Miringoplasti & Timpanoplasti Teknikleri ve Başarısızlık Nedenleri

1. Miringoplasti & Timpanoplasti Teknikleri ve Başarısızlık Nedenleri Dr. Deniz Tuna Edizer Prof. Dr. Nazım Korkut

2. Orta kulak • Dış kulak yolundan gelen sinyalleri, kokleaya iletir (TM ve osiküler zincir) • ‘Ses gücü’ nün transformasyonu • Akustik transformer

3. Orta kulaktaki temel transformer mekanizması: TM alanı / stapes tabanı alanı • TM, gücü tüm alanı boyunca toplar ve bu gücü, stapes tabanına iletir. • basınç = güç / alan, TM alanı:stapes = 20 - ideal şartlarda: ses basıncında 20 kat artış = 26 dB

4. Diğer transformer mekanizma: kaldıraç etkisi • Osiküllerin rotasyon ekseni etrafında, malleus ve inkusun uzunluk farkı • Rotasyon ekseni: anterior malleal ligamenti incudal ligamente birleştiren hat. • Malleus / inkus : 1.3 = 2 dB

5. Teorik olarak, orta kulak ses basıncı kazançı yaklaşık 28 dB (26 dB + 2 dB) • Ancak gerçekte, ölçülen kazanç 28 dB’in altındadır. • 1 kHz civarında maksimum kazanç sağlanır (20 dB).

6. Teorik & Ölçülen kazanç • TM rijit bir kitle olarak hareket etmez • TM ve kemikçikleri geren kuvvet ve güç • Orta kulak boşlukları • Osiküler sistemde, > 1000-2000 Hz üzerinde kayma (slippage) sonucu, stapes hareketi azalır (eksen kayması veya eklemlerin fleksiyonu)

7. Yuvarlak Pencere (YP) • YP, kokleanın oval pencereden uzaktaki ucunda, perilenfin koklea içinde ileri-geri hareketine olanak sağlayan gevşek bir açıklık olarak görev yapar. • YP hareketleri: - stapes tabanı hareketine cevap olarak - pasif nitelikte (OP’de 22 kat basınç ↑)

8. Pasif Hareket • Oval penceredeki 22 kat basınç artışı, YP’deki basınç artışının çok üzerindedir. • İntakt TM, YP’i kompetetif seslerden korumaktadır. Dolayısıyla, YP’ye ulaşan ses şiddeti, koklear sıvının hareketini engellemekten ziyade, kuvvetlendirmektedir.

9. TM perforasyonunun işitme üzerindeki etkisi • TM yüzey alanının azalması ve orta kulağa giren ses basıncının TM medial yüzeyine çarpması • Yuvarlak pencereye ulaşan ses basıncının artması ve sesin, iki pencereye de aynı şiddette ve zamanda ulaşması

10. Timpanoplastinin 2 temel prensibi • Yuvarlak pencere için ses korunması: timpanik membran defektinin tamiri ve orta kulağın mukoza ile kaplanması ve orta kulağın havalanması • Ses-basınç transformasyonu için mobil bir osiküler zincir

11. Timpanoplasti • Orta kulaktaki hastalığın eradikasyonu, TM greftlenmesi ve işitme mekanizmasının rekonstrüksiyonu • Mastoidektomi (ICW & CWD) ile kombine edilebilir.

12. Rekürren hastalığı elimine etmek, • Kuru bir orta kulak ve dky sağlamak, • İntakt TM oluşturmak, • İşitmeyi düzeltmek

13. Rezidüel koklear fonksiyonu olmayanlar Dış – orta kulak maliniteleri İnvaziv dış – orta kulak Pseudomonas enfeksiyonları Kulak hastalığının intrakranial komplikasyonları KOM akut alevlenmesi Kronik eksternal otit Nonfonksiyonel ÖT Tek işiten kulak Kontraendikasyonlar

14. Pediatrik Timpanoplasti • Kolesteatom ve iletim tipi işitme kaybı oluşturan bilateral TM perforasyonu olmayan çocuklarda, timpanoplasti 10 yaşına kadar ertelenebilir. (ÖT fonksiyonu) • Rekürren OM ve kontralateral kulakta ef.OM disfonksiyonel ÖT’ne işaret etmektedir. • Bağışıklık sisteminin olgunlaşması ve östaki tüpü fonksiyonunun düzelmesi beklenir. • Adenotonsillektomi yapıldığında başarı şansı daha yüksek • Kolesteatom varlığında yaşın önemi yoktur.

