Kekemelik-Psikiyatrik Bakış

1. Kekemelik-Psikiyatrik Bakış Dr. Tümer Türkbay

2. KONUŞMA • Konuşma, başkalarıyla iletişim kurabilmemizi, kendimizi ifade edebilmemizi, duygu ve düşüncelerimizi aktarabilmemizi sağlayan, insan yaşamının en önemli özelliklerinden biridir. Dil becerimiz ne kadar iyi ise gerek kendimiz, gerekse çevremizle olan iletişimimiz, duygusal ve sosyal etkinliğimiz de o kadar iyidir demektir.

3. KEKEMELİK Genel anlamda, sesleri ve sözcükleri tekrarlayarak duraksamayı, sesleri uzatmayı, konuşurken blok yaşamayı, bazı ses yada hecelerden kaçınarak konuşmayı içeren kekemelik, diğer konuşma bozukluklarının aksine konuşmanın bütününü etkilemektedir.

4. KEKEMELİK Ayrıca kekemeliğin, konuşmacının ortaya çıkmasını beklediği, kekelemekten korktuğu, ilerisini düşünerek gergin olduğu, kaçınmaya çalıştığı zaman sıklaşan bir durum olduğu bilinmektedir.

5. KEKEMELİK • Genellikle 2 ila 4 yaşları arasında başlamaktadır. Dil ve konuşma gelişimi evresindeki 100 çocuktan dördünü etkilemektedir. Erkek/Kız 4/1’dir.

6. Akıcısızlığın Türleri (Birincil Özellikler) Tekrarlar ses – hece – sözcük başta - ortada Bloklar ünlü – ünsüz sözcük başı / sözcük ortası – cümle başı Uzatma ünlü – ünsüz başta – ortada Ekleme ses – hece – sözcük başta – ortada Soluk başta – ortada

7. NORMAL-ANORMAL • Konuşmanın akıcılığında ortaya sorunlar, kişinin ne söylediğinden çok nasıl konuştuğu dikkat çekmeye başlar. (Akıcı konuşmanın normal kabul edilen kesilmesinde; hece tekrarı %12, kelime tekrarı %71, ifade tekrarı %17oranında olmakta araya ses ve hece sokma da cümle aralarında ortaya çıkmaktadır. Oysa kekemelikte hece tekrarı %83, kelime tekrarı %11, ifade tekrarı %6 oranında görülmektedir. Araya ses hece sokma ise daha çok cümle başlarında görülmekte ve hemen hemen konuşmanın %20'sine yayılmaktadır.)

8. Sheehan’ın Kekemeler İçin Buzdağı Secondary Features Kaçma Kaçınma Birincil Özellikler Tekrarlar Uzatmalar Bloklar Tutumlar ve Duygular Korku Suçluluk Utanma İnkar

9. Akıcısızlığın Türleri (İkincil Özellikler) • Yüzde gözlenen davranışlar • - bakışları kaçırmak – gözleri kısmak / yummak / kırpıştırmak • - dudakları büzmek • - dili itmek • - çenenin itilmesi / atması / silkinmesi • - endişeli, korkulu bakışlar • - kas gerilimi • - tremorlar vb. • Baş hareketleri • - başı öne doğru eğme • - başı geriye doğru atma • - başı yana doğru çevirme vb. • Gövde hareketleri • - döndürme • - eğilme • Uzuvların hareketleri • - doğal olmayan el / parmak hareketleri, parmak şaklatma vb. • - doğal olmayan kol, bacak, ayak hareketleri

10. Akıcısızlığın Türleri (İkincil Özellikler) KAÇINMA DAVRANIŞLARI Bu durum kişinin bozukluğu kabul etmesi ve hoş olmayan sonuçlarından kaçınmasıyla gerçekleşmektedir. Kaçınma davranışı belirli sese, hece ve kelimelerde kekemeliğin ortaya çıkacağından korkma ile belirir. Kekelenen kelimelerin eş anlamlılarının kullanıldığı kaçınma davranışı, yaş grubu büyüdükçe sıklaşmaktadır. • KONUŞMAKTAN KAÇINMA • KONUŞMASI GEREKEN ORTAMDAN KAÇINMA

11. Akıcısızlığın Türleri (İkincil Özellikler) KAÇINMA DAVRANIŞLARI • KONUŞMAKTAN KAÇINMA • Takıldığı kelimeleri söylemekten kaçınma • Konuşma sırasında kısa yanıtlar oluşturma (1-2 sözcüklü yanıtlar) • Kısa cümleler kurma • Suskunluk • Göz teması kurmama

