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1. 生物醫學倫理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/生物醫學倫理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/ 第十四週：醫病關係Ⅱ 醫療工作中的利益衝突

2. 一、前 言 • 案例一： • 陳醫師是服務於A醫院XX科的主治醫師，王藥師是B藥廠的業務代表，一日王藥師拜訪陳醫師表示，B藥廠有一新藥已被核准在台灣上市，且A醫院已有正式進藥。 • 王藥師向陳醫師進行產品說明，並邀請陳醫師協助進行此藥上市後的非正式試用評估計畫，表示陳醫師只要看診時選擇適合的病患處方此藥，並簡要記錄病患用藥後的效果與副作用連續三個月，B藥廠為感謝陳醫師幫忙蒐集資料，即會提供每案XXXX元的研究補助費…… 。 案例來源：〈醫療照護中的利益衝突〉，第87頁。

3. 一、前 言 • 所有行業都存在利益衝突(conflict of interest)，醫學和科學也不例外。 • 發現自己有利益衝突本身並非不道德，問題在於是否承認，又如何處理這類衝突。 • 臨床常見的利益衝突： 1.醫事人員（或研究者）和藥商的互動 2.告知醫療錯誤(medical errors)

4. 二、利益衝突 (一)什麼是利益衝突： • 利益衝突是一複雜的狀況，此時當事人對於主要利益的專業判斷容易受到次要利益的不當影響。 • 主要利益：醫事人員→病人；研究→科學知識。 • 次要利益：個人的績效福利、醫院的營運盈虧、照顧該病患可獲得的學術成就、升等、個人名望等。 • 對於醫事或研究人員的醫療決策，次要利益不應凌越主要利益之上。 • 利益衝突是一客觀狀況，不是由行為者的動機而決定。關注的重點在於人在這情境中的作為。

5. 二、利益衝突 (二)實證研究： • 製藥業每年花費數十億美元爭取醫師採用其藥物，“打點”醫師和採購藥品人員所花的錢比研究和廣告還多。 • 一份研究指出，有43%的生命科學家表示曾收過企業的贊助款或合約所訂項目之外的禮物。 • 醫師和藥商之間的互動無所不在，包括會晤藥商代表、參加由藥商贊助的教育活動、支付研討會註冊費與機票食宿、接受禮物、促銷贈品、筆和食物等。

6. 二、利益衝突 • 醫師和藥商的互動是否會對醫師和醫學研究者造成影響？ 實證研究指出： 1.醫師的認知實際上幾乎都來自不實廣告。 2.藥商贊助教育活動或補助研討會註冊費的作法會影響醫師的開藥方式。 3.由藥商贊助的臨床實驗比較不可能做出「傳統治療比新藥好」的結論。 4.研究文獻作者和製藥業之間的財務關係和其對該產品的支持密切相關。

7. 二、利益衝突 5.許多醫師認為他們不會受到與企業互動的影響。 6.病人比醫師更覺得藥商致贈的禮物會對醫師有影響，也更認為醫師收受禮物是不恰當的。

8. 二、利益衝突 (三)倫理考量： 1.醫師若處於利益衝突，可能損及個別病人對醫師，以及大眾對醫療專業的信賴。 2.醫師與病人之間的權力不對等，病人相對弱勢的地位使他們容易信任醫師的決定。 • 要完全避免利益衝突的負面結果似乎不可能。但維護正義、與病人之間的信託關係以及醫師自己的利他行為即使不是人人都能達到的標準，卻是用來衡量我們所做努力的有用典範。

9. 二、利益衝突 (四)法律考量： • 信託責任：信託關係存在於權力不等的兩造之間，較強勢的一方（醫師）被委以保護較弱勢一方（病人）的最佳利益或福祉的責任。 • 醫療組織的規範：各醫院皆針對醫療人員與廠商的關係訂有行為規範，核心精神在強調「廠商的贊助或病患的捐贈，必須只能用在提升整體醫療服務及醫學研究之品質」。執行成效有待觀察。 • 研究規範：在台灣，執行臨床人體實驗須遵守「藥品優良臨床試驗準則」、「赫爾辛基宣言」之相關規範。

