Acİl servİste dİspneye tanIsal yaklaşIm

1. AcİlservİstedİspneyetanIsalyaklaşIm DOÇ. DR. GÖKHAN KIRBAŞ • DİcleünİversİtesİtIpfakültesİ Göğüshastaliklari ad dİyarbakIr

2. Amaç: Acil servise dispne ile başvuran hastaların yönetimi • Hedefler: Acil servise dispne ile başvuran hastalarda ön tanıda neler düşünülmesi gerekir ve sırası ile hangi tanısal yöntemler istenmelidir?

3. DispneTanım 1 • Artmış solunum eforunun, hasta tarafından rahatsız edici şekilde farkına varılması • Nefes darlığı • Soluk alıp vermede zorluk • Nefessiz kalmak • Göğüste sıkışma hissi • Hasta tanımları

4. DispneTanım 2 Amerikan Toraks Derneği (ATS) konsensus tanımı • “nitelik olarak farklı yoğunlukta ki duyular tarafından oluşturulan, hasta tarafından algılanan, subjektif bir semptom, bir solunum rahatsızlığı deneyimidir” (3). • Bu deneyim birçok fizyolojik, psikolojik, davranışsal ve çevresel etkenlerin birbiriyle ilişkisinden etkilenmekte ve hastanın korteksinde değerlendirilerek, fizyolojik ve çevresel ikincil yanıtlara yol açmaktadır.

5. Solunum • Merkezi: Bulbusta 4. ventrikül tabanında • Uyarılması: Akciğer ve solunum kaslarındaki mekanoreseptörler veya karotid cisimcikleri ve santral sinir sistemindeki kemoreseptörler • Afferent yol: Vagus siniri içinde • Efferent yol: Frenik sinir ve interkostal sinirler • Solunum merkezini CO2 direkt, O2 indirekt olarak • uyarır

6. Birleşik Teori • Nefes darlığının gelişimi ve hasta tarafından algılanması kompleks bir fenomendir. • Santral solunumsal motor aktiviteyi belirleyen, hava yolları, akciğerler, göğüs duvarı ve kemoreseptörlerden gelen bilgiler arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanır. (1).

7. KORTEKS MEDULLA SPİNAL KORD AKCİĞERLER, HAVA YOLLARI GÖĞÜS DUVARI, DİYAFRAGMA SİNÜS KAROTİKUS MEKANORESEPTÖRLER MEKANORESEPTÖRLER KEMORESEPTÖRLER Larengeal Havayolları düz kası Hava yolları epiteli İnterstisyum İnterkostal kaslar Diyafragma Tendon, eklemler

8. Nefes darlığının en önemli nedenleri • Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı • Konjestif Kalp Yetmezliği • Psikolojik hiperventilasyon

11. Akut dispnede ayırıcı tanı içinde yer alan kritik, acil ve acil olmayan patolojiler

12. ÖYKÜ VE FİZİK BAKI • Önceki dispne atakları • Süresi • artıran ve azaltan etkenler • Balgam • Morarma • Göğüs ağrısı

13. ÖYKÜ VE FİZİK BAKI • Enfeksiyon öyküsü ? • Entübasyon ? • yoğun bakım yatışı ? • çevresel maruziyet öyküsü ? • mesleksel karşılaşma öyküsü ? • Sigara ? • Alkol ? • Madde bağımlısı mı?

14. KKY ile ayırım için • tuz diyeti uyguluyor mu? • diüretik kullanımı var mı? • kan basıncını izle

15. Eşlik eden hastalıklar ? • Kullanılan ilaçlar ? • birbirleri ile olası etkileşimleri • hastanın tedaviye uyumu sorgulanmalı

16. Birincil Bakı • İlk bakıda asıl olan • hayatı tehdit eden ve edebilecek durumların bulunması • tedavi edilmesi • Yaşamsal tehlikenin tanınarak resusitasyonunun başlatılması ikincil bakıdan önce gelir.

