celmaifolositdepartatormobil este departatorulFarabeuf, iardincategoriacelorautostaticefac parte departatoareleGosset, Dartigues.

12. DepartatoareFarabeuf

13. Valvelesuntfolositepentrudepărtareaunororganeîntimpulintervenţiilorchirurgicaleavând forme, dimensiunişicurburidiferiteînfuncţie de loculunde se folosesc

14. Valva abdominala

15. Stiletulbutonat; • Sonda canelată. Aceste instrumente suntfolositepentruexplorareaunorplăgisau a unortraiectefistuloase. 4. Instrumente pentru explorare

16. Stiletbutonatşisondăcanelată

17. Pensele de hemostază cele mai des folositesuntpensele Pean şiKocher. 5. Instrumente pentruhemostază

18. Penseletip Pean suntautostaticeiarramurilelornuaudinţi, motivpentrucare se folosesc la hemostazaunorvasemici. Ele pot fi dreptesaucurbeşipotaveadiferitelungimi.

19. PenseletipKocherau la capătulramurilortrei “dinţi” care se intrepătrund. Suntpensemairobustefiinddestinatehemostazeiunorvasemai importante şisuntmaipuţin traumatizante pentruţesuturislabvacularizate (aponevroze). PenseleKocherpot fi şi ele dreptesaucurbeşipotaveadiferitelungimi.

20. Pensa Pean şipensaKocher

21. Suntreprezentate de portaceşiace. Portacelecele mai des folositesunt de douătipuri: 1. Doyen - care are un aspectasemanătorcu o pensă Pean; 2. Mathieucare are o cremalieră la nivelulmânerului. 6. Instrumente pentru sutura ţesuturilor

22. PortaceletipDoyen se folosescmai ales la suturileînprofunzimeîntimp ce portaceleMathieu se folosescpentrusuturiînsuprafaţă. Ambeletipuri de portacepot fi de diversedimensiuniadaptatediferitelorsituaţiiintraoperatorii.

23. PortacMathieu

24. Acelesunt de douatipuriînfuncţie de forma secţiuniilor: Acerotundefolosite la sutura ţesuturilor fine (perete intestinal, perete vascular); Acetriunghiularefolosite la sutura aponevrozelorşi a tegumentelor. Atâtacelecusecţiunerotundăcâtşi cele triunghiularepot fi dreptesaucurbefiindastfeladaptatediferitelornecesităţiintraoperatorii.

25. De asemeneaacelepotaveadiferitedimensiuni. Înprezent se folosescdin ce în ce maipuţinacelesterilizabileşimaimultacele de unicăfolosinţăatraumatice. Acesteaaufixatîncontinuitatefirul de suturăastfelîncât la trecereaprinţesuturiacesteasunttraumatizatefoartepuţin.

26. Sunt împărţite în două categorii după comportarea lor în ţesuturi: • Materiale resorbabile; • Materiale neresorbabile. Materialede sutură

27. Materialeleresorbabilesuntreprezentate de catgut (un material de naturăorganicăcare se resoarbeîn medie în 2 săptămâni) şi o serie de fire sintetice cuperioadediferite de resorbţie (Dexona, Vycriletc.).

28. Materialeleneresorbabilesuntreprezentate de aţachirurgicală, mătase, fire metalice şifire sintetice (prolen).

29. Indiferent de locul unde se face sutura şi indiferent de materialul de sutură trebuie respectate câteva principii de bază: Suturile chirurgicale

30. Afrontarea perfectă a marginilor plăgii; • Acultrebuiesătreaca la o anumitădistanţă de buzeleplăgiipentru a nu se produce spaţiiînchise (distanţaxfiindegalăcuprofunzimeaplăgii, iardistanţadintredouăfire va fi 2x); • Firultrebuiestrânsnumaicîtsăasigureapropiereamarginilorplăgii, altfeldatoritaedemului se produceischemiamarginilorplăgiicucunecrozăconsecutivă, ceea ce poate duce la întârziereacicatrizării.

31. Sutura poate fi: • Discontinuă; • Continuă.

32. Sutura cu fire separate

33. Sutura discontinuă asigură o bună afrontare a buzelor plăgii şi în plus este foarte sigură (chiar dacă cedează unul sau două fire nu este compromisă întreaga sutură). Exista trei variante tehnice: cu fire separate, cu fireîn “U”şi cu agrafe Michel.

