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Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique. Dr Alexandre Lapillonne Service de Néonatologie et Nutrition Hôpital Saint-Vincent de Paul Paris. Plan. Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

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Nutrition ent rale et parent rale en r animation p diatrique

Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique

Dr Alexandre Lapillonne

Service de Néonatologie et Nutrition

Hôpital Saint-Vincent de Paul

Paris


Plan pédiatrique

  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie

  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques

  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques

  • Surveillance


Importance relative du volume extracellulaire
Importance relative du volume extracellulaire pédiatrique

Volume sanguin 80-90 ml/kg à la naissance

70 ml /kg chez le grand enfant


Constitution d un 3 me secteur
Constitution d’un 3ème secteur pédiatrique

Adulte

LEC = 25% du poids

Nouveau-né

LEC = 45% du poids


N onatologie d finitions
Néonatologie - Définitions pédiatrique

  • Grossesse : 40 semaines 1/2

  • Prématuré : <37 semaines

  • Dysmature ou RCIU : Poids < 10ème P pour l’âge gestationnel


Macrosome pédiatrique

Nné eutrophique

RCIU

prématuré

à terme

post terme


Caract ristiques m taboliques du pr matur
Caractéristiques métaboliques du prématuré pédiatrique

  • Faibles réserves de graisses

  • Faibles réserves d’hydrate de carbone (glycogène)

  • Proportion importante de tissu métaboliquement actif

  • Evaporation importante (peau, arbre respiratoire)

  • Immaturité du système gastro-intestinal (digestion, motricité)

  • Immaturité rénale

  • Vélocité de croissance +++

    • modèle de croissance = croissance in utéro


NNé eutrophique pédiatrique

RCIU


Cons quences d une malnutrition p rinatale
Conséquences d’une malnutrition périnatale pédiatrique

  • Déficit staturo-pondéral

  • Altérations du développement neuro-psychologique

  • Moins bonnes performances scolaires

  • Diminution de la force musculaire

  • Augmentation de l’incidence des maladies métaboliques et cardiovasculaires à l’age adulte


Nutrition du 1er mois et qi l age de 7 8 ans
Nutrition du 1er mois et QI à l’age de 7-8 ans pédiatrique

Lucas et al, BMJ 1998:317:1481


Plan pédiatrique

  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie

  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques

  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques

  • Surveillance


Les besoins nutritionnels particularit s p diatriques
Les besoins nutritionnels pédiatrique- Particularités pédiatriques -

  • Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2

  • Variabilité des besoins en fonction de l’âge

    • réserves

    • métabolisme

    • croissance


Besoins nerg tiques
Besoins énergétiques pédiatrique

  • Apports énergétiques = Dépense énergétique + énergie excrétée + énergie stockée

  • Plus l’enfant est petit, plus ses réserves énergétiques sont faibles

  • Les besoins énergétiques varient avec l’âge ++++

    • Coût de la croissance

    • 1ere année : poids x3, taille x1.5


Besoins nerg tiques1

Age pédiatrique (an)

kcal/kg/j

0 - 1

90-120

1 - 7

75-90

7 - 12

60-75

12 - 18

30-60

> 18

25-30

Besoins énergétiques



Apports hydriques de maintenance
Apports hydriques de maintenance croissance et d’activité

  • Formule de calcul

    • 3-10kg : 100 ml/kg

    • 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg pour chaque kg >10 kg

    • >20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg pour chaque kg >20 kg


Exemples
Exemples croissance et d’activité

  • Nourrisson de 6 kg, 6 x 100 ml = 600 ml/j

  • Enfant de 14.5 kg , 1000 ml + (4.5 kg x 50 ml/kg) = 1225 ml/j

  • Adolescent de 60 kg, 1500 ml + (40 kg x 20 ml/kg) = 2300 ml


Variabilit des apports hydriques
Variabilité des apports hydriques croissance et d’activité

  • Augmentation des pertes (brûlures, diarrhée, stomies, etc..)

    • Appréciation par pesée quotidienne, pesée des couches etc... (après - avant)

    • quantification des résidus gastriques, du volume de stomie etc..