12. Akıcısızlığın Türleri (İkincil Özellikler) KAÇINMA DAVRANIŞLARI • KONUŞMASI GEREKEN ORTAMDAN KAÇINMA • Aile üyeleri dışında kimseyle ilişkide olmama • Sadece kendini kabullenenlerle arkadaşlık kurma • Tanıdık ortamlar haricinde bulunmama • Otorite figürleriyle konuşmaktan kaçınma • Telefonda konuşmaktan kaçınma

13. KEKEMELİKTE BEYİNDE NE OLUYOR?

14. GEÇMİŞTE • Eski Yunan’da kekemeliğin nedenin ağız kuruluğu olduğu ileri sürülmüştür. • 19’ncu yüzyılda dil ağırlıkları veya ağız protezleri denenmiştir.

15. GEÇMİŞTE • 20’nci yüzyılın başlarında kekemelik birincil olarak psikojenik bir bozukluk olarak düşünülmüştür.Olası nevrotik çatışmaların çözümüne yönelik psikoanalitik yaklaşımlar ve davranış terapileri uygulanmıştır. • Buna karşın sonradan yapılan kişilik yapılarına ve çocuk-ebeveyn etkileşimlerine yönelik çalışmalarda kekemeliğe özgün psikolojik paternler saptanmamıştır.

16. GEÇMİŞTE • İşitsel geribildirim (feedback) (gecikmiş işitsel geri bildirim, frekansı değiştirilmiş geri bildirim-DAF), işitsel işlemleme sorunu veya ritmik pacemaking şüphesini artırmaktadır. • Kekemeliğin bir distoni olduğu savı, motor korteksin uyarılabilirliği üzerine yapılan çalışma ile çürütülmüştür (Sommer ve ark. 2003)

17. GEÇMİŞTE • Hareket kontrolünde önemli rolü olan yapıların, bazal ganglionların bir bozukluğu da olabilir. • Antidopaminerjik ilaçlara (haloperidol, risperidon, olanzapin gibi) yanıt vermektedi. Bundan dolayı hiperdopaminerjik hipotez ileri sürülmüştür. • Nöroleptikler kekemelikte olumlu etkileri olmasına karşın, bazen bu ilaçlar kekemelik açığa çıkarıcı da olabilmektedir veya yan etkileri nedeniyle birinci seçenek tedavi olmamaktadırlar.

18. ŞİMDİLERDE • Akıcı konuşanlarda, konuşma ve dil görevlerinde sol dil-dominant hemisfer en aktiftir, EEG lateralizayon çalışmaları anormal hemisferik dominansı düşündürmektedir.

19. ŞİMDİLERDE • PET ÇALIŞMALARINDA: • Hemisferik asimetrinin imbalansı • Dil görevinde artmış sağ hemisfer aktivitesi (Fox ve ark. 1996). • Braun ve arkadaşların dikkatini çeken diğer bulgu; kekeme konuşma sırasında sol hemisferin daha aktive olduğu akıcı konuşma sırasında ise sağ hemisferin daha korole olduğu yönündeydi.

20. PET

21. Sağ Hemisfer telafisi • Sağ hemisfer hiperaktivayonu son zamanlarda fMRI çalışmalarında da gösterilmiştir (Neumann ve ark. 2003). • Araştırıcılar sonuçta kekemelikte birincil işlev bozukluğunun sol hemisfer ile ilişkili olduğu, kekemelerdeki sağ hemisfer hiperaktivitesinin kekemelikten ziyade kompensatuvar bir süreç olduğu sonucuna vardılar.

22. Magnetoensefalografi • Söylenecek şeyi planlama - Sol frontal bölge • Konuşma motor eylemi - Santral bölge

23. Magnetoensefalografi • Konuşma eyleminin olduğu santral bölgelere geçmeden önce, ilk önce akıcı konuşanlarda dili planlama aşamasında sol frontal beyin aktive olurken, kekemelerde bu patern oluşmamakta hatta ters dönmektedir (Salmelin ve ark. 2000). Bu çalışma kekemeliğin “konuşmanın zamanlama bozukluğu” (speech timing disorder) olduğu hipotezinin (Van Riper 1982) nöronal ilişkisini doğrudan gösteren ilk çalışmadır.

24. Sonuçta Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmalarında iki önemli gerçek ortaya çıkmıştır. Kekemelerde: 1) Sağ hemisfer daha aktif gözleniyor. 2) Sol frontal ve sol santral korteks arasında bir zamanlama sorunu olduğu gözleniyor.