34. Firele separate – este metoda cea mai folosită, nodul fiind plasat lateral de plagă; • Firul în ”U” – poate fi trecut orizontal sau vertical şi poate fi folositor atât pentru sutura eversantă cât şi pentru sutura inversantă;

35. Agrafele Michel sunt făcute din metal, sunt uşor de plasat şi de scos. Fiind uşor ischemiante pentru ţesuturi, ele se scot mai devreme decât firele (a 5-a zi iar în unele localizări scrot, gât, chiar de a 2-a, a 3-a zi).

36. Sutura cu fire in U

37. Sutura continuă începe la un capăt al plăgii prin realizarea unui punct nodal după care cu acelaşi capăt lung al firului se realizează toată sutura, aceasta terminându-se tot printr-un punct nodal.

38. Rezistenţa acestor suturi este mai mică, desfacerea unei porţiuni a firului duce la dezunirea întregii suturi. Sutura continuă se poate realiza cu fir întrerupt (care are rol hemostatic) sau continuu.

39. Sutura continuă

40. O varietate de sutură continuă este sutura intradermică care constă în trecerea firului prin derm alternând de la o buza la alta a plăgii fără ca firul să apară la exterior (decât la capetele plăgii).

41. Aceasta se poate face începând cu a 5-a zi dacă plaga evolueaza normal (de regulă în ziua a 6-a, a 7-a). La faţă, gât şi scrot (unde vascularizaţia este foarte bună) firele se pot scoate chiar din a 3-a zi. Scoaterea firelor

42. Instrumentarul necesar este reprezentat de o foarfecă şi o pensă fără dinţi, sterile. Cu ajutorul pensei se trage uşor firul perpendicular pe direcţia plăgii astfel încât să apară o porţiune albă a firului care a stat permanent în derm şi se secţionază firul la acest nivel şi se extrage astfel încât prin ţesuturi să treacă porţiunea albă a firului.

43. Incizia este manevra chirurgicală prin care se realizează o cale de acces asupra unei leziuni folosind un instrument tăios (de regulă bisturiu). Dimensiunea inciziei depinde de intervenţia care se execută astfel înât să se realizeze o bună vizualizare a leziunilor. Inciziile

44. La realizarea inciziilor trebuie respectate o serie de principii: • Pregătirea regiunii în care se va executa incizia prin depilare, toaletă locală, badijonare cu antiseptice şi izolare cu câmpuri sterile. • Anestezia se relizează în raport cu amploarea intervenţiei (de la anestezie locală pâna la anestezie generală cu intubaţie oro-traheală).

45. Se vor evita diferite formaţiuni anatomice: vase, nervi, muşchi, etc. • La nivelul membrelor se vor evita pe cât posibil inciziile pe feţele funcţionale deoarece cicatricile ulterioare pot incomoda pacientul.

46. Linia de incizie trebuie să urmarească axul lung (principal) al colecţiei, aceasta fiind deschisă cât mai larg. Urmează îndepărtarea marginilor plăgii cu departatoare Farabeuf şi explorarea acesteia eventual cu debridarea instrumentară sau manuală, astfel încât să nu rămână nici un spaţiu închis şi nici fragmente de ţesuturi necrotice.

47. Drenajul cavităţii se poate face cu mese de tifon îmbibate cu un antiseptic (dacă ţesuturile sângerează difuz) sau se pot folosi tuburi sau lame de dren din caucic sau material plastic. Postoperator se fac pansamente zilnice iar mesele de tifon se scot în aşa fel încât cicatrizarea sa fie dirijată din profunzime spre suprafaţă.

48. Reprezintă metoda prin care se face evacuarea secreţiilor patologice din cavităţi naturale sau din plagi operatorii. Drenajul

49. Există două circumstanţe în care se apelează la drenaj: 1. Evacuarea unei colecţii purulente constituite (abces, pleurezie purulenta, peritonita ) – drenaj curativ; 2. Drenaj profilactic cu care se încheie intervenţiile chirurgicale mari, pentru a preîntâmpina acumularea de secreţii sau sânge.

50. Cel mai des folosite sunt tuburile din material plastic de diferite grosimi care prezintă la unul din capete câteva orificii laterale care asigură o mai bună funcţionare a drenajului. Există tuburi de dren cu formă specială în „T”, Kehr, care se folosesc pentru drenajul căii biliare principale.