Dijagnostika infekcija dišnih puteva

1. Dijagnostika infekcija dišnih puteva Prof.dr. Arjana Tambić Andrašević Klinika za infektivne bolesti “Dr. F. Mihaljević”, Zagreb

2. Infekcije respiratornog trakta • U SAD pneumonija je po učestalosti šesti uzrok smrti te najčešći uzrok smrti od infektivnih bolesti • Stopa smrtnosti od pneumonije raste • Godišnje u SAD: • 2-3 milijuna ljudi s izvanbolničkom pneumonijom • ~10 milijuna posjeta liječniku, 500 000 hospitalizacija • 45 000 smrtnih ishoda Slide no Pinner et al. JAMA 1996;275:189–193

3. Infekcije gornjih dišnih puteva • Najčešći razlog posjete pedijatru • 90% virusne etiologije • Najčešća indikacija za propisivanje antibiotika • Nos i usna šupljina - obilna fiz. flora (1011CFU/ml): nalaz bakterija (osim M.pneumoniae i C.pneumoniae) ne znači infekciju / nalaz virusa znači infekciju

4. Pharyngitis, Tonsilitis, Peritonsillar Abscess • Pharyngitis • U sklopu virusne infekcije • bakterijski : • Streptococcus pyeogenes (BHS-A) • Poststreptokokne sekvele • Piogene komplikacije • Non-A beta-hemolytic streptococci (C, G) • Mixed anaerobs / Vincent’s angina • Arcanobacterium haemolyticum • N. gonorrhoeae, M. pneumoniae, Y. enterocolitica

5. Pharyngitis, Tonsilitis, Peritonsillar Abscess • Dijagnoza streptokokne etiologije grlobolje na osnovi kliničkih kriterija (Centorovi kriteriji) • Temp >38.5 • Eksudat na tonzilama • Povećani i bolni angularni LČ • Odsutnost kataralnih simptoma (kašalj, kihanje) 0 1%, 1+ 10%, 2+17%, 3+ 35%, 4+ 51% (McIsaac, 2000) • Bris grla / dokaz Ag kad su prisutna 2 ili 3 kriterija • Kultura / KA (ovčja krv), 24h, 48h / infekcija – kolonizacija? (ne može se razlučiti semikvantitativnim nasađivanjem: mali br. ~ veliki br.) • Detekcija antigena (EIA)/ visoka specifičnost (95-99%), niska osjetljivost (70-95%), ovisno o populaciji ispitanika, osjetljivost kulture u 2 uzastopna brisa istog ispitanika 83-91%– u slučaju neg. nalaza – kultura / izvode se u ambulantama / nema EU konsenzusa oko cost/effectiveness brzog testa u komparaciji s brisom ili odgodom primjene antibiotika / “medikalizacija” bolesti??

6. Pharyngitis, Tonsilitis, Peritonsillar Abscess- dijagnostičko / terapijski pristup u EU • UK • Empirijsko liječenje prema kliničkoj slici • Niska sumnja na BHS-A: bez ATB • Veća vjerojatnost BHS-A: recept s odgodom • Scandinavia, USA • Niska sumnja na BHS-A: bez testova, bez ATB • Veća vjerojatnost BHS-A: brzi test + ATB ako poz. test

7. Diphtheria • Corynebacterium diphtheriae • Pharyngitis, tonsillitis • Sivkaste (bjelkaste) membrane na tonzilama i stjenci ždrijela • Bris grla / selektivne podloge (Loeffler’s agar, cystine-tellurite agar plate) • Terapija: penicillin, azithromycin antitoxin

8. Epiglottitis • Najčešće bakterijski • Haemophilus influenzae, streptococci, staphylococci • Često bakterijemia

10. Otitis media • Najčešća izvanbolnička bakterijska infekcija u dječjoj dobi • Eustachijeva tuba u djece šira i kraća • Etiologija:virusna,bakterijska (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, BHS-A) • Dijagnoza: sadržaj srednjeg uha nakon timpanocenteze ili spontane perforacije,NE BRIS NF !!! S.pneumoniae H.influenzae M. catarrhalis

11. 29%

12. Sinusitis • Nakon akutne virusne RTI • Etiologija: virusi, bakterije (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, BHS-A, anaerobi) • Dijagnoza: punktat / aspirat sinusa NE BRIS NF !!!

