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Isolement du patient en réanimation Patient Immunodéprimé. 3émes recommandations d’experts M. Darmon, E. Azoulay Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis. Plan. Quelles mesures Quels patients Recommandations actuelles Analyse de la littérature. Second niveau ou « reverse isolation »

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Presentation Transcript
Isolement du patient en r animation patient immunod prim l.jpg

Isolement du patient en réanimationPatient Immunodéprimé

3émes recommandations d’experts

M. Darmon, E. Azoulay

Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis


Slide2 l.jpg
Plan

  • Quelles mesures

  • Quels patients

  • Recommandations actuelles

  • Analyse de la littérature


Quelles mesures d isolements possibles en r animation l.jpg

Second niveau ou « reverse isolation »

Chambre seule

Sur blouse

Gants

Masque

Sur chaussures

Calots

Et spécifique ID

HEPA Filtration

Laminar Air flow

DDS

Alimentation protégée

Quelles mesures d ’isolements possibles en réanimation?

  • Précaution universelle

    • Désinfection des mains


Diff rents filtres l.jpg
Différents filtres

  • Il sera ici détaillé les 3 ifférents filtres avec photo (commandées)


Quels patients sont immunod prim s l.jpg

Cancers solides

Hémopathies malignes

Greffe d’organe solide

VIH

Brûlés

Néonatologie

Déficits immunitaires

congénitaux

acquis

Cirrhotique, alcoolique

malade de réanimation ...

Allogreffe de moelle

Neutropénique

Corticothérapie au long cours

Immunodépresseurs

Dialysés

Quels patients sont immunodéprimés?


Recommandations en r animation 1 isolement septique pr vention de la transmission l.jpg
Recommandations en réanimation (1)Isolement Septique: Prévention de la transmission

  • Isolement géographique ?

  • Isolement technique :

    • gants non stériles

    • Masque en cas de germes à transmission aérienne (SAMR, BK)

    • Sur blouse

      - Sur chaussures et Calots: NON

  • Détection des BMR

  • Lavage des mains

Réanis 2éme édition


Recommandations en r animation 2 isolement protecteur pr vention chez l id l.jpg
Recommandations en réanimation (2)Isolement Protecteur: Prévention chez l ’ID

  • Isolement géographique

    • brûlés

    • Agranulocytose

  • Isolement technique

    • gants non stériles

    • Masqueen cas de germes à transmission aérienne

    • Sur blouse

  • Sur chaussures et Calots: NON

  • Lavage des mains

Réanis 2éme édition


Recommandations en h matologie l.jpg
Recommandations en Hématologie

  • Attitudes très disparates d ’un service à l ’autre

  • Beaucoup plus classiques quand il s ’agit d ’un isolement contre l ’aspergillose, du fait des conséquences néfastes des épidémies

  • Tendance à proposer le « tout ou rien »


Analyse de la litt rature sur l int r t de l isolement des patients immunod prim s l.jpg
Analyse de la littérature sur l ’intérêt de l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Littérature ancienne évaluant des mesures d ’isolement à chaque fois différents

  • Peu de choses évaluées en réanimation

  • Transplantation d ’organe solide: seulement trois études

    • Surtout transplantation cardiaque

    • une seule étude en réanimation pédiatrique

  • Brûlés

    • Une étude avant après déménagement

    • Une étude de cohorte Flux laminaire vs. Réanimation

    • Une étude longitudinale (?)


Greffe d organes solides 1 l.jpg
Greffe d’organes solides (1) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Transplantation cardiaque

  • Étude rétrospective sur 106 patients

  • Pour tous : un patient par chambre, masques + surchaussures

  • Intervention: évaluation de l ’ajout de sur blouses + gants

  • Pas de différence en terme d’acquisition d ’infection Virale, bactérienne ou fungique

    Gambert et Coll. J. Heart Transplant 1987


Greffe d organes solides 2 l.jpg
Greffe d’organes solides (2) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Transplantation cardiaque

  • Étude prospective randomisée chez 60 patients:

  • Intervention: « open unit » vs.

  • Chambre seul + masques + gants + sur blouses + calots

  • Pas de différence en terme d’infection (nombre, germes) ou de mortalité

  • ! 5 colonisations à candida dans le groupe non Isolé vs 0 !

