HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES
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Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences H ô tel -Dieu Université Paris V PowerPoint PPT Presentation


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HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES. Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur. Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences H ô tel -Dieu Université Paris V. Hémorragies digestives …. Prise en charge pluridisciplinaire Urgentiste Anesthésiste-réanimateur

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Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences H ô tel -Dieu Université Paris V

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Presentation Transcript


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES

Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur

Jean Louis PourriatFédération Anesthésie Réanimation UrgencesHôtel -DieuUniversité Paris V


H morragies digestives

Hémorragies digestives ….

  • Prise en charge pluridisciplinaire

    • Urgentiste

    • Anesthésiste-réanimateur

    • Gastroentérologue / endoscopiste

    • Radiologue interventionnel

    • Chirurgien


H morragies digestives1

Hémorragies digestives ….

  • Coordination …

Endoscopiste

Radiologue

Anesthesiste -réanimateur

Urgentiste

Chirurgien


Epid miologie

Epidémiologie

  • Etiologies

    • Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24)

    • 3 /4 au dessus de l ’angle de Treitz

    • Maladie ulcéreuse =35 à 40 %

    • AINS +++

    • Hypertension portale = 30 %

    • Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %


Epid miologie1

Epidémiologie

  • Mortalité

    • Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 %

    • Hypertension portale = 30 % à 60 %


Epid miologie2

Epidémiologie

  • Mortalité

    • Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 %

      • Hypovolémie aigue

      • Décompensation d ’une autre pathologie ++++++

    • Hypertension portale = 30 % à 60 %

      • Gravité de l’hépatopathie


Prise en charge

Prise en charge

  • Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur

    • Evaluer la gravité

      • Hospitalisation en réa ???

      • Mais risque de récidive ???

    • Contrôler l ’état hémodynamique

    • Recueillir des éléments diagnostiques

    • En attente de l ’endoscopie :

      • Traitements hémostatiques…


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

Evaluer la gravité :


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

Evaluer la gravité :

Retentissement de l’hémorragie ?

  • B ongoing bleeding

  • L low systolic blood pressure

  • Eelevated prothrombin test

  • E rratic mental status

  • Dunstable comorbid disease

  • HIGH RISK (min 1 factor)

    • Recurrent bleeding

    • Surgery

    • mortality

Crit Care Med 1997


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

Evaluer la gravité :

Evolutivité de l’hémorragie ?


Evaluer la gravit prise en charge pr coce r a

Evaluer la gravité : Prise en charge précoce , réa ?

Pourriat, Lancet 1997


Prise en charge1

Prise en charge

  • Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur

    • Evaluer la gravité

      • Hospitalisation en réa ???

      • Mais risque de récidive ???

    • Contrôler l ’état hémodynamique

    • Recueillir des éléments diagnostiques

    • En attente de l ’endoscopie :

      • Traitements hémostatiques…


Prise en charge2

Prise en charge

  • Contrôler l ’état hémodynamique

    Comorbidités … Hypertension portale...

    • la volémie est augmentée a l ’état de base est correlée a la pression portale

    • 60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique

    • BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE

OBJECTIFS:

PAm=80 mmHg

Hématocrite= 25 à 30%

Pas de PFC

Crit Care Med 1997


Prise en charge3

Prise en charge

  • Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur

    • Evaluer la gravité

      • Hospitalisation en réa ???

      • Mais risque de récidive ???

    • Contrôler l ’état hémodynamique

    • Recueillir des éléments diagnostiques

    • En attente de l ’endoscopie :

      • Traitements hémostatiques…


Prise en charge4

Prise en charge

  • Rôle de l’anesthésiste-réanimateur

    • Evaluer la gravité

      • Hospitalisation en réa ???

      • Mais risque de récidive ???