25. Diffusion Tensor Imaging (DTI) Sommer ve arkadaşları yaptıkları çalışmada (2002)rolandik operkulumda beyaz madde tract koheransında azalma gözlenmiştir. Rolandik operculum dil, larenks ve farenks motor reprezantasyonlarına ve inferior arkuat fasiküle (temporal ve frontal dil alanları ile ilişkilidir) bitişiktir (Martin ve ark. 2001). Bu iki alan temporofrontal dil sistemi olup; sözcüklerin algılanması ve üretilmesinde görev alır (Price ve ark. 1996).

26. Diffusion Tensor Imaging

27. Dış Tetikleyiciler • Koroyla okuma, şarkı söyleme ve metronom okuma gibi yaygın kullanılan akıcılığı artırıcı dış tetikleyici sinyaller, frontosentral bağlantısızlık (disconnection) aldatması ile ve frontosentral dekorele aktiviteyi resenkronize ederek konuşmayı üreten santral konuşma alanlarına ulaşır.

28. Solunum • Kekemelerin çoğunda nefes alırken konuşmaya çalışma, nefesi bitene kadar zorlanma, nefesi tutup konuşma gibi yanlış solunum özellikleri de gözlenmektedir. • Konuşma sırasında dışarı verilen CO2 ölçülmüş, dışarı verilen havadaki CO2 konsantrasyonu, kekeme konuşma sırasında, akıcı konuşma sırasındakine göre 1/5 daha azdır(Raczek ve Adamczyk 2004).

29. Duygular ve Kalp Hızı Anksiyete - Kalp atımı Beklenti (anticipatory) anksiyetesi- Kalp atımı

30. Duygular ve Kalp Hızı • Kekemelerde otnom sinir sisteminde beklenti anksiyetesi nedeniyle otonom sinir sisteminin hem sempatik hem parasempatik kısmı birlikte aktive olur (Freezing Theory) (Alm 2004).

31. Aile Tutumları ve Yapısı • Bazı araştırmacılara göre kekeme olan bireyler aslında kekemeliğe yatkındırlar. Eğer çevre koşulları (anne baba tutumları gibi) kekemeliği önleyecek durumdaysa çocuk kekeme olmadan bu dönemi atlatır. • Klinik gözlemler ve araştırmalar göstermiştir ki özellikle kekemelikte hem bireyin hem de anne-babanın kişilik özelliklerinin ve aile içi etkileşimlerin önemli yeri vardır.

32. Aile İçi İlişki Dinamiği Anne, Baba, 3 çocuk olan 5 kişilik bir ailede: Aile İçi Etkileşim Sayısı: X=n2-n= 20

33. A B Ç2 Ç3 Ç1 Aile İçi İlişki Dinamiği

34. Aile İçi İlişki Dinamiği Gerçekte ilişkiler daha karmaşıktır. X=1x2x3x4x5=120 Aile içindeki bir üyenin sorunu; ailenin diğer bireylerini veya aile yapısını veya etkiler veya değiştirir.

35. Akıcılığın Bozuk Olduğu Dönem • Nasıl konuşulduğunu öğrenmeye çalışırken pek çok çocuk 18 ay ile 6 yaş arasında normal akıcılık bozukluğu evresinden geçer. Zamanla azalır. • Fakat bazı çocuklar kekelemeyi sürdürür, bu duruma konuşmalarındaki güçlüğe bağlı utanç, korku veya engellenmelere tepki olarak daha gergin konuşma davranışları gösterebilirler. Çocuktaki normal akıcılık bozukluğunun kekemelik haline gelmesinde, tüm bunların anne baba tarafından kekemelik olarak değerlendirilmesinin büyük önemi vardır.

36. Akıcılığın Bozuk Olduğu Dönemde-Anne Babanın Aşırı Müdahalesi Kalıcı Kekemelikte Bir Neden mi? • Normal akıcılık bozukluğu çocuğun yorgun, heyecanlı, üzüntülü yada acele konuştuğu durumlarda şiddetlenebilir. Çocuklar bunun farkında değillerdir ve herhangi bir engellenme belirtisi göstermezler. • Buna karşılık anne babalar eğer çocuğun normal akıcılık bozukluğuna dikkat etmezler ve çekmezlerse, normal gelişim içinde sorun büyük ihtimalle kendiliğinden çözülür. Ancak konuşma gelişiminde son derece hassas ve endişeli anne babalar gereksiz bir kaygı geliştirip baskı ve eleştirilerle çocuğa bunu hissettirerek, durumun bir sorun olarak yerleşmesine zemin hazırlarlar.