    • Remplacement par soluté hydro-électrolytique approprié

  • Prématuré

    • immaturité cutanée (pertes insensibles +++, 65 % des pertes par évaporation, diminution de 25% à 40% par humidification et couverture plastique)

    • immaturité rénale (diminution du pouvoir de concentration des urines)

    • photothérapie, berceau radiant (+ 50% à 190%)


Apports hydriques des premiers jours ml kg d nouveau n et pr matur

Poids (g) croissance et d’activité

J 1-2

J3

> J5

<1500 sans DR

100

120

150

avec DR

80

100-110

150

>1500 sans DR

80

100

150

avec DR

60

80-90

150

Apports hydriques des premiers jours (ml/kg.d)Nouveau-né et prématuré


Exc s de liquide chez le nn et le pr matur
Excès de liquide chez le NNé et le prématuré croissance et d’activité

  • Canal artériel

  • Défaillance cardiaque

  • Bronchodysplasie

  • Hémorragie intraventriculaire

  • Entérocolite ulcéronécrosante (alimentation entérale)

  • etc..


Besoins en lectrolytes
Besoins en électrolytes croissance et d’activité

  • Nouveau-né, capable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif mais incapable d’éliminer une charge de Na+ excessive

  • Prématuré, incapable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif et incapable d’éliminer une charge de Na+ excessive

  • Besoins:

    • Sodium :

      • <30 semaines: 5 mmol/kg/j

      • <36 semaines: 2.5 à 4 mmol/kg/j

      • enfant: 3 mEq/kg/j

    • Potassium : 2 mEq/kg/j

    • Chlore : 4-5 mEq/kg/j


Calcium et phosphore
Calcium et phosphore croissance et d’activité

  • Calcium:

    • 0-6 mois : 210 mg/j

    • 6 mois -1 an : 270 mg/j

    • 1-3 ans : 500 mg/j

    • 4-8 ans : 800 mg/j

    • 9-18 ans : 1300 mg/j

  • Nouveau né:

    • à la naissance : 40 mg/kg/j

    • puis 100 mg/kg/j + apports de phosphore de 30 mg/kg/j  Minéralisation adéquate comparable à la minéralisation in utero


Besoins en prot ines
Besoins en protéines croissance et d’activité


Besoins en prot ines1
Besoins en protéines croissance et d’activité

  • Cas du nouveau-né et du prématuré

    • Nné et nourrisson capacité limitée de synthèse de certains AA (AA semi-essentiels)

    • Dès la naissance, pertes azotées obligatoires élevées (0.8 à 1.1g/kg/j de protéines) représentant près de 1% des protéines endogènes

    • Impératif de fournir précocement dès les premiers jours de vie un apport minimum d’acides aminés de 1 g/kg/j pour assurer une balance azotée nulle

    • Seule contre-indication: suspicion de maladies métaboliques touchant le métabolisme protidique


Utilisation pr coce d aa
Utilisation précoce d’AA croissance et d’activité

Balance azotée (mg/kg.j)

Apports en acides aminés (g/kg.j)


Glucides
Glucides croissance et d’activité

  • Composants principaux de l’alimentation entérale et parentérale: 40-50% de l’apport énergétique

  • Nouveau-né:

    • 7 à 9 g/kg/j à la naissance

    • puis augmentation jusqu’à 13 à 15 g/kg/j


Lipides
Lipides croissance et d’activité

  • Densité calorique élevée (9 cal/g)

  • Les acides gras sont soit oxydés, soit incorporées aux lipides de structure, soit mis en réserve

  • Importance des apports en acides gras essentiels

  • L’absorption intestinale des AG

    •  avec la longueur de la chaîne carbonée

    • absorption des AG saturés < AG insaturés

  • Chez le prématuré

    • malabsorption intestinale des lipides car déficit en lipase pancréatique et en sels biliaires

    • Coefficient d’absorption des graisses du lait < 85-90%


Besoins en lipides
Besoins en lipides croissance et d’activité

  • Par voie entérale

    • de 0 à 1 an, accès libre (lait maternel 40%-50%)

    • entre 1 et 3 ans pas de restriction

    • >3 ans, passage progressif à < 30% de l ’énergie et <10% de graisses saturés

  • Par voie parentérale:

    • Prématuré :