    • Contrôler l ’état hémodynamique

    • Recueillir des éléments diagnostiques

    • En attente de l ’endoscopie :

      • Traitements hémostatiques…


Prise en charge5

Prise en charge

  • Traitements médicamenteux

    • Vasopressine et dérivés

      • Vasopressine

        • Effets hémodynamiques systémiques +++

      • Terlipressine

        • Diminution de la pression portale

    • Somatostatine et dérivés

      • Somatostatine

        • Mécanisme mal connu

      • Octréotide

        • Efficacité à évaluer


Prise en charge6

Prise en charge

Traitements médicamenteux / Modes d’administration

Pateron, Pourriat EMC 1999


Prise en charge7

Prise en charge

Traitements médicamenteux / hypertension portale …

  • terlipressine vs placebo pré hospitalier

Lancet 1997


Prise en charge8

Prise en charge

  • Rôle de l’anesthésiste-réanimateur

    • Evaluer la gravité

      • Hospitalisation en réa ???

      • Mais risque de récidive ???

    • Contrôler l ’état hémodynamique

    • Recueillir des éléments diagnostiques

    • l’endoscopie +++


Traitements de sauvetage htp

Traitements de sauvetage (HTP)

Traitement hémostatique / hypertension portale …

Blakemore ou Linton

- gonflées a l'air

- intubation si Glasgow<10

- doit être efficace

hemostase initiale : BM > SVO

hemostase definitive : BM > BM

survie a long terme : SVO > BM

tamponnement + vasopressine = non justifies

Tamponnement + SVO = effets secondaires +++

Chojkier Dig Dis Sci 1980


Prise en charge9

Prise en charge

  • sclérothérapie vs sonde BM ou ligature


Prise en charge10

Prise en charge

Traitements médicamenteux / hypertension portale …

  • terlipressine vs placebo ou sonde BM


Prise en charge11

Prise en charge

  • somatostatine vs terlipressine, sonde BM ou sclérothérapie


Traitements de sauvetage htp tipss

Traitements de sauvetage (HTP)TIPSS


Traitements de sauvetage htp tipss1

Traitements de sauvetage (HTP)TIPSS

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPSS

Gerbes, Dig Dis Sci 1998 :

N = 100

Child C

Contrôle de l ’hémorragie = 90 %

Récidive = 10 %

Mortalité = 6 %


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

Prévenir l’infection : Antibiothérapie +++

Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985

Norfloxacine800mg pdt 7jSoriano. Gastroenterology 1992

Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7jBlaise. Hepatology 1994

Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996

Ciprofloxacine orale pdt 7jHsieh Am J Gastroenterol 1998


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

Traitement vasoactif

Endoscopie

Gastropathie VO Varices gastriques

hypertensive

beta- Sclérose/Ligature Sclérose Colle

TIPSS

Chirurgie Embolisation


Et l ulc re

Et l’ulcère…

  • Traitements médicamenteux / ulcères …

  • 80 % arrêts spontanés !!!

  • Lin Hepatogastroentrol 1995 : n = 84

    : octreotide >>> ranitidine

    : 83.3.% vs 54.8 %

  • Imperiale Ann Intern Med 1997

    : Meta analyse, n = 1829

    : somatostatine > anti-H2

    : RR = 0.53 (0.43-0.63) vs 0.73 (0.64-0.81)

  • Jenkins Dig Dis 1998

    : somatostatine >> octreotide


H morragies digestives ulc res traitements m dicamenteux

Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux


Et l ulc re traitement chirurgical

Et l’ulcère…Traitement chirurgical


Jean louis pourriat f d ration anesth sie r animation urgences h tel dieu universit paris v

oui

Cause ano-rectale

Traitement spécifique

oui

Traitement spécifique

fibroscopie

non

coloscopie

Hémorragie active

oui

Embolisation

artériographie

CHIRURGIE


H morragies digestives2

Hémorragies digestives ….

  • Coordination …

Endoscopiste

Radiologue

Anesthesiste -réanimateur

Urgentiste

Chirurgien


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