  • Walsh et Coll. Ann. Thorac. Surg. 1989


Greffe d organes solides 3 l.jpg
Greffe d’organes solides (3) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Réanimation Pédiatrique, toute transplantation

  • Étude prospective randomisée chez 90 patients

  • Tous patients: lavage des mains

  • Intervention: Sur blouses + Gants vs. rien

  • Tendance à la diminution de l’incidence des infections (P=0.07)

  • Étude avant-après: augmentation de la compliance au lavage des mains ( 22%76%) associée à une diminution des infections (4.9% 3% p=0.008)

    Slota et Coll. Crit Care Med. 2001


Br l s 1 l.jpg
Brûlés (1) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Étude avant-après déménagement chez 386 patients

  • Chez tous les patients: Gants + masques + calots + surblouses

  • Intervention: 173 patients dans l ’ancienne unité de réanimation (salles communes) vs 213 patients dans la nouvelle unité de réanimation (chambres seules)

  • Diminution du nombre d’infections (19% vs. 28% p<0.05) , des bactériémies et des colonisations à BGN (pseudomonas, providencia)

  • Diminution de la mortalité observée/mortalité prédite

  • ! Lavage des mains non évalué !

    Shirani et Coll. Arch. Surg. 1986


Br l s 2 l.jpg
Brûlés (2) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Étude de cohorte chez 140 patients dont 25 en réanimation

  • Tous patients: chambre seule

  • Intervention: Laminar Air Flow (115 Pts)vsisolement en réanimation (25 pts)

  • Diminution du nombre d’infection à BGN (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Protéus, Klebsiella).

  • LES MALADES HORS FLUX SONT EN REANIMATION

    Demling et Coll. Am. J. Surg. 1978


Br l s 3 l.jpg
Brûlés (3) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Étude rétrospective chez 700 patients

  • Pour tous patients: gants, masques, sur blouses, calots

  • Trois groupes comparés:

    • Gpe 1: Bacteria Controlled Nursing Unit (LAF), n=264 (pédiatrie)

    • Gpe 2:Isolement en chambres seuls, n= 214

    • Gpe 3: réanimation pédiatrique: « Lits non protégés », n=222

  • Diminution des contaminations croisée dans le groupe 1

  • Les patients de réanimation sont les moins brûlés !!!

    Burke et Coll. Ann. Surg. 1977


H matologie mesures simplifi es 1 l.jpg
Hématologie: mesures simplifiées (1) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Étude prospective randomisée sur 43 épisodes d’agranulocytose ( 37 patients):

  • ! Pas d’alimentation protégée ni de DDS !

  • Intervention: Chambre seule + masque + gants +sur blouse

    vs. Chambre double + lavage des mains

  • Pas de différence en terme d’incidence des infections, du délais de survenu de la première infection, du nombre de jour avec fièvre, de la survie ou de la réponse au traitement

  • Taux de bactériémies x3 dans le groupe isolé (2.06 vs 0.65 pour 100j)

    Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981)


H matologie mesures simplifi es 2 l.jpg
Hématologie l ’isolement des patients immunodéprimés: Mesures simplifiées (2)

  • Étude prospective (?) Avant/Après

  • 113 patients allogreffés de moelle

  • Pour tous les patients:Alimentation protégée et antibioprophylaxie

  • Intervention: Chambre seul (sans HEPA) + sur blouses + calots + masque +gants + sur chaussuresvsChambre seul + lavage des mains

  • Pas de différence en terme d’infections documentés, de fièvre, de mortalité liée aux infections (3 à 4 %) ou de germe isolé

    Dekker et Coll. Bone Marrow Transplant. (1994)


H matologie mesures simplifi es 3 l.jpg
Hématologie l ’isolement des patients immunodéprimés: Mesures simplifiées (3)

  • Étude rétrospective descriptive, 50 allogreffés de moelle:

  • Soins donnés en chambre seul, pas d’isolement

  • 32% d’infections documentés

    24% de bactériémies à CG+ (pas d’infection profonde à BGN)

    Pas d’infections fungiques

    34% de GVHD II ou III

    Pas de Décès liés aux infections

    Mortalité à 100j: 6%

    Mortalité à 22 mois: 18%

    Russell et coll. Lancet (1992)


H matologie mesures simplifi es 4 l.jpg
Hématologie l ’isolement des patients immunodéprimés: Mesures simplifiées (4)

  • Étude prospective randomisée sur 116 patients avec LAM

  • 4 groupes: Pas d’isolement (n=39)

    vs Chambre seul + gants + masques + sur blouses +DDS (n=28)

    vsHEPA Filtration + gants + masques +sur blouses sans DDS (n=22)

    vsHEPA filtration +gants + masque + sur blouse + DDS (n=27)

  • Pas de différence en terme de survie

    Taux d’infection moindre dans les groupes 3 et 4 VS 1 et 2

    Mortalité par infection moindre dans les groupes 2 et 4

    Mortalité par complications hémorragiques augmenté dans les groupes 2 et 4

    Yates et Coll. Cancer (1973)