37. Obsesif Anne-Baba Çocuğa küçük yaşlarda düzen, temizlik, terbiye ve benzeri konularda aşırı disiplin uygulayan ve beklentileri yüksek olan ailelerin çocuklarında kekemelik daha sık görülebilmektedir.

38. Obsesif Anne-Baba • Bu araştırmaların bir kısmında belirgin bir fark bulunmazken bir kısmında da anne-babaların titizlik, düzen, mükemmeliyetçilik gibi obsesif özellikler taşıdıkları, baskıcı aşırı koruyucu, özellikle sağlık konusunda kaygılı bireyler oldukları bildirilmektedir ki bu sonuçlar klinik gözlemlerimizle de bağdaşmaktadır.

39. Anne-Baba Tutum • Sık sık fiziksel şiddet uygulama, yanlış yaptığı zaman çok tepki verme gibi Anne babanın çocuklarını kokutacak şekilde davranması çocukta kekemeliği başlatan risk faktörü olmakta ve kekemeliğin devam etmesinde önemli rol oynamaktadır

40. DUYGULAR…. • Çocuğun konuşması ile ilgili anne-babanın DÜŞÜNCELERİ ve DAVRANIŞLARI yanında duygularını da sorgulayın. • Ailenin kızgınlık, suçluluk veya acıma duyguları ?

41. Disiplin • Uygunsuz disiplin kekemeliği artırabilir. • Tutarlı ve gerçekçi sınırlar koyma • Uygunsuz beklentiler kaçınmayı artırır.

42. Çocuğa ait Etmenler • İlgi odağı olmak için sorunu devam ettirme • Ketlenmiş ve Anksiyöz Çocuk • Psikiyatrik bozukluk olması • Benlik saygısı düşüklüğü

43. Ketlenmiş ve Anksiyöz Çocuk • Kekemelerin akıcı konuşanlara oranla sosyal ilişkilerinde daha hassas, kırılgan ve daha içe dönük oldukları, görülen uyumsuzluk belirtilerinin kekemeliğin nedeni değil sonucu olduğu düşünülmektedir. • Genel olarak kaygı ile kekemelik arasında hangisinin neden hangisinin sonuç olduğu konusunda tartışmalar süregelmektedir. Ancak kaygının kekeme bireyin davranışlarını kesin olarak olumsuz etkilediği ve kekelemeyi arttırdığı belirtilmektedir.

44. Anksiyöz Çocuk • Kekemelik şiddeti ile kaygı arasında pozitif ilişki olmasına karşın, konuşma haricinde akıcı konuşan çocuklar ile kekeme çocukların anksiyete düzeyleri arasında fark bulunamamıştır. Anksiyete daha çok durumsal gözükmektedir (Peters ve Huljstin 1984). • Kaygının yıllar içinde süreğenleşme olasılığı vardır. Anksiyete düzeyi çocuğu ketleyecek düzeyde ise mutlaka tedavi edilmelidir.

45. Anksiyöz Çocuk Anksiyete Bozuklukları GAD AKB Özgün fobi PTSB OKB Sosyal Fobi PanikBozukluk

46. Anksiyete Tedavisi • Relaksasyon tedavileri • Bilişsel-davranışsal tedaviler • Kaygı giderici ilaçlar (SSRI, TSA, BZ, Antihistaminikler, nöroleptikler vs.)

47. Kaçınan Çocuk Kaçınma nedenleri: Çocuğun mizacı mı? Kekemeliğin bir sonucu mu? İlaveten Sosyal fobisi var mı? Çevrenin olumsuz etkileri (yeni bir çevre, alay edilme, lakap takılması)? ?

48. Sosyal fobi - Topluluk önünde konuşmak.- Bir işle uğraşırken seyredilmek.- Başkalarının önünde yemek yemek-içmek.- Otorite konumundaki kişilerle temas etmek.- Misafir kabul etmek- Başkaları ile tartışmak- Toplulukta telefonla konuşmak.- Tanımadığı kişilerin gözlerinin içine bakmak,- İlgi odağı olmak.- Başkalarının önünde yazı yazmak. - Çarpıntı- Titreme- Terleme- Kaslarda gerginlik- Midede rahatsızlık hissi- Göğüste sıkıntı hissi- Sıcak yada soğuk basması- Başta ağırlık hissi-Baş ağrısı

49. Kaçınma davranışlarının mutlaka üzerine gidilmelidir !!!- Davranışsal Yaklaşımlar- Sosyal Beceri Eğitimi - İlaç Tedavisi (SSRI vs.)

50. Benlik Saygısı Düşük