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UMG Extra Hospitalière Cas Complexes. I . Présentation de l’équipe II. Fonctionnement III. Rappel des critères d’inclusion et d’exclusion IV. Objectifs et critères de jugement V. Données statistiques. Titre :
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UMG Extra Hospitalière Cas Complexes I . Présentation de l’équipe II. Fonctionnement III. Rappel des critères d’inclusion et d’exclusion IV. Objectifs et critères de jugement V. Données statistiques
Titre : Apport d’une Équipe Mobile de Gériatrie Extra-Hospitalière dans l’évaluation communautaire et la régulation de l’hospitalisation des Patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe • Méthodologie : Étude épidémiologique d'évaluation d'une pratique mise en place par l'Agence Régionale Sanitaire de Rhône-Alpes • Investigateur Coordonnateur : Pr. PASCAL COUTURIER (GRENOBLE). • Intervenant coordinateur scientifique : Pr. Bosson Jean Luc, Centre d’Investigation Clinique • Centre coordonnateur de l’étude : Centre d’Investigation Clinique – Inserm003 CHU de Grenoble, 38043 Grenoble Cedex 09 Tel : 04 76 76 92 60 Fax : 04 76 76 92 62
I. Présentation de l’équipe : • Dr Lapouge–Bard Valérie (médecin gériatre) • Dr Bost Vincent (attaché de recherche clinique) • Mme Balandras Josiane (IDE) • Mme Lamure Sandra (assistante sociale) • Mme Nabonnand Danielle (secrétaire)
II. Fonctionnement : • L’équipe fonctionne les mardis et les jeudis (9hoo- 17h30) . • Elle intervient sur demande du Médecin traitant ou sur demande du médecin co en accord avec le MT par simple appel téléphonique auprès du secrétariat 04 77 70 27 33 au pôle gérontologique situé à Aurélia. Vous pouvez laisser un message sur le répondeur téléphonique et nous vous contacterons dès que possible.
La secrétaire adresse une lettre de confirmation par fax, email, ou courrier simple ; avec la date d’intervention de l’équipe associée à une lettre de consentement qui devra être remise au patient et à l’aidant. • Le médecin pourra informer les différents intervenants, famille et /ou aidant, qui pourront être conviés au rendez-vous.
L’équipe intervient alternativement par téléphone ou par visite au domicile ou en EHPAD. • Sont conviés à l’évaluation en fonction de leur disponibilité, le médecin traitant, le médecin co, les professionnels intervenant, le ou les aidants ; sinon l’équipe prendra ultérieurement contact par téléphone avec ces divers interlocuteurs.
A l’issue de l’entretien, un compte rendu de l’évaluation gériatrique ainsi qu’un plan d’aide (PA) sont adressés au médecin traitant, à l’EHPAD (médecin co et équipe soignante) • Le plan d’aide ne contient que des recommandations. Toute prescription sera faite par le médecin traitant et en aucun cas par le médecin de l’équipe.
A un mois, l’équipe contacte par téléphone la personne âgée (si possible), le médecin traitant, l’EHPAD et si besoin la famille. • A 3 mois et 6 mois, l’attaché de recherche rappelle le patient, l’EHPAD, le médecin traitant (Contact MT rarement nécessaire).
III.Rappels des critères d’inclusion et d’exclusion • A. Critères d’inclusion • B. Critères d’exclusion
A.Critères d’inclusion • Patient de 75 ans et plus • affilié à un régime de sécurité sociale • informé par lettre et consentent • disponibilité pour le suivi à 6 mois avec un aidant familial ou un accompagnant social dûment désigné. • Gestion complexe d’un problème médicosocial: - Aggravation rapide de l’état général - Déclin moteur rapide avec chutes - Troubles psycho-comportementaux - Plaies chroniques - Douleurs et soins palliatifs Et/ou Entourage défaillant Et/ou Aide insuffisante ou refus Et/ou Maltraitance ou négligence Et/ou Hospitalisations itératives • Justifiant d’une intervention rapide
B.Critères d’exclusion : • personne résidant hors secteur d’intervention • urgence vitale • absence de complexité de la situation
IV. Objectifs et C.J. • OBJECTIF PRINCIPAL : Démontrer l’efficacité de l’intervention de l’EMG pour diminuer l’hospitalisation inappropriée (en particulier aux urgences) à 1 mois. • CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : la survie sans hospitalisation inappropriée passant par les urgences à 1 mois
OBJECTIFS SECONDAIRES : OBJECTIF SECONDAIRE 2 : Évaluation du taux de suivi des propositions de l'UMG ext (adhérence aux recommandations et faisabilité) et analyser les causes de non suivi de ces propositions à 1 mois. • CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 2 : Suivi à 1 mois des recommandations établies par l’EMG (adaptation thérapeutique, orientation vers la filière gériatrique). OBJECTIF SECONDAIRE 3 : Évaluation de la survie sans hospitalisation inappropriée, la mortalité, l’évolution de l’état fonctionnel et cognitif, la consommation de soins jusqu’à 6 mois de l’intervention. • CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 3 : Taux d'hospitalisation non programmées obtenu par suivi téléphonique à 3 et 6 mois.
OBJECTIF SECONDAIRE 4 : Évaluation de l’efficacité de l’intervention de l’EMG à domicile versus l’intervention de l'EMG via le téléphone sur le critère principal • CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 4 : Analyse de sous-groupes sur le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires. OBJECTIF SECONDAIRE 5 : Évaluer les besoins et les difficultés des médecins traitants dans la prise en charge de ces patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe avant et après la mise en place des UMG. • CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 5 : Questionnaire auprès des médecins généralistes du secteur sanitaire concerné. OBJECTIF SECONDAIRE 6 : Évaluation du rapport coût efficacité des deux types d'interventions de l'UMG ext (régulation téléphonique et régulation téléphonique plus déplacement à domicile) • CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 6 : Coût de l’hospitalisation.
Provenances des demandes d’intervention Base test Base réelle
Analyse du plan d’aide : différentes recommandations données • Aide médicale (conseils thérapeutiques, imagerie, biologie, ...) • Aides paramédicales (IDE, MKDE, psycho., ergo., …) • Aides humaines (dame de compagnie) • Aides techniques • Protection juridique • Orientation (changement lieu de vie, hospitalisation programmée, cs spé, …)