H matologie isolement complet 1 l.jpg
Hématologie: Isolement « complet » (1) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • allogreffés de moelleÉtudes rétrospective chez 5065 patients

    Chambre seul + gants + blouses + masque + DDS Vs Idem + LAF ou HEPA

    Diminution de la mortalité à 1 an dans le groupe LAF

    Passweg et Coll. Bone Marrow Transplant. (1998)

     Étude prospective randomisée 90 patients (masque pour tous)

    Chambre seul + DDS Vs HEPA filt. + masque + blouse + gants + calots

    Diminution significative du nombre d’infections profondes ou de bactériémies Buckner et Coll. Annals of Intern. Med. (1978)

     Étude rétrospective, cas(14)/témoins(90)

    Rôle protecteur des HEPA filtrations (p<0.03 en analyse univariée)Sherertz et Coll. Am. J. Med. (1978)


H matologie isolement complet 2 l.jpg
Hématologie: Isolement « complet » (2) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Leucémies Aiguës (1) : Étude prospective, 64 patients (Induction de LAM)

    LAF+DDS+calots+gants+sur blouses+sur chausses

    vsDDSvsRien

    Diminution de l’incidence des infections, du nombre d’infections fatales et augmentation de la survie dans les groupes 1 et 2

    Shimpf et Coll. Ann. Intern. Med. (1975)

    Étude prospective randomisée, 145 patients (induction de LA)

    HEPA Filt.+ Isolement (?) +/- DDSvsPas d’isolement +/- DDS

    Diminution du nombre d’infections, de la mortalité par infection et de la mortalité globale (HEPA+DDS vs. pas d’isolement)

    Rodriguez et Coll. Medicine (balt.) (1978)


H matologie isolement complet 3 l.jpg
Hématologie: Isolement « complet » (3) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Leucémies Aiguës (2) :  Étude prospective randomisée, 88 patients (Induction de LA)

  • Intervention: LAF+DDS (n=22)vsDDS (n=38)

    vsRien (n=28)

  • Diminution du nombre d’infections ou d’infections sévères et diminution de la mortalité ( Groupe 1 Vs 2ou 3)

    Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973)


H matologie isolement complet 4 l.jpg
Hématologie: Isolement « complet » (4) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • lymphomes :

  • Étude prospective, 58 patients avec Lymphome grade III ou IV

  • Intervention: HEPA + Isolement (?) + Antibioprophylaxie

    vs

    Chambre seul

  • Taux d’infection significativement plus faible dans le groupe HEPA , programme thérapeutique plus souvent mené à terme et diminution du taux de rechute Bodey et Coll. Am. J. Med. (1979)


H matologie r le du degr s de neutrop nie l.jpg

P<0.025 l ’isolement des patients immunodéprimés

P<0.025

P<0.025

Hématologie: Rôle du degrés de neutropénie

Épisodes d’infection sévère/100 jours

Nb de Polynucléaires

Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973):


R animation p diatrique valuation des sur blouses l.jpg
Réanimation pédiatrique l ’isolement des patients immunodéprimésévaluation des sur-blouses

  • Étude prospective en cross-over

  • 454 enfants non-immunodéprimés

  • Intervention: Sur blouse vs Rien

  • Pas de modification du nombre d’infections et diminution du nombre d’entrée dans les chambres

  • !Défaut de compliance au lavage des mains = 70% !

    Donowitz et Coll. Pediatrics (1986)


R animation p diatrique valuation des sur blouses26 l.jpg
Réanimation pédiatrique l ’isolement des patients immunodéprimésévaluation des sur-blouses

  • Étude prospective randomisée en PICU, 70 enfants ventilés

  • Intervention:Blouse + gants vs Rien

  • Diminution du taux d’infections nosocomiales et colonisations plus tardives dans le groupe isolement

  • Pas de différence de mortalité mais mortalité faible

    (13% Vs 9%)

    Impact de l’étude sur la compliance au lavage des mains?

    Klein et Coll. N. Engl. J. Med. (1989)


Int r t des gants l.jpg

Gants: l ’isolement des patients immunodéprimés

Étude avant/après

2 services de medecine et chirurgie

de la transmission de C. Difficile

Efficacité d’un lavage antiseptique des mains ?

Johnson et Coll. Am. J. Med. (1987)

Gants et Sur Blouse:

Étude Longitudinale

Service de pédiatrie

De transmission de VRS

Efficacité d’un lavage scrupuleux des mains ?