15. Aşırı orta kulak fibrozisi • Nonfonksiyonel ÖT • Rekürren perforasyon • Protezin atılması gibi durumlara bağlı tekrarlayan cerrahi başarısızlık varlığında, cerrahi yeniden denenmemelidir.

16. Preop değerlendirme • Hikaye – fizik muayene > cerrahi yaklaşım, hastanın beklentileri • TM perforasyonu ve osiküler zincirin durumu • DKY boyutu > kanalplasti • Akan kulak varlığında, aspirasyon ve lokal ve/veya sistemik antibioterapi • Odyometri / diyapozon • Görüntüleme > kuru kulak !!!

17. Preop değerlendirme • Orta kulağın postop havalanması, timpanoplastinin başarısını etkileyen en önemli faktördür. Havalanma, büyük ölçüde ÖT fonksiyonuna bağlıdır. • ÖT fonksiyonu ??? - diğer kulağın havalanması - yaş - otore epizodu - orta kulak mukozası - cerrahi en önemli testtir, ÖT fonksiyonunu düzeltir

18. Lokal veya genel anestezi • DKY’na lidokain (%1), epinefrin (1:100000) • Betadin kullanılırsa, orta kulağa girmesi engellenmelidir

19. Yaklaşımlar • Transkanal • Endaural > posterior perforasyon / 2nd look osikuoplasti • Postauriküler > anterior açı hakimiyeti perforasyon boyutu DKY anatomisi cerrahın tercihi Kullanılan yaklaşım ile TM perforasyonu tam olarak görülmelidir.

20. Transkanal • Saat 6 ve 12 yönlerinde iki insizyon yapılır

21. Endaural

22. Endaural

23. Postauriküler

24. Greft materyalleri • Temporalis fasya • Ven greftleri • Perikondrium • Kartilaj + perikondrium • Otolog yağ greftleri * • Alloderm ** * Fat graft tympanoplasty. Laryngoscope. 1962 Feb;72:188-92. * Ringenberg JC, Fornatto EJ. The fat graft in middle ear surgery. Arch Otolaryngol. 1962 Nov;76:407-13. ** Downey TJ, Champeaux AL, Silva AB. AlloDerm tympanoplasty of tympanic membrane perforations. Am J Otolaryngol. 2003 Jan-Feb;24(1):6-13.

25. Timpanoplasti Tipleri Zollner ve Wullstein, 5 tip timpanoplasti tanımlamıştır: • Tip 1: tüm kemikçikler mobil – osiküler rekonstr. gereksiz • Tip 2: inkus ve stapes intakt • Tip 3: stapes suprastrüktürü intakt • Tip 4: mobil stapes tabanı • Tip 5: hSCC fenestrasyonu yapılır

26. Timpanoplastinin Amaçları • Patolojik durumun eradikasyonu • Hava içeren, mukoza ile döşeli orta kulak ve intakt TM • Mobil TM ve iç kulak arasında güvenli bir bağlantı sağlamak

27. Teknikler • Underlay teknik -Daha ziyade posterior perforasyonlarda kullanılır. • Overlay teknik -Anterior bölgedekiler ve total perforasyonlarda kullanılır. -Her türlü perforasyonda kullanılabilir. • Under-over teknik -Posteriorda underlay, ön açıda ise overlay tekniğin kombine edildiği materyal olarak kompozit greftin kullanıldığı yöntem...

28. Medial Greft (Underlay) Teknik • Perforasyonun kenarları pik kullanılarak delinir ve forseps yardımıyla çıkarılarak taze yara haline getirilir. • Perforasyonun kenarındaki mukokütanöz bileşke hasar görür ve yara iyileşmesi başlar.

29. Medial Greft (Underlay) Teknik • TM medialinde kalan skuamöz epitelin çıkarılması gerekir >>> kolesteatom • Timpanosklerotik veya ileri derecede atrofik TM segmentleri de eksize edilmelidir.

30. Medial Greft (Underlay) Teknik • Saat 6-12 yönlerinde, iki insizyon yapılır ve anulusa paralel vertikal insizyon ile birleştirilir. • DKY cildi ve periostu eleve edilir ve medial tabanlı flep oluşturulur. Posterior mezotimpanum ekspozisyonu çok iyi….

31. Medial Greft (Underlay) Teknik • Medial teknikte, kanalplasti nadiren kullanılır

32. Medial Greft (Underlay) Teknik • Orta kulak ve özellikle de östaki tüpü orifisi sponge ile doldurulur.

33. Medial Greft (Underlay) Teknik • Greft, spongeların üzerinden, manubriumun ve TM kalıntısının medialine yerleştirilir ve timpanomeatal flep yatırılır.

