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Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen?

Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit bekämpfen, sobald wir sie erkennen. Also ist unser wirklicher Feind die Selbstgefälligkeit vor der Selbstgefälligkeit. Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen?. Complacency.

shubha
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Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen?

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Presentation Transcript


  1. Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit bekämpfen, sobald wir sie erkennen. Also ist unser wirklicher Feind die Selbstgefälligkeit vor der Selbstgefälligkeit. Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen?

  2. Complacency • self-satisfaction especially when accompanied by unawareness of actual dangers or deficiencies • Selbstgefälligkeit, begleitet von Ignoranz von realen Gefahren oder Unzulänglichkeiten • Selbstzufriedenheit, begleitet von Unkenntnis von realen Gefahren oder Unzulänglichkeiten

  3. Bin ich selbstgefällig? • Du glaubst nicht selbstgefällig zu sein, bis Du in einem Unfallbericht entdeckst, dass es Dir hätte genauso ergehen können, und Du bisher einfach nur Glück gehabt hast. • Diese Einsicht kommt leider häufig erst nach einem tödlichen Unfall. • Mein Ziel ist es Dir das Erkennen von Selbstgefälligkeit zu erleichtern, bevor die Selbstgefälligkeit zu einem Unfall führt • 99.9% sichere Verfahren und Manöver • Vorsicht bei Nachahmen, was andere (erfahrene) Piloten tun • Untersuche einen jeden Vorfall so als ob es ein tödlicher Unfall wäre

  4. 99,9% sichere Verfahren • In 999 von 1000 Fällen passiert nichts. In 1 von 1000 Fällen passiert ein Unfall, möglicherweise tödlich. • Ein solches Manöver in der fliegerischen Laufbahn birgt ein kleines Risiko. • Wenn wir es einige Hundert Male in unserem Flieger-leben ausführen, gibt es eine hohes Risiko, dass wir erwischt werden. • Schlimmer noch, mit jeden nicht Erwischt werden, sinkt unsere Angst vor der Gefahr, und wir schreiben das Bestehen unserem gestiegen Können und nicht der Statistik zu. • Dies ist Selbstgefälligkeit, verkleidet als Vertrauen in unser Können.

  5. 99,9% sichere Verfahren • Natürlich ist 99,9% keine magische Zahl • Die Gefahr gilt genauso für die 98% und 95% sicheren Verfahren. • Mit jedem Bestehen der Manöver steigt unser falsches Vertrauen in unser Können (Selbstgefälligkeit) • Nur werden wir bei den 98% oder 95% Verfahren halt früher erwischt. • Beispiele hierfür sind die Verluste der beiden teuersten Segelflieger der Welt, der Challenger 1986 und der Columbia 2003.

  6. Challenger 1986 • Erosion der O-Ringe war nicht vorgesehen • Es war häufig gut gegangen • Temperatur war ausserhalb des Erfahrungsbereichs • Bedenken der Ingenieure wurden in der „Was - Ich soll mich Sorgen?“-Umgebung beiseite geschoben • Das wiederholte „gerade noch mal gut gegangen“ führte zu Selbstgefälligkeit anstelle von Überdenken und Erarbeiten von Modifikationen.

  7. Columbia 2003

  8. Columbia 2003 • Immer wieder Beschädi-gungen einiger Kacheln des Hitzeschildes durch Einschlägen von Schaumstoff vom Treibstofftank und von Eis während des Starts • Besorgnis stieg erst auf das angemessene Maß an, nachdem die Columbia verloren gegangen war.

  9. 99,9% Manöver zur Analyse • Hochgeschwindigkeitsüberflüge • Gratüberflüge oder Passüberflüge in geringer Höhe • Hangnahes Fliegen • Dicht unter Wolkenstraßen entlangfliegen und schließlich von Wolken eingehüllt werden • Außenlandungen – besonders in schwierigen Umständen • Ich sage nicht, wir sollten diese Manöver unter keinen Umständen durchführen. Aber wir haben in allen fünf Situationen erfahrene Piloten bei tödlichen Unfällen verloren.

  10. Tiefe Überflüge

  11. Tiefe Überflüge • Sind wunderschön anzuschauen, bergen aber ein zusätzliches Risiko • Kempton Izuno, berichtet, dass er, aufgrund eines Erlebnisses, keine tiefen Überflüge mehr macht. • Kommt entspannt von einem langen Dreiesflug zurück • Bemerkt nicht, dass sich Wellen ausgebildet. • Beim Anstechen bemerkte er in der stark sinken Luftmasse nicht, dass sich Fahrt nicht so aufbaute, wie sie sollte. • Erreichte nur 160 km/h und erreichte nur 90 Meter im Gegenanflug • Erst im Endteil bemerkte er den Staub, der neben der Landebahn vom durchschlagenden Rotor aufgewirbelt wurde. • Er hatte Glück, dass es nicht schlimm endete.