13. Pertussis • Bordetella pertussis • Bordetella parapertussis • Suhi kašalj, temperatura • Paroksizmalni kašalj, povraćanje • Nazofaringealni bris /selektivne podloge (Bordet-Gengou, Regan Lowe agar) • Što brži transport do laboratorija • PCR

14. Infekcije donjih dišnih puteva • Bronchitis • Akutni • Uz infekcije gornjih dišnih puteva,uglavnom virusi • U male djece B. pertussis • M. pneumoniae, C. pneumoniae • Kronični • 10-25% odraslih • Cigarete, smog • Akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa • H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis ??? • često prisutni, ali odluka o ATB ne ovisi samo o mikrob. nalazu • virusi

15. Infekcije donjih dišnih puteva • Pneumonija Prema načinu stjecanja • izvanbolnička • bolnička • aspiracijska • u imunokompromitiranog domaćina

16. Community acquired pneumonia- most frequent causative agents 20-35%

17. ODRASLI AMBULANTNO LIJEČENI <60 god., bez ko-morbiditeta S.pneumoniae, M.pneumoniae, respiratory viruses, C.pneumoniae, H.influenzae >60 god., sa ko-morbiditetom S.pneumoniae, resp. viruses, H.influenzae, S.aureus enterobacteriaceae ODRASLI BOLNIČKI LIJEČENI Ne zahtjevaju intenzivno liječenje S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, enterobacteriaceae, C.pneumoniae, Legionella spp., resp. viruses zahtjevaju intenzivno liječenje S.pneumoniae, Legionella spp., enterobacteriaceae, M.pneumoniae, resp. viruses Izvanbolnička pneumonija- etiologija

18. Bolnička pneumonija • Vodeći uzrok smrtnosti među pacijentima s nozokomijalnim infekcijama (smrtnost 24-71%) • U intubiranih pacijenata (VAP) (8-28% ventiliranih pacijenata) • P.aeruginosa, Acinetobacter spp., enterobacteriaceae, S.aureus • Enterokoki, KNS, Candida spp. rijetki uzročnici VAP • Legionella spp., virusi

19. Aspiracijska pneumonija • Obično uz promjene svijesti ili disfagiju (alkoholizam, konvulzije, trauma glave, neurološki poremećaji, opstrukcija jednjaka) • Uz infekciju prisutan i kemijski pneumonitis • Etiologija • Izvanbolničke: mixed anaerobes, S. viridans • Bolničke: gram-negative bacilli, S.aureus, anaerobes

20. Pneumonija u imunokompromitiranog domaćina • Pacijenti s neoplazmama • Primaoci transplantata • HIV-inficirani pacijenti • Uobičajeni bakterijski patogeni • Pneumocystis jiroveci, Nocardia spp., Rhodococcus equi • Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracelulare complex

21. Pneumonija – dijagnoza • DEFINITIVNA: • Klinička slika + izolacija vjerojatnog uzročnika iz nekontaminiranog uzorka • VJEROJATNA: • Klinička slika + izolacija vjerojatnog uzročnika iz respiratornih sekreta

22. Pneumonia – etiološka dijagnostika • Hemokulture(pozitivne u 25% pneumokoknih i većine stafilokoknih pneumonija) • Sputum(10% kvalitetnih) • Aspirat traheje • Pleuralni izljev • Bronhoskopija: bronhalni aspirat, bronhoalveolarni lavat (BAL), uzorak dobiven zaštićenom četkicom, transbronhalna biopsija • Transtrahealna aspiracija • Perkutana aspiracija pluća • Otvorena biopsija pluća

23. Sputum >25 PMN, <10 epitelnih stanica 10x10 povećanje <25 PMN, >10 epitelnih stanica 10x10 povećanje Izaprati usta vodom, rani jutarnji uzorak Indukcija iskašljaja inhalacijom f.o. (Izapiranje sputuma)

26. Community acquired pneumonia- most frequent causative agents 20-35% — — — —

27. Fleksibilna bronhoskopija

28. Bronhoalveolarni lavat (BAL) • 30 – 50ml f.o. se injicira u periferne bronhalne ogranke (uzorak uzeti iz segmenta gdje je na Rtg prikazan infiltrat ili gdje se vidi gnojna sekrecija / ako nejasno – donji desni režanj) • Uzorak uzeti prije primjene / promjene ATB • Gram preparat / javiti odmah • Kvantitativno nasađivanje uzorka • >103 CFU/mL • Ovisno o vrsti izolata • Slični rezultati i s endotrahealnim aspiratom (nedirigirani uzorak potječe iz stražnje strane donjih režnjeva gdje je najčešće i smješten upalni proces) • 105 CFU/mL

29. Bronhoalveolarni lavat (BAL) vs endotrahealni aspirat739 pacijenata sa suspektnim vAPu 28 ICU u Kanadi i SADThe Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2006

30. Dijagnostika osim kultivacije • Detekcija Ag u urinu • Legionella pneumophila serogrupa 1 • Pneumokokni Ag (u djece dosta lažno pozitivnih, često kliconoštvo) • Direct Fluorescent Antibody (DFA) • PCP • Legionella spp / Osjetljivost 25-70%, Subjektivno očitavanje (kod neiskusnih dosta lažno pozitivnih) • serologija • PCR

31. Pneumonija - dijagnostika • Dijagnoza prema kliničkoj slici, ne mikrobiološkom nalazu • Rtg infiltrat: pneumonia, ARDS, dekompenzacija srca, atelektaza, aspiracija, embolija pluća, infarkt pluća, imunološka reakcija • Biološki markeri: • L, SE, CRP, procalcitonin • Odgovor na ATB