34. Medial Greft (Underlay) Teknik Başarısızlıkları • Rezidüel Perforasyonlar -Yetersiz greftle kapatma veya greftin kayması sonucu -Orta kulağın hava insuflasyonu ? Anterior pars tensa perforasyonlarının underlay teknikle tamirinden sonra oluşabilir. Orta kulağa ve özellikle östaki orifisine uygun sponj yerleştirilir.

35. Medial Greft (Underlay) Teknik Başarısızlıkları • Orta kulak atelektazisi -Orta kulak havalanmasındaki sorun, -Östaki tüpünün fonksiyonel durumunda başarısızlık, -Greftli zarın mediale göçü Ventilasyon tüpü endikasyonu vardır.

36. Medial Greft (Underlay) Teknik Başarısızlıkları • Attik retraksiyon poşu -Skutum defektinin tamirindeki başarısızlık -Pars flaccida poşu ve olası attik kolesteatoma oluşumu -Superior kanal duvarının rekonstrüksiyonu gerekmektedir. -Ventilasyon tüpünün fazla yararı olmaz.

37. Medial Greft (Underlay) Teknik • Avantajları - kolay teknik - tüm perforasyonlarda kullanılabilir • Dezavantajları - ekspozisyon az - dar DKY’nda ve geniş anterior perforasyonlarda uygulaması zor

38. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Greft, TM kalıntısının fibröz tabakasının lateraline, manubriumun medialine yerleştirilir • TM’nın lateral yüzeyindeki skuamöz epitelin tam olarak çıkarılması gerekir

39. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Vasküler strip insizyonları, kemik-kartilaj bileşkesinin hemen medialinde birleştirilirler • Timpanomeatal flep eleve edilirken, anulus timpanik sulkusta bırakılır ve disseksiyon, kemik kanaldan TM lateral yüzeyine doğru ilerletilir.

40. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Anulusu tam olarak görmek için gerekirse kanalplasti - TME hasarı !!! anterior sulkusu ortaya koymak oldukça önemlidir.

41. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Özellikle anterior TM kalıntısı yoksa, anulusun lateralinde yeni bir sulkus oluşturulur.

42. Grefti destekleyecek kadar yeterli TM kalıntısı varsa, orta kulağa sponge desteğine gerek olmayabilir.

43. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Greft uygun boyuta getirilir ve manubriuma uyan bölgeye kesi yapılır. • Greft manubriumun medialinde, anulusun lateralinde kalır - lateralizasyonu önlemek amacıyla - • Greft dky arka duvarına yatırılır.

44. Lateral Greft (Overlay) Teknik Ön açıda küntleşmeyi önlemek için, greft anterior kanal duvarı üzerine yatırılmamalıdır Manubriuma bağlı TM kalıntısı varsa, greftin manubrium medialine yerleştirilmesi zorlaşır. Bu durumda manubriumun her iki tarafına insizyon yapılarak, TM manubriumdan ayrılır.

45. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Anterior kanal derisinin medial parçası, greftin 1mm kadar üzerinde kalmalıdır. • Ön açı yaklaşık 90° olmalıdır

46. Lateral Greft (Overlay) Teknik • DKY cildi düzeltilerek, greftin üzerine yatırılır. • DKY cildi, ön açıda yeni sulkusun içine gömülür.

47. Lateral Greft (Overlay) Teknik • DKY Gelfoam ile desteklenmelidir

48. Lateral Greft (Overlay) Teknik • Avantajları - geniş ekspozisyon - tüm perforasyonlarda kullanılabilir • Dezavantajları - uzun iyileşme zamanı - daha zor teknik - epitel incileri - ön açıda küntleşme - greftin lateralizasyonu

49. Lateral Greft (Overlay) Teknik Başarısızlıkları • Orijinal TM’nın skuamöz tabakası tam olarak eleve edilmezse, greft ile TM arasında kalan epitel kalıntıları > epitel incileri > kolesteatom

50. Lateral Greft (Overlay) Teknik Başarısızlıkları • Greft anterior kanal duvarına yerleştirilirse veya ön açı 90° de tutulmazsa, fibröz doku ile dolu bir ölü boşluk ortaya çıkar > ön açıda küntleşme • TM nın vibratuar parçası azalır ve iletim tipi İK ortaya çıkar