BAĞIMLILIK VE KOMORBİDİTE Doç. Dr. Duran ÇAKMAK

1. BAĞIMLILIK VE KOMORBİDİTEDoç. Dr. Duran ÇAKMAK

2. Alkol/Madde bağımlılığında psikiyatrik hastalıklar yaygındırPsikiyatrik hastalıklarda alkol/madde kullanımı yaygındır

3. Tanı Primer –sekonder ayırımı yapılmalı Primer belirtiler Madde kullanımından önce veya 1 ayı aşan abstinans döneminde olan ve kullanılan madde ile uyumsuz Sekonder belirtiler Entoksikasyon ya da yoksunluk dönemi içinde olan, 1 ay süreli ve kullanılan madde ile uyumlu

4. Komorbidite: Eş zamanlı iki ya da daha fazlabozukluğunbirarada bulunması İkili tanı (Dual diagnosis): Eş zamanlı olmasına bakılmaksızın iki ya da daha fazla bozukluğunbirarada olması

5. Komorbitide • Komorbidite, bilinmesi ve araştırılması ile tanınabilir. • Primer ve sekonder değerlendirmesi tedavi ve prognoz açısından önemlidir. a- Erken başlayan primer olabilir. b- Sekonder olan primer hastalık tarafından geliştirilebilir. c- Primer olan, yaşamı daha çok etkileyebilir. d- Eş zamanlı olabilir.

6. Tedavi • İki hastalık bir arada olduğunda biri manifest olurken diğeri gizli olabilir. • Madde kötüye kullanımı yada bağımlılığı tedavisi görenlerin ¾’ünde başka bir ruhsal bozukluk görülmektedir.

7. Bağımlılıkla birlikte görülen psikiyatrik hastalıkların prevalansı dikkatle değerlendirilmelidir.

8. Araştırmalar Epidemiyolojik alan çalışması(ECA) 1980 Ulusal komorbidite çalışması(NCS)1991 Ulusal longitudinal alkol epidemiolojisi çalışması(NLAES)1992 Epidemiyolojik çalışmalar, tek bozukluk üzerine odaklanmıştır.

9. Psikoaktif madde mizaçta, bilişsel işlevlerde ve davranışta önemli değişiklikler yapar Komorbidite çalışmaları: Alkol ve maddenin indüklediği psikiyatrik bozuklukları primer psikiyatrik hastalıklardan ayırt etmek için gerekir.

10. Komorbidite çalışmalarında hastalık oranlarının değişkenliği önemlidir. Alkol/ Madde Bağımlılığı olan hastaların bir ya da daha fazla psikiyatrik tanı alma oranı bazı faktörlere bağlı olarak değişebilmektedir. 1) Populasyonun yaş, cinsiyet gibi değişkenleri 2) Veri değerlendirme şekli ve amacı 3) Kullanılan metotlar

11. Klinik Gidiş • Tedaviye başvuran bağımlılarda tedavi ihtiyacı hissetmeyenlere göre daha fazla komorbid psikiyatrik hastalığa rastlanmaktadır • Psikiyatrik hastalığı olan bağımlılar çok daha fazla yardım ve destek ihtiyacı hissederler (Maddeye Bağlı Artefakt - Substance related Artefact Hypothesis)

12. Komorbidite sorunları • Nüksler • Tekrarlayan hastane yatışları • Suisid riski • Depresyon • Şiddet davranışları • Ev ortamında yaşanan sorunlar • Maddi zorluklar • Rehabilitasyona katılımın az oluşu • İlaç tedavisine uyum bozukluğu

13. Tanısal Güçlük • Maddeye bağlı psikoz ? • Psikoz varlığında madde ? • (Self Medikasyon) • İkisi birlikte ?

14. Maddeye Bağlı PsikozTanı Ölçütleri Belirgin sanrı ya da varsanılar Entoksikasyon, yoksunluk sonraki 1 ay içinde ya da başka bir psikotik bozuklukla daha iyi açıklanamaz Sadece deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmaz

15. Bağımlılık ve Psikoz Ailede benzer psikiyatrik hastalık öyküsü Psikotik bulguların bağımlılık öncesinde varlığı Yoksunluk süresince ve sonrasında psikotik bulguların sürmesi PRİMER PSİKOZ ?