10. 二、利益衝突 (五)臨床上如何處理利益衝突？ 1.察覺利益衝突。 2.依賴個人的誠實正直來避免不當影響。 3.視衝突的類型及造成實際或可預料到的傷害之可能性，採取以下對策： • 公開：問「如果病患或其他人發現我在這件事所獲得的利益，我能夠坦然嗎」？若答案為「否」，則須公開此利益衝突。 • 審核及核准：交付倫理委員會進行審核。 • 禁止：若可能嚴重傷害病患對醫師的信賴，則應禁止這類利益衝突。

11. 三、告知醫療錯誤 • 案例二：by Lawrence J. Schneiderman • 當我還是住院醫師的時候，我開了一次過量的抗凝血劑給一位老人，他是在醫院裡做深層靜脈血栓(deep vein thrombosis)治療。 • 在那時候，Dicumarol這個藥由Coumadin代替，比前者強效十倍。我在寫處方時用比較新式的藥劑，但卻不小心把小數點點到了開舊藥方時的位子。 • 在幾個小時之內，病人就產生了像甜菜汁一樣的尿液。我當時嚇壞了，我把病人的病情從可能有生命危險轉成立刻就有生命危險的情況。 案例來源： 《病房倫理》，第81頁。

12. 三、告知醫療錯誤 (一)什麼是醫療錯誤？ • 醫療錯誤乃可預防的醫療不幸事件，病人可能因為醫護人員對他們的作為（處理的錯誤）或不作為（不採取行動的錯誤）而受到傷害。 • 醫療錯誤可區分為： 1.疏失行為(negligent actions)：涉及的錯誤是原可避免的、傷害性的，且低於人們一般的期待標準。 2.純粹的出錯(honest mistakes)

13. 三、告知醫療錯誤 (二)實證研究： • 80年代中期「哈佛醫療執業研究」顯示，3.7%的住院病人曾遭遇醫療不良事件，近半數的事件被認為是可預防的。 • 澳洲在90年代中期進行的「健康照護品質研究」發現，16%的住院病例都和醫療不良事件有關，其中51%是原可預防的。 • 1992年美國猶他州和科羅拉多州的統計數據顯示，醫療照護中造成傷害的比例達2.9%。

14. 三、告知醫療錯誤 • 美國針對老人健保制度下的住院人口所做的三年統計數據顯示，美國每年有高達195,000人可能因醫院疏失致死。 • 在台灣，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會在2004年的調查顯示，過去一年有上萬件醫療錯誤事件，平均每天就有十幾件。 • 大多數病人在被問及是否想知道醫師範的醫療錯誤時，都表示希望醫師能完全坦白。他們也表示如果醫師未誠實告知，有可能會提出訴訟。

15. 三、告知醫療錯誤 • 坦白告知醫療錯誤有減少遭控告或索賠的效果： • 「哈佛醫療執業研究」發現：在因疏忽所導致的醫療不幸事件中，只有2%的個案真的提出索賠。 • 研究顯示，受到醫療傷害而提出告訴的病人和家屬主要是因為醫護人員未對自己遭受的醫療傷害提出解釋、不誠實、不願道歉、將病患當成精神病患而感到不滿。

16. 三、告知醫療錯誤 (三)不告知、不呈報醫療錯誤的原因： 1.不知道有呈報的規定。 2.不確定如何呈報錯誤，醫師本身缺乏告知醫療錯誤的訓練。 3.不希望增加病人的困擾，擔心讓病人焦慮、失去對醫師的信心。 4.擔心告知的後果，例如醫療糾紛、訴訟、專業懲處。在台灣，有些病患家屬可能採取非理性甚至非法的方式來抗議索賠。 5.當醫事人員視醫療錯誤為個人的失敗時，將對告知過程感到非常尷尬和不舒服。

17. 三、告知醫療錯誤 (四)倫理考量： • 尊重自主原則：告知醫療錯誤是對病人「做為人」的尊重，且病人獲知相關訊息後才能對後續的補救措施表達意願、進行選擇。 • 不傷害原則：若隱瞞醫療錯誤，可能延誤補救性的診治介入，使病人進一步受到（心理和身體的）傷害。 • 正義原則：病人應受到公正的關注、對待與賠償。當受到醫療錯誤導致的傷害時，他們有權尋求適當的矯正或賠償（補償正義）。

