INFEKCIJE USNE ŠUPLJINE 1 dr.sc. Dragan Lepur

1. INFEKCIJE USNE ŠUPLJINE 1 dr.sc. Dragan Lepur Klinika za infektivne bolesti ‘Dr. Fran Mihaljević’ Stomatološki fakultet Sveučilište u Zagrebu 12.11.2013.

2. INFEKCIJE USNE ŠUPLJINE • ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE • NEODONTOGENE INFEKCIJE USNE ŠUPLJINE

3. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE • Zubni karijes • Pulpitis • Periapikalni apsces • Gingivitis • Periodontalne infekcije • Duboke fascijalne infekcije

4. NEODONTOGENE INFEKCIJE USNE ŠUPLJINE • Stomatitisi • Infekcije žlijezda slinovnica • Tonzilofaringitisi

5. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Potrebno je poznavati: • Bakterijsku floru usne šupljine • Protektivne čimbenike • Rizične čimbenike • Anatomske odnose

6. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Osobine • Polimikrobijalne • Različiti patogeni potencijal bakterija Značaj • gubitak zuba USA - 25% starijih od 60 god. nema zube - 50% zbog karijesa + 50% zbog periodontitisa • lokalna invazivnost • hematogena diseminacija

7. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Bakterijska flora usne šupljine • >500 vrsta bakterija • Predilekcija za pojedine dijelove usne šupljine (jezik, slina, dentalni plak, gingivalni procijep) • Većina bakterija anaerobi

8. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE >80% normalne flore usne šupljine Fakultativni anaerobi • Streptococcus spp. • Corynebacterium • Lactobacillus Anaerobi • Veillonella • Peptostreptococcus • Actinomyces

9. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Mikrobiološka specifičnost za odontogene infekcije • Zdravi periodoncij – rijetke bakterije - Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis i Actinomyces spp. • Zubni karijes - Streptococcus mutans, Actinomyces spp, Lactobacillus spp • Gingivitis - Campylobacter rectus, Actinomyces spp, Prevotella intermedia Streptococcus anginosus

10. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Mikrobiološka specifičnost za odontogene infekcije • Periodontitis - Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum • Periapikalni apsces - Peptostreptococcus micros, Prevotella oralis, Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus, Porphyromonas gingivalis • Perikoronitis - Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp • Endodontitis(pulpitis) - Peptostreptococcus micros, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum

11. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Patogenetski mehanizmi • Sposobnost adherencije za zube ili sluznicu • Otpornost na mehaničku eliminaciju • Preživljavanje među ostalom florom • Izbjegavanje obrane domaćina • Penetracija tkiva

12. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Orofacijalnim infekcijama obično prethodi zubni karijes ili periodontitis Uvjeti za nastanak dentalnog karijesa • Osjetljiva površina zuba • Acidogena i acidurična bakterija unutar dentalnog plaka • Ugljikohidrati u prehrani Zaštitni čimbenici • Mehaničko djelovanje jezika i bukalne sluznice • Puferirajuće djelovanje sline (neutralni pH) • Zaštitni acelularni film podrijetlom od sline na površini zuba Liječenje karijesa • restorativno (punjenje) • ekstrakcija zuba

13. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Periodontalna bolest (gingivitis, periodontitis) Prehrambene navike nisu važne kao kod karijesa Rizični čimbenici • Starija dob • Slaba oralna higijena • Hormonski učinci (trudnoća, pubertet) • Sistemske bolesti (neutropenija, dijabetes, reumatoidni artritis)

14. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Iznenađujuće rijetke ! Zaštitni mehanizmi • Normalna oralna flora – otpornost na kolonizaciju patogenima • Stalno obnavljanje epitela sluznice • Stalna produkcija sline – lizozim, laktoferin, beta-lizin, laktoperoksidaza itd. (antibakterijski učinak) • Specifična protutijela u slini – sekretorni IgA • Stanična imunost – važna za intracelularne patogene (virusi, gljive i bakterije) • Fagociti u sluznici – limfociti, granulociti i makrofagi

15. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Putevi širenja infekcije – mjesta manjeg otpora

16. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Buccal space

17. Putevi širenja infekcije - fascijalni prostori Poznavanje fascijalnih prostora važno je zbog optimalnog kirurškog pristupa u svrhu drenaže

18. Putevi širenja infekcije - fascijalni prostori

19. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Ishodište odontogenih infekcija • Zubna pulpa (najčešće) Dentoalveolarna infekcija • Periodoncij Gingivitis Periodontitis Periodontalni apsces Perikoronitis Infekcije fascijalnih prostora Osteomijelitis

20. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Dentoalveolarne infekcije Pulpitis(Endodontitis): najčešće kao posljedica karijesa - rjeđe nakon traume ili kroz apikalni foramen od periodontitisa Ukoliko spontana drenaža nije moguća periapikalni i alveolarni apsces

21. Periapikalni Apsces

22. Palatinalni apsces

23. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Dentoalveolarne infekcije Pulpitis - Ukoliko je drenaža kroz zub nastala prije prodora u periapikalni prostor, kronični podražaj nekrotične pulpe može rezultirati periapikalnim granulomom ili cistom Periapikalni granulom Periapikalna (radikularna) cista

24. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Pulpitis (Endodontitis) Rani pulpitis - zub je osjetljiv na perkusiju, toplo i hladno Kasni pulpitis - izrazita bol na toplo, trenutno olakšanje na hladno Liječenje • Evakuacija inficirane pulpe, čišćenje kanala • Duboki periodontalni debridement • Drenaža dentoalveolarnog apscesa • ev. ekstrakcija zuba • Antibiotik – samo ako drenaža nije omogućena ili ako je infekcija probila korteks kosti i proširila se u okolno meko tkivo

25. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Gingivitis i periodontalne infekcije • Gingivitis • najčešći oblik periodontalne bolesti • trigeriran lokalnom iritacijom i bakterijskom invazijom • gingivitis je prethodnik periodontitisa

26. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Gingivitis i periodontalne infekcije • Gingivitis - klasifikacija • povezan s dentalnim plakom • neovisan o dentalnom plaku • povezan sa sistemskim čimbenicima (HIV infekcija, hormonske promjene) • induciran lijekovima (antiaritmici, antihipertenzivi, citostatici) • posljedica pothranjenosti

27. 1. Gingivitis povezan s dentalnim plakom • najčešći oblik gingivitisa • plak (bakterijski biofilm): rubovi gingive – supragingivalno i subgingivalno • bakterijski plak inducira upalu • Dnevna higijena – smanjuje bakterijski plak ispod praga potrebnog za indukciju • upale • Kalkulus (mineralizirani plak) – ne može se ukloniti četkanjem zubi • Liječenje jednostavnog akutnog • gingivitisa u zdravih osoba • - ispiranje usta otopinom • 0.12% klorheksidina Gingivitis i periodontalne infekcije

28. 2. Gingivitis neovisan o dentalnom plaku • najjrjeđi • brojni potencijalni uzroci • - infektivni • - alergijski • - traumatski • - manifestacija sistemskih bolesti • - genetski Gingivitis i periodontalne infekcije

29. 3. Gingivitis povezan sa sistemskim čimbenicima • Trudnoća i menstruacija - hormonske promjene utječu na promjenu bakterijske flore • do 5% trudnica – Piogeni granulom = pretjerana upalna reakcija na plak ili kalkulus u trudnoći • Liječenje: uklanjanje plaka i kalkulusa ±antibiotici (Amoksiklav/Klindamicin) • Piogeni granulom se nakon poroda povlači – ne uklanja se u trudnoći Piogeni granulom u trudnice

30. 3. Gingivitis povezan sa sistemskim čimbenicima • HIV bolest • Linearni gingivalni eritem (“HIV-gingivitis”) • Etiologija: Gram neg. anaerobi, Candida albicans • Liječenje: uklanjanje plaka + antibiotici + antifungici • Antimikrobna terapija • penicillin V 3-4 x 500 mg + metronidazol 3 x 500 mg per os, ILI • Klavocin 2 x 1 g per os; ILI • Klindamicin 3-4 x 450 mg per os • ev. Diflucan (flukonazol) 2x200 mg per os

31. 4. Gingivitis induciran lijekovima • Phenitoin • antagonisti kalcija – nifedipin, diltiazem, verapamil, amlodipin, nikardipin • ciklosporin • Liječenje • kontrola plaka • zamjena lijeka • kirurško uklanjanje hipertrofirane gingive (gingivektomija)

32. Gingivitis induciran ciklosporinom

33. 5. Gingivitis povezan s pothranjenosti • Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis(Vincentova angina, “trench mouth”) • Etiologija: prethodni gingivitis, loša higijena, pothranjenost, pušenje, stres, imunodeficijencija • Simptomi: nagli početak, febrilitet, limfadenitis, zadah iz usta, jaki bolovi, krvarenje • Liječenje: intraoralni debridement + antibiotici 7-10 dana

34. Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis(Vincentova angina, “trench mouth”) • Antimikrobna terapija • Metronidazol 3 x 500 mg per os ili i.v., ILI • Klavocin 2 x 1 g per os; ILI • Klindamicin 3-4 x 450 mg per os ILI • Ampicilin-sulbaktam 4 x 1.5-3.0 g i.v.

35. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Ishodište odontogenih infekcija • Zubna pulpa - najčešće Dentoalveolarna infekcija • Periodoncij Gingivitis Periodontitis Periodontalni apsces Perikoronitis Infekcije fascijalnih prostora Osteomijelitis

36. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Periodontitis • kronična upala periodoncija – glavni razlog gubitka zuba u odraslih • počinje rano u odrasloj dobi • uvijek su prisutni subgingivalni plakovi i kalkuli • za razliku od pulpitisa drenaža je slobodna • minimalni simptomi • Liječenje: lokalno periodontalno + lokalno antibiotik • Minociklin 2% (Arestin, Arestub) • Doksiciklin 10% otopina (Atridox) • Metronidazol gel 25% (Elyzol)

37. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE Periodontitis • Posebno agresivni oblici periodontitisa • Juvenilni lokalizirani periodontitis (Actinobacillus actinomycetemcomitans) • Liječenje: lokalno periodontalno + antibiotik • Nekrotizirajući ulcerozni periodontitis • - brza destrukcija i gubitak kosti i mekog tkiva • - Mikrobiološka flora je drugačija: pored Gram neg. anaeroba, nalaze se gljivice i enterobakterije • Liječenje: lokalno periodontalno + analgetici + antibiotici • Antimikrobna terapija • Doksiciklin 2 x 200 mg per os ili i.v. ( stariji od 8 godina! ) ILI • Metronidazol 3 x 500 mg per os ili i.v.

38. Nekrotizirajući ulcerozni periodontitis

39. Periodontalni apsces • Liječenje: kirurško • Nakon sanacije apscesa endodontsko i periodontsko liječenje

40. ODONTOGENE OROFACIJALNE INFEKCIJE • infekcija povezana s impaktiranim umnjakom • trizmus • Liječenje: • incizija i ispiranje antiseptikom • antibiotik samo ako je nastao celulitis Perikoronitis

41. Klinički parametri za dijagnosticiranje i klasificiranje gingivitisa i periodontitisa

43. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • Ishodište infekcije: • Zubi • Tonzile • Parotida • Duboki limfni čvorovi na vratu • Srednje uho • Sinusi

44. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • Zajedničke osobine • nagli početak • progresivni karakter • letalni potencijal • tipično su polimikrobijalne

45. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA Mikrobiologija Najčešće je involvirano svega 5-6 bakterija Najčešći uzročnici: - Streptococcus viridans - Peptostreptococcus spp. - Fusobacterium nucleatum - Prevotella melaninogenica - Actinomyces spp.

46. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • Mikrobiologija • Rizični bolesnici ( neutropenični, dijabetičari, postoperativni): • - Staphylococcus aureus • - Pseudomonas aeruginosa • - Enterobacteriacae • Infekcije iz ždrijela • - Streptococcus pyogenes (BHS-A) • Peritonzilarni apsces • Fusobacterium nucleatum 23% • Streptococcus pyogenes 17% • Infekcija prevertebralnog prostora • Staphylococcus aureus

47. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • Važno je: • Utvrditi ishodište infekcije (odontogeno, orofaringealno, otogeno itd.) • Poznavati rizične čimbenike u bolesnika • komorbiditet (teže kronične bolesti) • prethodna trauma ili operacija u području glave i vrata • imunokompromitiranost • liječenje u bolnici, centralni venski kateteri, sonde, tubusi

48. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • Dijagnostička metoda izbora • CT

49. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • PROSTORI U PODRUČJU LICA • 2. PROSTORI U SUPRAHIOIDNOJ REGIJI • 3. PROSTORI U INFRAHIOIDNOJ REGIJI (na vratu)

50. INFEKCIJE DUBOKIH FASCIJALNIH PROSTORA • PROSTORI U PODRUČJU LICA • Mastikatorni prostori (maseterični, pterigoidni, temporalni) • Bukalni prostor • Kanini (infraorbitalni) prostor • Parotidni prostor