      • 0.5 g/kg/j (sur 24h)

      • puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu’à 3 à 4 g/kg/j

    • Nné à terme :

      • 1 g/kg/j

      • puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu’à 4 g/kg/j

    • Enfant: jusqu’à 2 g/kg/j


Cud des acides gras chez le pr matur

100 croissance et d’activité

%

LH 1

LF

80

LH 2

LV

LH 3

60

40

20

0

C10:0 C12:0 C14:0 C16:0 C18:0 C18:1 C18:2

CUD des acides gras chez le prématuré


Micronutriments
Micronutriments croissance et d’activité

  • Oligoéléments :

    • Fer

    • Zinc, cuivre, sélénium, chrome, molybdène, manganèse

    • Iode

    • Fluor

  • Vitamines


Micronutriments1
Micronutriments croissance et d’activité

  • Vitamines liposolubles : stockage, toxicité

  • Vitamines et oligo-éléments doivent être présents dans toutes alimentation parentérale et entérale

  • Statut en vitamines et oligo-éléments doit être monitorés si alimentation parentérale prolongée.

  • Exemple du service (nouveau-né et prématuré):

    • HPV: 1 ml/kg

    • Soluvit : 0.6 ml/j

    • OEP: 1 à 2 ml/kg


Plan croissance et d’activité

  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie

  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques

  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques

  • Surveillance


Alimentation ent rale
Alimentation entérale croissance et d’activité

  • Indications:

    • prématurité,

      • coordination de la déglutition >34 semaines

      • immaturité digestive, motricité +++

    • pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie, mucoviscidose …)

    • cardiopathie congénitale

    • pathologie digestive (laparoschisis etc…)

    • Atteinte neurologique

    • etc...


Choix des nutriments
Choix des nutriments croissance et d’activité

  • Tous les NNés :

    • Lait maternel

      • Adaptation au cours de la lactation

        • colostrum,

        • lait mature

      • Adaptation si prématurité,

        • plus de protéines, de facteurs immunologiques, de TCM, de sodium, de chlore, de fer…

      • Facteurs immunologiques

        • IG secrétoires, cellules

      • Facteurs trophiques

      • Graisses du lait bien absorbées et riches en AGPI-LC

        • lait frais > pasteurisation (lipase du lait de femme)


Choix des nutriments1
Choix des nutriments croissance et d’activité

  • Nné à terme:

    • Laits artificiels 1er age (0-4 mois)

    • Laits artificiels 2eme age (4-12 mois)

  • Prématurés : (Plus d’Énergie, protéines, Ca, Ph, Na)

    • Lait féminin (lactarium, sérologie, bactériologie)

    • Lait maternel ou féminin enrichi (Eoprotin)

    • Laits artificiels pour enfant de faible poids de naissance


Choix des nutriments2
Choix des nutriments croissance et d’activité

  • Laits spéciaux

    • Hydrolysats de protéine (Pregestimil, Peptijunior, Alfaré …)

      • sans lactose, TCM et hydrolysats de Pr

    • Laits à base d’acides aminés (Neocate)

    • Lait sans lactose (AL 110, Diargal)

    • HA, AR, prébiotique, probiotique, pour maladies métaboliques, pauvre en Na, etc…

  • Additifs (Liprocyl, Caloren, …)

  • Enfants

    • Nutrini (1-6 ans)

    • Tendrini (7-12 ans)


Mode d administration
Mode d’administration croissance et d’activité

  • Si âge gestationnel >34 S, allaitement ou biberons si possible

  • Sonde nasogastrique ou orogastrique

    • mise en place pour 3 jours

    • ou mise et enlevée à chaque gavage

    • gavage en bolus ou en continu (à la tulipe, 2h/3h etc…)

  • Sonde transpylorique et alimentation continue seulement si trouble de la vidange gastrique

  • Gastrostomie (si alimentation entérale > 2-3 mois)

  • Prématuré, RCIU, chirurgie néonatale

    • Minimal enteral feeding

    • progression lente de l’alimentation entérale


Pr vention des probl mes infectieux
Prévention des problèmes infectieux croissance et d’activité