16. Şizofreni ECA, şizofreni hastalarında alkolizm riskinin genel populasyondan dört kat fazla olduğunu göstermektedir. • Madde kullanımının, yatkınlığı olan kişilerde psikozu presipite etmesi • Pozitif /negatif belirtiler ve ilaç yan etkilerini azaltmak için maddelerin ilaç gibi kullanılması (Self medikasyon) • Psikotik bozuklukların madde kötüye kullanımı için yatkınlık oluşturması

17. Şizofreni ve bağımlılığa ortak bir biyolojik yatkınlık ortak genetik belirleyiciler ya da dopaminerjik ve opioid sistemlerin hem şizofrenide hem bağımlılıkta rol oynaması ile • Sosyal / çevresel hipotez: hastane yatışları sırasında hastaların birbirinden etkilenmesi ile madde kullanmaya başlaması. • Biyolojik etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Hipokampus ve frontal korteks anomalileri nedeni ile maddelerin ödüllendirici ve pekiştirici etkileri kolaylaşır,madde arayış davranışı üzerindeki baskılayıcı denetim azalır.

18. Şizofreni ve Madde Kullanımı Şizofreni, madde kullanımına neden olur. (Self-medikasyon) (Khantzian ve ark.1985, Blanchard ve ark.2000) Madde kullanımı şizofreniye neden olur. (Van Os ve ark.2002)

19. OPİYAT BAĞIMLILIĞI VE KOMORBİDİTE

20. Opiyat ve Komorbidite • Uzun süreli opiyat kullanımı organik bir affektif bozukluk geliştirir. • Anksiyete, depresyon, paranoya ve psikotik semptomlar gözlenir.

21. Opiyatların öfke ve agresyon duygularını kontrol altına aldığı (Khantzian 1985) Bağımlıların bu etkiden faydalanmak içinopiyat kullandığı (Norman ve ark. 1991) Tedavisi süren hastaların %20’sinde bir veya birden fazla psikiyatrik bozukluk varlığı Majör depresyon Bipolar veya siklotimik bozukluk yaşam boyu depresif epizod geçirme riskinin %60-70 olduğu

22. Antisosyal kişilik bozukluğu %30, İmpuls kontrol bozukluğu %5, Panik Bozukluk, Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu (Mirin 1988) Antisosyal Kişilik Bozukluğu %54, Fobik Bozukluk %9, İkinci bir tanı olarak Alkol Bağımlılığı %30(Kosten 1986) Antisosyal Kişilik Bozukluğu erkeklerde, Majör Depresyon, Panik ve diğer Anksiyete Bozuklukları kadınlarda daha fazladır.

23. M. Depresyon %19, distimik bozukluk %15.8, bipolar 1 %0.4, anksiyete bozuklukları %8.2(Brooner ve ark. 1999) Opiyat kullanımı ve psikiyatrik semptomlar arasında doza bağlı ve koşullu ilişki olduğu, Sık stimulan ve benzodiazepin /alkol kullanımı olan opiyat bağımlılarının opiyat kullananlara göre daha fazla anksiyete ve depresyon yaşadığı (Marsden 2000) Opiyat yoksunluğu ve entoksikasyonu anksiyete bozukluğu ve depresyonla karışabilir. (Nunes ve ark. 1997)

24. KOKAİN BAĞIMLILIĞI, MSS DEPRESANLARI VE KOMORBİDİTE

25. Kokain ve Psikoz Paranoid hezeyanlar en sık İşitsel hallüsinasyonlar sık Görsel ve taktil hallüsinasyonlar nadir görülür Formikasyon, kokaine bağlı psikozla ilişkilidir. (Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock)

26. Kronik ve ağır kokain kullanıcılarında psikopatoloji geçici kullananlardan daha fazladır Eşlik eden duygulanım bozukluğunun primer/sekonder ayırımı zordur

27. Kokain Bağımlılığı Duygulanım bozukluğu % 27 Bipolar ve Siklotimik Bozukluk % 18 Majör Depresyon % 9 Dikkat Eksikliği Rezidüel Tip % 4 İmpuls Kontrol Bozukluğu % 2 Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu % 2