Leclair et Coll. NEJM (1987)

Intérêt des gants


Facteurs de risque d infections nosocomiales donn es personnelles h pital saint louis l.jpg
Facteurs de risque d’infections nosocomiales: l ’isolement des patients immunodéprimésdonnées personnelles Hôpital Saint-Louis

  • Analyse univariée: ceux qui font plus d ’IN

    • Myélomes

    • patients admis pour I Resp aiguë, veux qui sont VM, surtout pour plus de 6 jours

    • ceux qui reçoivent des catécholamines, surtout plus de 24h, et ceux qui ont un cathéter de Swan Ganz, ceuxqui sont dialysés

    • Ceux qui ont eu un transport intra-hospitalier

    • Ceux qui reçoivent des corticoïdes en réanimation

  • Analyse multivariée

    • transport intra-hospitalier, corticoïdes en réanimation

    • cancers solides, catécholamines

    • VM > 6jours


Base de donn e h mato saint louis l.jpg
Base de donnée Hémato Saint-Louis l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Recueil rétrospectif 1990-1998, 167 admis entre 1996 et 1998

  • 207 (58%) patients en très bon état général

  • 362 patients dont 48 autogreffés de moelle

  • Maladie évoluant depuis 152 (20-913) jours, 61 patients en Rémission

  • 228 hommes, 134 femmes, âgés de 57 (46-67) ans

Patients admis 4 (0-33) jours après

l ’admission à l ’hôpital


En r animation l.jpg
En réanimation l ’isolement des patients immunodéprimés

  • SAPS II 46 (33-69), DMS 5 jours (2-19)

  • 216 patients ventilés = 60%, 48 ventilation non invasive

  • 128 neutropéniques (GB<1000, blastiques exclus)

  • 93 neutropéniques ventilés

  • 195 patients sous catécholamines, 80 Swan-Ganz

  • 73 patients dialysés

  • 74 corticothérapies, 30 G-CSF,

  • 56 infections nosocomiales

  • 52 limitations thérapeutiques,

  • 212 (58%) décédés à J30, survie 16 jours (2-348)


Raisons d admission en r animation l.jpg
Raisons d ’admission en réanimation l ’isolement des patients immunodéprimés

99 patients admis au stade inaugural

de l ’hémopathie ou du cancer


Hors r animation h matologie l.jpg
Hors réanimation: Hématologie l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Efficacité de l’association Isolement complet + HEPAF + DDS

    Au cours: - des Leucémies Aiguës

    - des lymphomes intensifiés

    - chez l’Allogreffé de moelle

  • Peu d’arguments pour l’efficacité des mesures d’isolement simplifiée ou sans le filtre Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981)

  • Des études prospectives en réanimation sont nécessaires pour évaluer l ’efficacité de l ’isolement complet avec et sans filtre


Hors r animation br l s l.jpg
Hors réanimation: brûlés l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Plusieurs études soulignent l’importance de l’isolement protecteur et de la HEPA Filtration

  • Hospitalisation en chambre seul

  • HEPA Filtration

  • Pas de supériorité démontrée des LAF sur HEPA

  • Gants

  • Sur blouse

  • Masque

  • Calots ?

  • Sur chausses: NON


Hors r animation transplantation d organes solides l.jpg
Hors réanimation: l ’isolement des patients immunodéprimésTransplantation d’organes solides

  • Littérature extrêmement pauvre:

  • En transplantation rénale, cardiaque ou sous corticothérapie au long cours: Peu d ’éléments dans la littérature pour justifier l ’ isolement

  • pas d ’études en transplantation hépatique, pulmonaire ou rénale

  • Pas d ’étude au cours des corticothérapies au long coursD ’autres études sont nécessaires


Autres facteurs de risque l.jpg
Autres facteurs de risque l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Peu de choses faites en réanimation

  • des FDR non évalués comme le transport

  • plusieurs groupes de population non évalués: dialysé chronique, cirrhotique, HIV...


Conclusion 1 l.jpg
Conclusion (1) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Littérature pauvre

  • Études souvent anciennes

  • Difficultés d ’interprétations population hétérogènes

    types d ’isolements souvent différents

  • Peu d ’études en réanimation


Conclusion 2 l.jpg
Conclusion (2) l ’isolement des patients immunodéprimés

  • Des questions résolues:Brûlés Isolement complet chez le malade d ’hématologie

  • Des questions partiellement ou non résolues:Transplantés d ’organes solides Isolement « partiel » en hématologie

  • De nouvelles questions:solutions hydro-alcooliques


Slide38 l.jpg

Faut-il isoler tous les patients ventilés de réanimation l ’isolement des patients immunodéprimés?

Klein et Coll. N. Engl. J. Med. (1989)


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