17. Birincil Bakı Aşağıdaki bileşenlerden oluşur: • A (Airway) : Havayolu güvenliğinin sağlanması • B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon • C (Circulation) : Dolaşım • D (Disability) : Kısa nörolojik bakı • E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması ve hipotermiden koruma

18. Erişkinlerde hayatı tehdit eden solunum sıkıntısı düşündüren bulgular; • Bilinç bozukluğu veya kaybı, • Cilt rengi (Siyanoz) • Uzun cümle kurulmasına izin vermeyen dispne • Stridor • Sessiz akciğer • Taşikardi • Solukluk ve terleme (vücut sıcaklığı !) • Retraksiyonlar ve/veya yardımcı kasların kullanımı

19. Genel görünümde zorunlu pozisyon ? • Takipne – taşikardi var mı ? • yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor mu ? • siyanoz var mı ? • Ajite veya letarjik mi ? • paradoksal abdominal solunum hareketi ? • Hastanın kurabildiği cümlelerin uzunluğu dispnenin şiddetinin değerlendirilmesinde yararlıdır.

20. Solunum ritmi • Kussmaul solunumu (hem derin hem de sık soluma) • Metabolikasidoz • Cheyne-Stokes solunumu (apneperiodlarıyla bölünen düzensiz solunum) • KKY • Kafa içi basıncı artıran durumlar • Madde bağımlılığı • Akut dağ hastalığı • Hiperpneik ve taşipneik solunum • Santral nörojenikhiperventilasyon

21. periferik oksijen satürasyonu • solunum sayısı • Dakikada 10’dan az veya 30’dan fazla solunum, solunum yetmezliğinin ve dekompansasyonun yaklaşmakta olduğunu düşündürmeli

22. dolaşım • kan basıncı • kardiyak ritm • taşikardi hipoksemiyi • bradikardi şiddetli hipoksemiyi işaret edebilir • hız

23. dolaşım • Tansiyon pnömotoraks • yaşamı tehdit eden kritik bir tanıdır • tanı radyoloji ile değil klinik ile konmalı • Hipotansiyon, • saturasyon düşüklüğü • tek taraflı akciğer seslerinde azalma

24. İkincil Bakı • Hastanın ABCDE bakısından sonra • tam öykü alınması • tam fizik bakı • vital bulguların tekrar değerlendirilmesini içerir

25. Dispne ile başvuran olguda fizik bakı bulguları ve bunlarla ilişkili tanılar

26. Dispne ile başvuran olguda fizik bakı bulguları ve bunlarla ilişkili tanılar

27. Dispne ile başvuran olguda fizik bakı bulguları ve bunlarla ilişkili tanılar

28. Dispne ile başvuran olguda fizik bakı bulguları ve bunlarla ilişkili tanılar DİSPNE AYIRICI TANISINDA LABORATUAR İNCELEMELERİNİN KULLANIMI

29. DİSPNE AYIRICI TANISINDA LABORATUAR İNCELEMELERİNİN KULLANIMI • I. Brain NatriureticPeptid (BNP): • BNP akut koroner sendrom, PE, kardiyojenik akciğer • ödemi gibi birçok hastalığın ayırıcı tanısında en güvenilir testlerden biri • Akut dekompanseKynde 100 pg/mL den az ise negatif prediktiv değeri %90ın üzerinde • 500 pg/mL ninüstünde ise ADKY için positivprediktivdeğeri % 90 ın üzerinde • 100 pg/mL ve 500 pg/mL ise ayrımdakullanılamaz. • Yanlış positif BNP (genellikle 100 pg/mL ve 500 pg/mL arası) p emboli, sıvı yiklenmesi(renal yetmezlik, KC yetmezliği), kritik hastalıklar ve sağventrikülcriticalillness, andothercauses of rightventriculardistension (Kor pulmonale, pulmoner hipertansiyon).