18. 三、告知醫療錯誤 • 專業倫理與醫病關係：隱瞞醫療錯誤是把醫護人員的利益置於病人的利益之上，違反專業倫理；且可能破壞醫病之間的信任（病人甚至會採取法律途徑）。此外也會削弱大眾對整體醫療專業的信賴。 • 不告知錯誤的行為會減損醫界為改善醫療執業安全性所做的努力。

19. 三、告知醫療錯誤 (五)法律考量： • 各國相關案例之法院判決結果顯示，醫師在治療病患的過程中出錯時，有告知病患的積極法律責任。 • 多數醫院都制訂了鼓勵呈報「醫療意外事件」的政策，但這些政策一般並未論及「是否告訴病人」或「該告訴哪些事項」的問題。但近年來情況已有了改變。

20. 三、告知醫療錯誤 • 在台灣，對於認定過失的標準，法院向來援用刑法第14條規定的「應注意、能注意而不注意」。 行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。 行為人對於構成犯罪之事實，雖預見其能發生而確信其不發生者，以過失論。

21. 三、告知醫療錯誤 • 醫療法相關規定： 第81條： 醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。 第82條 醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。 • 若醫事人員的行為不具過失，則不須負法律責任。

22. 三、告知醫療錯誤 • 當治療上的不良後果出於醫師的過失行為時，病人可依民法規定請求損害賠償。 • 當醫師蓄意隱瞞治療上的不良後果導致病人失去防止損害的機會，依刑法第15條第一項規定，醫師對於病人遭受損害擴大的結果，應負「不作為犯」的刑事責任。 對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。 因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務。

23. 小組討論 • 假設你們是案例二（處方用藥量出錯）中的那位住院醫生，你們會告訴病人自己犯的醫療錯誤嗎？你們的主要考量有哪些？ • 實證研究認為「坦白告知醫療錯誤有減少遭控告或索賠的效果」，你們相信這樣的主張嗎？為什麼？

24. 三、告知醫療錯誤 (六)日常執業中如何處理醫療錯誤？ • 當醫療錯誤導致病人受傷害時，首先要確定究竟發生了什麼事情。告訴病人發生醫療錯誤的必要性跟產生傷害的可能性成正比。 • 除非有明顯證據顯示病人不想知道，否則應假定病人想完整獲知醫療錯誤的實情。 • 在醫療錯誤發生後，應由醫療機構組成的醫療錯誤告知小組及時跟病人及家屬面談，不要等病人問了才說。此舉有助於避免掩飾錯誤之嫌。 • 選擇適當的時間和場合，當病人的醫療狀況夠穩定而能吸收資訊時進行告知。

25. 三、告知醫療錯誤 • 以客觀敘事的方式解釋事件的發生和過程，不要以自我辯護或推卸責任的方式進行告知。 • 表達歉意與遺憾，最好有醫療機構代表以醫療系統的錯誤來表示歉意。 • 若醫療錯誤所導致的不幸須接受療護，醫師應予告知，並為病人尋求立即的協助。 • 若醫病關係似已無法維持，讓病人徵詢其他醫師意見或轉診，可能是明智的作法。 • 向病人說明未來防止這類錯誤的措施，向病人及家屬保證未來醫療照護會有所改善，他們可能比較容易接受自己的遭遇。

26. 四、結 語 • 利益衝突存在於醫療領域的各種層面，醫事人員必須瞭解其可能受次要利益的影響，也必須瞭解若病患察覺他們可能受到這種影響時，可能對他們或對進行中的醫療、研究失去信心。 • 若發覺利益衝突的存在，則須透過審議的方式建立規範來加以控管。一旦發現醫療錯誤，則須誠實告知病人及家屬，並做好後續的溝通和醫療處置，如此便能把問題和傷害減到最低，維護醫病之間的信賴與和諧關係。

27. 參考書籍 • Peter A. Singer 編著，《臨床生命倫理學》，蔡甫昌 編譯，臺北市：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2003。第十七章（醫學研究、教育及照護病患的利益衝突）、第十八章（告知醫療錯誤）。 • 汪宗哲、蔡甫昌、陳慶餘，〈醫療傷害與錯誤的告知〉，《當代醫學》，第377期（2005）： 213-217。