  • Changement de seringue toutes les 3 heures

  • Surveillance bactériologique du lait

  • Chaîne du froid (lait maternel, biberon, réfrigération continue)

  • Sérologie de la mère/femme


Surveillance
Surveillance croissance et d’activité

  • Clinique

    • résidus gastriques /3h (volume, coloration)

    • aspect de l’abdomen

    • volume et aspect des selles (stomies)

  • Paraclinique

    • ASP


Complications de l alimentation ent rale du nn
Complications de l’alimentation entérale du NNé croissance et d’activité

  • Dues à la sonde naso- ou oro-gastrique

    • malposition, fausses routes

    • RGO fréquents,

    • érosion nasale, obturation du canal lacrymal

  • Due à l’alimentation elle même

    • entérocolite ulcéronécrosante (hyperosmolarité, augmentation trop rapide de l ’alimentation entérale)

    • diarrhée (hyperosmolarité)

  • Défaut de l’apprentissage de la succion, refus du biberon


Plan croissance et d’activité

  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie

  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques

  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques

  • Surveillance


Alimentation parent rale
Alimentation parentérale croissance et d’activité

  • Indications:

    • Prématuré (immaturité digestive) dès J0

    • Mise à jeun prolongé (entérocolite ulcéronécrosante, pancréatite)

    • Malabsorption (grêle court ...)

    • etc …

  • Objectifs:

    • Maintenir le statut nutritionnel

    • Assurer une bonne croissance


Alimentation parent rale evidences
Alimentation parentérale - Evidences croissance et d’activité

  • Malnutrition énergétique et protéique chez 18 à 40% des enfants hospitalisés en chirurgie

  • Réserves du nouveau né très faibles : 4 à 12 jours,

  • Statut nutritionnel antérieur parfois (très) insuffisant (anémie férriprive, dénutrition de l’encéphalopathe (gastrostomie)


Alimentation parent rale evidences1
Alimentation parentérale - Evidences croissance et d’activité

  • Chez le nouveau-né

    • NP doit être initialisée dans les 24 heures après la naissance

    • NP doit être initialisée dans les 48 heures suivant une chirurgie

  • Chez l’enfant

    • NP doit être initialisée dans les 3-6 jours suivant une chirurgie (variable en fonction de l ’état nutritionnel et de la durée de la nutrition parentérale)


Voies veineuses en p diatrie
Voies veineuses en pédiatrie croissance et d’activité

  • Nourrissons et enfants : (~ idem adultes)

    • Transcutanée (<3 semaines)

    • +/- tunélisée

  • Nouveau-né et prématuré :

    • KT veineux ombilical (3-6 jours)

    • Microcatéther percutané (de type Jonathan)


Composition des mixtures d aa
Composition des mixtures d’AA croissance et d’activité

  • Primène, Vaminolact

  • Contiennent tous les acides aminés essentiels

  • Contiennent certains acides aminés semi-essentiels (taurine, etc…)

  • permettent d’obtenir des amino-acidémie proche de celles obtenues chez un enfant nourri au lait maternel

  • Permettent une meilleure prise pondérale


Emulsions lipidiques
Emulsions lipidiques croissance et d’activité

  • Isotonique, protection de l’endoveine, dense sur le plan énergétique

  • 20 % vs 10 %

  • Intralipides 20%

    • riche (trop) en acides gras essentiels (acide linoléique)

    • nécessite carnitine pour la b-oxydation

  • Médialipides 20%

    • clairance plasmatique accélérée

    • transport de indépendant de la carnitine

    • oxydation plus complète

    • moindre interférence avec le système réticulo-endothélial et l’immunité à médiation cellulaire

    • chez l’enfant et le nouveau-né?


Emulsions lipidiques1
Emulsions lipidiques croissance et d’activité

  • Contre indications:

    • syndrome infectieux évolutif

    • insuffisance hépatique

    • ictère néonatal

      • fréquent

      •  bilirubine non conjuguée

      • surveillance par bilirubine totale et conjuguée

      • risque lié à la bilirubine libre et non liée à l’albumine passe facilement la barrière hémato-encéphalique

      • Chaînes longues déplacent la bilirubine des sites de liaisons sur l’albumine  augmentent le risque d’ictère nucléaire (séquelles neurologiques)


Complications de la nutrition parent rale
Complications de la nutrition parentérale croissance et d’activité

  • Mécaniques ou techniques (obstruction, déplacement, perforation, thrombose, ...)