  12. Tiefe Überflüge • Was war passiert • Im Anstechen starkes Saufen, etwas seltenes was ein 99,9% sicheres Manöver gefährlich machte • viel zu früh bodennah und zu langsam an der Landebahn • keine Anzeige für die Gesamtenergie • entspannt und mit anderen Dingen beschäftigt • Abweichung vom Plan erst spät erkannt • Ursache noch später erkannt • Gerade mal eine erfolgreiches bestehen der Situation • Schlußfolgerung für den Piloten • Obwohl des glimpflich ausging, ist es für den Piloten ein Risiko, dass er nicht mehr eingehen will • Überflüge in 60-90 Meter und nicht mehr in Kniehöhe • deutliche Risikoreduktion

  13. Tiefe Überflüge • Sollst Du keine tiefen Überflüge machen? • Geht der Pilot im Bild ein inakzeptables Risiko ein? Definitiv nicht! • Es ist eine persönliche Entscheidung, die von den Fähigkeiten, Umständen und vielem mehr abhängt. • Tiefe Überflüge bergen ein zusätzliches Risiko, • welches wir in die Entscheidung einbeziehen müssen • welches wir erwähne müssen, wenn wir mit Piloten darüber reden, deren Erfahrung wir nicht kennen

  14. Tiefe Überflüge • Pilot hat 16000 h und 30 Jahre Erfahrung • Seine Voraussetzungen • nicht bei Turbulenz • Funkkontakt mit verlässlichen Beobachter am Boden hat, der nach anderem Verkehr Ausschau hält • mit Rückenwind, danach nur eine Umkehrkurve • Die Tatsache, dass jemand mit dieser Erfahrung so viel Vorsicht walten lässt, sollte uns eine Lehre sein.

  15. Überqueren von Pässen • „Das gefährlichste am Segelfliegen sei die Fahrt zum Flugplatz“ ist „das Dümmste und Ignoranteste, das mir in unserem Sport untergekommen ist“ Bruno Gantenbrink 1993 • WM Rieti 85 vor Durchflug durch Pass mit Klaus abgedreht und den Traum von WM beendet • hätte vielleicht zu 99% geklappt • aber was, wenn etwas dazwischen gekommen wäre? • dann hätte er oben am Pass gelegen, und der war unlandbar • 1994 kam Klaus anscheinend beim Versuch einen engen Pass zu durchfliegen ums Leben

  16. Hangnahes Fliegen • Bringt erfahrene Piloten regelmäßig um • Hammerbärte unter einer Fläche rollen uns zur Seite • Hoch oben ist dies nur eine kleine Störung • Eng am Hang, unter dem Talflügel ist es das Rezept zur Katastrophe • Du rollst zum Berg, kannst ihn in Sekunden treffen • Du hast keine Zeit zur Korrektur • Es tritt genügend selten auf, um in die 99,9% sicheres Manöver eingestuft zu werden • Es tritt so häufig auf, dass es regelmäßig gute Piloten umbringt • Dichtehöhe, Augenabstand

  17. Dichtes Fliegen an den Wolken • wir lieben Wolkenstraßen • große Wegweiser am Himmel, die uns sagen „komme hierher für einen phantastischen Flug“ • zuviel des guten kann schnell zum Problem werden • Manchmal realisieren wir erst zu spät, dass wir zu viel des guten haben, und verschwinden in den Wolken • das Gefühl der Entzückung, die der starke Aufwind hervorruft, kann ganz schnell zu Angst werden • dies endet dann häufig tödlich • Überlebender hält nun einen größeren Sicherheitsabstand zu Wolken ein • „ungewöhnlich starker Aufwind“ unter Wolkenstraßen ist ein „99,9% sicheres Manöver“

  18. Außenlandungen • Trotz des Risikos sind viele Piloten, die häufiger Außenlanden, stolz auf die Fähigkeit,das Flugzeug auf ein kleines Feld oder kleinen Wiese zu setzen. • Meistens geht es gut, oder mit nur geringen Schäden. • Aber wir müssen uns daran erinnern,dass es manchmal schlimme Folgen hat. • Zur falschen Zeit am falschen Ort. • Wieder ein Beispiel für 99,9% sicheres Manöver

  19. Schluderns

  20. Das Reden von den Taten • Sei vorsichtig, was erfahrener Piloten vormachen • Sei als erfahrener Pilot vorsichtig, wenn Du komplizierte Manöver beschreibst • Schilderungen vom • extrem nahen Fliegen am Hang, • tiefen Überflügen und • Flügen über den Wolken berichten meist nur vom Kick und weniger von der Risikoabwägung und den Sicherheitsüberlegungen