30. II. Arteryel oksijen saturasyon (SpO2) • Bu yöntem gaz değişim bozukluklarını göstermede yeterince duyarlı değildir • akut dispnenin birçok etiyolojisinde normal olabilir. • periferikvazokonstruksiyon • düşük hemoglobin • düşük kardiyak output • Dishemoglobinemiler • karbon monoksit (CO) zehirlenmelerinde • tırnak cilası hatalı ölçümlere neden olabilir.

31. III. Arteriyel kan gazı (AKG) analizi gaz değişim bozukluklarını göstermede daha duyarlıdır. • Ancak akut dispnede normal olabilir • Tek başına AKG analizi ile solunum değerlendirilemez.

32. IV. KOAH ve astım hastalarında yatakbaşı zirve ekspiratuar akım hızı (PEFR) ölçümü • tanı ve bronkodilatör tedavi sonucunu görme amaçlı kullanılabilir. • PEF, birinci saniyedeki zorlu ekspirasyonvolumü (FEV1) ölçümü ile iyi korelasyon gösterir • istemli efor gerektirmesi nedeniyle dispneli hastalar için yapılması zor olabilir. • PEF ölçümünün dispneli hastalarda kardiyak nedenlerle pulmoner nedenlerin ayırımında kullanışlı olduğu bildirilmiştir

33. V. D-Dimer • pulmoneremboli tanısında özellikle ELİSA yöntemi ile çalışılması durumunda sensitivitesi ve negatif prediktifyönündençokdeğerli • spesifisitesinin düşük olması (%26) klinikte yararlılığını sınırlamakta • Karaciğer hastalıkları, malignansi, gebelik, yeni geçirilmiş OP gibi bazı durumlarda yalancı pozitiflik yüksek orandadır.

34. VI. EKG, AMI ve diğer akut koroner sendromlarda ve pulmoneremboli gibi dispne nedeni olabilecek pek çok hastalık için yararlı bir tanı aracıdır. • Örneğin S1Q3T3 olarak bilinen derivasyon I'de 0.15 mV ≤ S, derivasyon III'de 0.15 ≤ Q, negatif T dalgası ortalama pulmoner arter basıncına bağlı olmakla birlikte pulmoneremboli tanısı alan vakalarda %24-67 arasında görülür

35. VII. Akciğer grafisidispneli hastada hastalığın (pnömotoraks, pnömoni, akciğer ödemi, atelektazi gibi) bulgularını direkt gösterebileceği gibi normal de olabilir. • DePaso ve arkadaşları açıklanamayan, kronik dispneli hastaların çoğunda (%80.5) yalnız öykü, fizik bakı, akciğer grafisi ve spirometrik tetkikle kesin tanı koyulabildiğini göstermişlerdir • Benzer şekilde öykü ve fizik bakı ile beraber akciğer grafisi ve veya spirometrik testlerin tanıda yeterli olacağını bildiren pek çok çalışma vardır.

36. VIII. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi • Genel anlamda tüm pulmoneremboli • şüphesi olan hastalara bakıldığında sensitivitesi %98, spesifisitesi %10 olarak bildirilmektedir. • Angio-BT gibi yüksek tanısal değere sahip incelemelerin bir çok merkezde yapılabilir hale gelmesi sintigrafi gerekliliğini ciddi biçimde sınırlamıştır.

37. IX. Toraks BT • Tüm bu fizik bakı, öykü ve tanısal testler sonrasında toraks BT (pulmonerembolinin doğrulanması ve dışlanması açısından) gerekli olabilir • Pnömoni, plevral patolojiler, parankim ve bronş ağacını etkileyen kitlelerin görüntülenmesinde kullanılır.

38. X. Ekokardiyografi • dispne araştırmasında kullanımı ise özellikle masif PE ile akut koroner sendromlarda gelişen akut sol KY ve kor pulmonale gibi özgül ekokardiyografik bulguları olan etiyolojilerin aydınlatılması için yararlı olur.