28. Kokain Uzun süreli kokain kullanımı Limbik-nöronal uyarılabilirliği artırarak paniklere neden olabilir. Diğer uyarıcılarda da benzer tablo olabilir

29. Amfetamin ve Psikoz Paranoid hezeyanlar tipik Pozitif psikotik bulgular şizofreniyle benzeşir Konuşma içeriğinde fakirlik ve duygusal küntlük genellikle görülmez

30. LSD ve diğer halüsinojenler ile indüklenen psikozlar bilinmektedir • Halüsinojenlerin uzun süreli kullanımı kronik apati, anhedoni, konsantrasyon güçlüğü ve sosyal çekilme ile karekterize amotivasyonel bir tablo geliştirebilir.

31. MSS Depresanları Az sayıda çalışma var. Genelleşmiş Anksiyete ve Panik Bozukluk oranı yüksek. Benzodiazepin Bağımlılarında; Anksiyete % 25 Panik Bozukluk % 14 Majör Depresyon, Bipolar ve Siklotimik Bozukluk % 7

32. Uçucu • Uçucu maddeler, önceden var olan bir psikiyatrik sorunu alevlendirebilir veya yatkınlığı olan kişilerde depresyon veya konfüzyonlu tablo oluşturur. • Kronik uçucu madde kullanan ergenler, madde kullanan ergenlere göre daha fazla sosyal ve duygusal çökkünlük yaşamaktadır. • Uçucu madde kullananlarda panik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu en sık görülen anksiyete bozukluğudur. • Dahaönce var olan psikozun;uçucu madde kullanımı ile ağırlaştığı görülmüş, uçucu maddenin şizofrenik etyolojiye neden olması hemen hemen imkansız bulunmuştur. • Uçucu kötüye kullanımına neden olan; hoşnutluk-uçma hali, öfori, ve disinhibisyon hali giderek bilişsel yıkıma, yanılsama, varsanımlara, paranoid psikoza neden olabilmektedir

33. Esrar ve Psikoz • Son 12 ayda esrar kullanım öyküsü olanlarda psikotik bulgu görülme riski 1,6 kat daha fazla • Psikotik bulguların ortaya çıkışı kullanılan esrar miktarıyla yakından ilişkili Hezeyanlarla giden geçici paranoid düşünceler

34. Esrar ve Psikoz • Tuhaf davranışlar, şiddet, ajitasyon, panik reaksiyonu ve içgörü yokluğu daha sık • Kullanan ve kullanmayan psikotik hastalar karşılaştırıldığında esrar kullanan hastalarda hipomanik özellikler ve ajitasyon daha fazla

35. Esrar ve Psikoz • Esrar psikozu terimi literatürde geniş bir şekilde yer almakta geçen yüzyıldan bu yana kullanılmaktadır. • Psikoz için tek başına risk faktörü olmayıp, altta yatan psikoz eğilimi ile esrar arasında somut sinerjistik etkiler olduğunu gösteren kanıtlar vardır.

36. ALKOL VE KOMORBİDİTE

37. Yaşam boyu ek psikiyatrik hastalık % 36 Ek bir madde kb oranı % 21.5 Yaşam boyu alkol kb tanısı alanlar, kontrollerle karşılaştırıldığında; - Ek psikiyatrik bozukluk tanısı iki kat fazla - Başka madde kullanım bozukluğu tanısı altı kat fazla

38. Alkol kullanım bozukluğuna en sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar - ASKB - Mani - Şizofreni Anksiyete bozukluğu ve depresyon komorbiditesi düşük bulunmuştur.