  21. Eine Hilfe für uns • Arbeitssicherheitswissenschaftler sagen: • pro Verunglückten gibt es ungefähr 10 Verletzte, • pro Verletzten gibt es ungefähr 10 Sachschäden, und • pro Sachschaden gibt es ungefähr 10 Beinaheunfälle. • Um Tote zu vermeinen müssen wir Unfällen mit Verletzten genauso viel Aufmerksamkeit widmen, wie Unfällen mit Toten. • Und um Unfälle mit Verletzten zu vermeiden, sollten wir Unfälle mit Sachschäden genauso behandeln, als ob eine Verletzung vorgekommen wäre.

  22. Eine Hilfe für uns • Und um Unfälle mit Sachschäden zu vermeiden (wir alle schätzen, lieben unsere Segelflugzeuge, richtig?), sollten wir Beinaheunfälle genauso behandeln, als ob ein Unfall passiert wäre. • Das Schicksal herausgefordert zu haben ohne zu Schaden gekommen zu sein bedeutet nicht, dass wir die Fähigkeiten haben, ein blödes Manöver noch mal zu probieren! Nein, es ist Selbstgefälligkeit, die uns dazu verführt es nochmal zu tun.

  23. Ist fliegen nicht schön

  24. Selbstgefälligkeitbringt Vereine um • Vorstände sind mit einer mittelmäßigen Sicherheits-bilanz zufrieden, und arbeiten nicht daran die Sicherheit zu steigern, indem sie Sicherheitsbewusstsein fördern und Gefahrenquellen reduzieren. • Mitglieder sind zufrieden und achten nicht auf ihr Sicherheitsumfeld. Sie sind davon überzeugt, dass der Vorstand und Fluglehrer sich um Sicherheit kümmert. Sie fangen an zu denken, sie wären nicht für ihre eigene Sicherheit verantwortlich. • Mit der Zeit schenkt der gesamte Verein der Sicherheit nur noch sehr wenig echte Aufmerksamkeit. • Mitglieder fangen an zu hudeln und Abkürzungen zu nehmen.

  25. Selbstgefälligkeitbringt Vereine um • Vorstände/Mitglieder sind an den Bewegungen denn an der sicheren Durchführung interessiert. • Diese Haltung wird zur Norm des Vereins • Beinahevorfälle werden nicht mehr diskutiert. • Es gibt keine Zeit für ein gemeinsames Debriefing. • Die Mitglieder sehen keinen Zusammenhang zwischen dem Debriefing von (beinahe) Vorfällen und Sicherheit. • Vorstand schenkt den Fehlermeldungen keine Auf-merksamkeit, also sind sie unbedeutend. (kein pumist) • Die Anzahl der Vorkommnisse steigt, Anzahl der kommunizierten Vorkommnisse sinkt. • Jeder ist unzufrieden • Leider bedarf es häufig eines tödlichen Unfalls, um diese Kette zu unterbrechen.

  26. Selbstgefälligkeitsfalle • Viele Vorfälle haben ihren Grund in Ablenkungen und der Nichtbeachtung des Umfeldes und der Handlungen des Umfeldes • Vorstände fallen in die gleiche Falle. • Sie kümmern sich um • Mitgliederwerbung, • eine bessere Platzierung im Sportbetrieb, • einen effizienteren Flugbetrieb, • eine Kostenanstiegsbegrenzung, • mehr Spass an der Fliegerei, • und hören auf sich um Sicherheit im Verein zu kümmern und übersehen dabei, dass die Vernachlässigung von Sicherheit den Verein langfristig schädigt.

  27. Vorstände - Verschreibt Euch der Sicherheit • Es braucht mehr als Sonntagsreden • Nehmt Euch die Zeit um mit Euren Mitglieder beim Flugbetrieb und nicht nur beim jährlichen Sicherheitsbriefing über Sicherheit zu reden • Macht es zu Eurem persönlichen Anliegen, jeden Unfall, Vorfall und Beinahevorfall selber zu besprechen und zu bewerten (wie muß Abläufe ändern ohne den einzlnen zu bestrafen) • Macht Sicherheit zu einem integralen Bestandteil einer jeder Euren Entscheidungen • Macht die Mitglieder zu aktiven Teilnehmern am Sicherheitsprozeß

  28. Stimulation der Diskussion • Jeder Vorstand, Fluglehrer schreibt, wo er Selbstgefälligkeit bei den normalen Fliegern beobachtet hat. • Jeder normale Flieger schreibt auf, wo er bei den Vorstän-den und Fluglehrern Selbstgefälligkeit beobachtet hat.

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