  • Infectieuses (Staphylocoques aureus ou epidermidis)

    • Très fréquentes et graves chez le prématuré de faible poids de naissance (1/4 des enfants de moins de 1000g)

  • Métaboliques

  • Nutritionnelles


Complications m taboliques de la nutrition parent rale chez le nouveau n
Complications métaboliques de la nutrition parentérale chez le nouveau-né

  • Hyponatrémie,

    • prématuré, fuite urinaire de sodium (but : maintenir une natriurèse > 10 mEq/l), responsable d ’une mauvaise prise pondérale

    • dilution

  • Hypernatrémie

    • hémoconcentration, augmente le risque neurologique

  • Hyperkaliémie

    • fréquente

    • insuffisance rénale, transfusions, acidose et souffrance cellulaire, catabolisme protidique


Complications m taboliques de la nutrition parent rale chez le nouveau n1
Complications métaboliques de la nutrition parentérale chez le nouveau-né

  • Troubles du métabolisme phosphocalcique:

    • hypophosphorémie:

      • augmentation du transfert de intracellulaire de phosphore (anabolisme cellulaire)

      • hypercalcémie + hypercalciurie et hypophosphaturie

    • hypocalcémie:

      • hypoalbuminémie

      • déficit en vitamine D

      • hyperphosphatémie

    • ostéopénie du prématuré



Complications m taboliques de la nutrition parent rale chez le nouveau n2
Complications métaboliques de la nutrition parentérale chez le nouveau-né

  • Troubles de la glycémie

    • hypoglycémie

      • fréquent dans les 48 heures après la naissance

      • prématuré, RCIU, faibles réserves

      • nouveau-né de mère diabétique (hyperinsulinisme)

      • arrêt intempestif de la nutrition parentérale

    • hyperglycémie

      • état infectieux

      • agression

      • prématurissime

      • insulinothérapie parois nécessaire


Complications m taboliques
Complications métaboliques chez le nouveau-né

  • Cholestase

    • défaut d’alimentation entérale

    • infection

    • thérapeutique

    • nutrition parentérale (protéines, glucides)

    • Prise en charge

      • Arrêt de la NP si possible

      • Mise en route d’une alimentation entérale

      • cyclisation de la NP (20h/24h)

      • Acide ursodésoxycholique


Plan chez le nouveau-né

  • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie

  • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques

  • Alimentation entérale : particularités pédiatriques

  • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques

  • Surveillance


Surveillance1
Surveillance chez le nouveau-né

  • Gain pondéral

    • Plus l’enfant est petit plus le gain pondéral est important

      • < 2.5 kg 15 g/kg/j

      • 2.5 – 3.5 kg 10 g/kg/j

      • > 3.5 kg 7 g/kg/j

    • Les nouveau-nés doivent reprendre leur poids de naissance en 10j

    • Même balance, même période de la journée, dévêtu

    • Faire des moyennes sur plusieurs jours (1 semaine)

  • Taille, périmètre crânien

    • une fois par semaine


Surveillance2
Surveillance chez le nouveau-né

  • Protéines

    • Albumine, Prealbumine, Transferrine, Retinol binding protein, ...

  • Balance azotée

    • difficile à faire

    • corrélation entre le taux sanguin d’urée et l’urinaire d’azote, il est possible d’estimer l’apport en protéines en surveillant le taux sanguin d’urée.

      • Si >3 mmol/l et bonne croissance, diminuer l’apport protéique

      • Si >3 mmol/l et croissance insuffisante, augmenter l’apport E

      • Si <1.7 mmol/l et croissance insuffisante, augmenter l’apport protéique

  • Anthropométrie


Conclusions
Conclusions chez le nouveau-né

  • Variabilité des besoins en fonction de l’âge

    • réserves

    • métabolisme

    • croissance

  • Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2

  • Importance d ’une nutrition artificielle adaptée pour assurer une croissance optimale et le développement appropriés des organes (SNC)

  • Préférer la voie entérale si possible


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