39. ALKOL BAĞIMLILIĞI VE ANKSİYETE BOZUKLUĞU

40. Anksiyete alkol içme davranışını başlatır. • Panik atağı olan hastaların %72’si rahatlamak için • alkol kullanmaktadır. • Alkol bağımlılarında anksiyete bozuklukları görülme oranı • daha yüksek, sosyal fobide 2 kat • (alkol bağımlılığı gelişir ve tedavi gecikir)

41. Alkol içme Anksiyete Bozukluğunda % 15 Panik Bozuklukta % 17 Alkol tedavisi Agorafobi veya Sosyal Fobi % 33 Her iki bozukluk semptomları % 37

42. Alkol Bağımlılığına EkPsikiyatrik Hastalık Erkek hastalarda Panik bozukluk Fobik Bozukluk Obsesif Kompulsif Bozukluk Antisosyal kişilik bozukluğu Kadın hastalarda Fobi Obsesif kompulsif bozukluk Panik bozukluk

43. Alkol bağımlılığında saptanan anksiyete bozukluklarının prevalansı normal popülasyondan daha yüksek • Anksiyete bozukluğu olan hastalarda da alkol bağımlılığı ve kötüye kullanımı normal popülasyona göre daha yüksek.

44. Alkol ile Anksiyete İlişkisi • Cogner, Tension Reduction Hypothesis teorisi ile alkolün cesaret verici özelliğine dikkat çekmiş ve alkol kullanmayı, kaçınma davranışına neden olan korkuyu azaltmasına bağlamıştır • Self- Medikasyon Hipotezi: Depresyon veya anksiyete semptomlarını hafifletmek için alkol ve madde kullanımı • Alkol anksiyeteyi azaltır; alkol kullanım bozukluğu olanlar da anksiyetelerine çözüm olarak yoğun alkol kullanabilirler (Schuckit 1983)

45. Alkol ile Anksiyete İlişkisi • Analistler süper egonun alkol ile çözüldüğüne inanmaktadır • Davranışçılar ise anksiyete azaltıcı yönüyle alkolün hastalıklı davranış üzerine olumsuz pekiştirici etkisine dikkat çekmektedir (Wesner 1990) • Bireyler rahatlamak için içerken anksiyeteleri artmakta anksiyete ve alkol kötüye kullanım kısır döngüsü gelişmektedir (Stockwell ve ark.1982)

46. Alkolizm tedavisi olan bireylerde sosyal fobi ve agorafobinin alkol problemlerinden ortalama 2 yıl kadar önce başladığı (Stockwell ve ark 1984) • Alkolün anksiyeteyi azaltmadığı ve anksiyetenin ağır içicilik için neden değil sonuç olduğu (Allen 1995, Naftolowitz 1994, Himle ve ark. 1999)

47. Anksiyete ve Alkol Alkol alımı, anksiyetenin ölçüm yöntemi, çevre koşulları, örnekleme prosedürleri, gerilim ve sıkıntıdan ne anlaşıldığı gibi farklılıklar yorumlama ve genelleme yapmayı zorlaştırmakta • alkol anksiyeteyi azaltır, • alkol anksiyeteyi artırır, • hiçbir etkisi yoktur gibi birbiri ile çelişen sonuçlara götürmektedir. (Wesner 1980, Schuckit 1983, Kushner ve ark 1990)

48. Alkol/madde kullanım bozukluğu ve TSSB olanlarda prognoz olumsuzdur, Günlük madde tüketimi ve ağır içicilik daha fazla görülür.

49. Alkol problemleri ile anksiyete bozuklukları arasındaki ilişki her bir anksiyete bozukluğu için farklıdır. • Agorafobi ve sosyal fobideki alkol problemleri anksiyete semptomlarını kendi başlarına tedavi etmeye kalkmalarından kaynaklanır. • Bunun tam tersi olarak panik bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğu patolojik alkol kullanımının bir sonucu olarak ortaya çıkıyor olabilir. • Basit fobiler ise alkolizm riskini arttırmamaktadır. (Kushner ve ark. 1990)

50. TSSB ile alkol madde kullanımı arasındaki ilişkifarklı yollar ile tanımlanmaktadır. • Alkol/madde kullanım bozukluğu TSSB geliştirir. a.Madde kötüye kullanan kişide travmaya maruz kalma riski yüksek b. Travmaya maruz kalan madde kullananlarda TSSB gelişimi fazla. • TSSB’nun belirtilerini kendi kendine tedavi (self medication)(Khantzian 1985) • TSSB ile alkol/madde kullanım bozukluğuna ortak bir yatkınlığın olduğu