33. DIJAGNOSTIKA INFEKCIJA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA Prof.dr.sc. Arjana Tambić Andrašević

34. Meningitis / klinička slika • Akutni meningitis • Ukočen vrat / Brudzinskijev znak (opiranje fleksiji vrata), Kernigov znak (opiranje ispravljanju koljena iz flektiranog položaja) • Povraćanje • Glavobolja • Povišena temperatura • Promjenjeno stanje svijesti (smetenost, koma) • Djeca <2g. : nespecifični simptomi, vrućica, povraćanje, napetost fontanele • Petehijalna krvarenja – meningokokna sepsa (sepsa, enteroviroza) • Subakutni, kronični meningitis • Gljive, TB • Promjena osobnosti, smetenost • Mučnina, povraćanje

35. Meningitis / epidemiologija • Neonatalni meningitis • BHS-B, E.coli, Lysteria monocytogenes, (druge enterobakterije) • Djeca do 5g. • H.influenzae tip b, N.meningitidis, S.pneumoniae • Adolescenti • N.meningitidis, S.pneumoniae • Odrasle osobe • S.pneumoniae(alkoholičari, posttraumatski, otogeni, rekurirajući), N.meningitidis (deficijencija komplementa, properdina) • Starije osobe, imunokompromitirani • BHS-B, E.coli, Lysteria monocytogenes, (druge enterobakterije) • H.influenzae tip non-b, S.pneumoniae • Postkirurški meningitis • P.aeruginosa, A.baumanii, MRSA, KNS (shunt meningitis)

36. Meningitis / dijagnostika • Lumbalna punkcija • Normalni likvor: • Bistar • <5 stanica/ml • Glukoza 45-100 mg/dl (ovisno o GUK) • proteini 14 – 45mg/dl • sterilan • Bakterijski “gnojni” meningitis • Aseptični “serozni” meningitis (virusi, gljive, TB) • HK, bris NF, bris kožne lezije

37. Meningitis / dijagnostika • Preparat po Gramu / metilen • 104 - 105 cfu/ml • Detekcija Ag • Hib, pneumokok, BHS-B, meningokok – niska osjetljivost i specifičnost • Cryptococcus neoformans antigen = kultura • Detekcija DNA • Kultura • Sediment likvora • Za TB najmanje 6ml

38. Nalazi LIKVORA pri bakterijskom meningitisu * Svi likvori, bez obzira na br. stanica

39. Preparat po Gramu • Pozitivan nalaz ovisan o: • Količini bakterija • 103 CFU/mL – 25% pozitivan mikroskopski nalaz • 105 CFU/mL – 97% pozitivan mikroskopski nalaz • Vrsti uzročnika • S. Pneumoniae – 90% pozitivan mikroskopski nalaz • H. influenzae – 85% pozitivan mikroskopski nalaz • N. meningitidis – 75% pozitivan mikroskopski nalaz • L. monocytogenes – <50% pozitivan mikroskopski nalaz

40. Gram preparat likvora: N.meningitidis

41. Gram preparat likvora: H.influenzae

42. Apsces mozga • Anaerobi, viridans streptokoki (S.milleri / S.anginosus/constellatus grupa može i monokultura) • S.aureus, enterobakterije • Nocardia spp. Dg: Likvor NE! (ako sumnja na meningitis – CT – ako neg. – LP) HK, aspirat apscesa (Gram, aerobno, anaerobno)

43. Supurativni procesi CNS-a • Subduralni empijem (između dure i arahnoidne ovojnice) • Epiduralni apsces (između dure i periosta lubanje / kralježnice) • Supurativni intrakranijalni tromboflebitis (okluzija vene – kolateralni krvotok – edem)

45. Gram preparat likvora

46. ANAEROBNE BAKTERIJE - u slobodnoj prirodi – stanovnici tla - normalna flora na koži, sluznicama čovjeka i životinja • sporogeni anaerobi – najčešći uzročnici infekcija – egzogeni patogeni( mogu biti i dio normalne flore, te sudjelovati i u endogenim anaerobnim infekcijama) • asporogeni anaerobi– dio normalne flore – endogeni oportunistički patogeni– često sinergizam s fakultativnim anaerobima koji istovremeno uzrokuju infekciju ( potroše kisik u tkivu i time omoguće rast anaerobima)

47. - najčešći uzročnici endogenihanaerobnih infekcija: Bacteroides fragilis (kolon), Prevotella (usna šupljina), Fusobacterium spp. (usna šupljina, kolon), Actinomyces spp. ( usna šupljina), Clostridium spp. (kolon; ili egzogeno iz tla), Peptostreptococcus spp. ( usna šupljina, kolon) ANAEROBNE BAKTERIJE

48. - najčešći uzročnici egzogenih anaerobnih infekcija: Clostridium tetani (tetanus) Clostridium botulinum (botulizam) ANAEROBNE BAKTERIJE