L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA in un progetto individuale e comunitario di salute

1. L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA in un progetto individuale e comunitario di salute Dott.ssa Lina Bianconi coordinatore dei MMG componenti della Unità per l’Efficacia Clinica (CEU) della ASL di Reggio Emilia e della formazione dei MMG

2. LE LINEE GUIDA SONO SUFFICIENTI PER PRODURRE APPROPRIATEZZA? Per ottenere risultati occorre rispettare delle tappe essenziali: Acquisizione di informazioni relative al problema assistenziale di interesse, attraverso iniziative specifiche di audit clinico occorrono dati precisi per quantificare i problemi e valutare i risultati che ci attendiamo

3. LA TENTAZIONE DI FARE UNA LINEA GUIDA • Identificazione delle linee-guida già esistenti • è importante che ci si accerti dell’esistenza di linee-guida relative al problema clinico di interesse. In questo caso si tratterà di valutarle criticamente, accertandosi che siano di qualità metodologica tale da essere affidabili e siano sufficientemente aggiornate (strumento AGREE) • Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale per la "traduzione" delle linee-guida in percorsi diagnostico-terapeutici locali • questo è il passaggio cruciale

4. MA IL PROTOCOLLO MIGLIORE NON E’ GIA’ MIGLIORAMENTO DELLA PRATICA CLINICA • Adozione di una strategia di implementazione appropriata • definire una appropriata strategia per la rimozione dei fattori di ostacolo all’accettazione della linea-guida, e di efficace disseminazione (formazione) • Valutazione dell’impatto • indicatori misurabili che valutino il cambiamento e permettano il monitoraggio del processo e degli esiti

5. QUALE EFFICACIA HANNO LE STRATEGIE DI IMPLEMENTAZIONE? • Occorre sempre ricordare che le tecniche di audit e feedbach si sono dimostrate efficaci per il miglioramento della pratica clinica, • e naturalmente l’efficacia è tanto maggiore quanto più alta è la disparità della pratica clinica rispetto alle evidenze, • mentre tecniche più frontali e meno interattive non hanno dimostrato alcuna efficacia Cochrane Library, Issue 2, 2005

6. Coniugare, a partire da queste premesse, le linee-guida a conseguenti attività di audit clinico significa costruire il necessario nesso tra gli strumenti tecnici disponibili (le linea-guida) e le finalità di efficacia ed appropriatezza che vorrebbero perseguire. Agenzia Sanitaria Regionale agosto 2003

7. PROGETTO DI SALUTE • Esiste sicuramente un progetto di salute individuale che ogni cittadino ha in mente e che legittimamente persegue, • ma il medico di medicina generale non può fermarsi lì, nella sua pratica clinica quotidiana deve tener conto anche di un progetto di salute che coinvolge l’intera comunità in cui vive. • Comporre e mediare queste esigenze spesso contrastanti fa della medicina ancora un’arte

8. COS’E’ L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA? • Coniugare le evidenze e le prove di efficacia, • con il contesto locale dove operiamo, • condividendo con tutti gli attori del processo, • e facendo partecipi i cittadini di tutto il processo I MEDICI DI MEDICINA GENERALE PARTNER IMPORTANTI IN QUESTO PROCESSO

9. UNA STORIA CHE VIENE DA LONTANO • 1989 - 1992 i MMG reggiani sviluppano con metodologia EBM un Prontuario per la medicina generale, • 1997 prima esperienza di budget sulla spesa farmaceutica basato su prove di efficacia, QUALITA’ COME FINE RISPARMIO COME EFFETTO

10. APPROPRIATEZZA CLINICA E’ SOLO EBM? • Se l’Appropriatezza avesse alla base solo la metodologia EBM sarebbe applicabile solo a una piccola parte delle problematiche cliniche che si presentano quotidianamente nelle Cure Primarie, • a questo strumento indispensabile va affiancata una visione globale della salute secondo un modello bio-psico-sociale che si concretizza nella integrazione multiprofessionale intorno al paziente inserito nella sua famiglia, nella sua comunità, e nella sua storia

11. CURE PRIMARIE: MODELLO CULTURALE DI INTEGRAZIONE • Le Cure Primarie sono il luogo naturale in cui questa integrazione tra EBM e Contesto concreto è esperienza quotidiana, • nel cercare le soluzioni supportate dalle migliori prove di efficacia, ma possibili in quel contesto concreto.

12. LAC.E.U.RISORSA METODOLOGICA AI TAVOLI DI LAVORO • I Tavoli di Lavoro per la appropriatezza clinica hanno alla base un processo di traduzione di evidenze in percorsi diagnostico-terapeutici locali, • in tutti questi tavoli i medici di medicina generale e i colleghi ospedalieri, membri della CEU, danno il loro contributo metodologico, ma i medici di medicina generale danno anche il contributo delle loro competenze specifiche e distintive, • la metodologia EBM d’altra parte è un terreno comune che permette alle varie professionalità e alle altre componenti di dialogare e integrarsi e arrivare alla condivisione

13. COSA SI STA FACENDO E COSA CI ATTENDIAMO • Protocollo per la appropriatezza in Endocrinologia, • Protocollo per la appropriatezza della diagnostica per immagini nelle patologie del rachide lombo-sacrale, spalla e ginocchio, • Protocollo per la appropriatezza delle indagini di laboratorio

14. L’OBIETTIVO E’ SEMPRE RISOLVERE UN PROBLEMA • Le liste di attesa delle visite endocrinologiche, • Gli esami radiologici a rischio di inappropriatezza, la radioprotezione dei cittadini, le Linee Guida per la diagnostica per immagini pubblicate il 2 maggio 2005 in G.U. • Gli esami di laboratorio individuati dalla Regione come a rischio di inappropriatezza, • il costo crescente e l’esigenza di razionalizzare l’uso delle risorse

15. MA NON E’ SOLO QUESTO • L’obiettivo fondamentale è migliorare il management di patologie di forte impatto sulla salute: • fornire le prestazioni più efficaci, in tempi accettabili e nel setting più idoneo, • con un percorso chiaro e condiviso tra Cure Primarie e secondo livello specialistico • ricordando che il fine che abbiamo è spostare risorse da prestazioni non appropriate a quelle appropriate.

16. SEMBRA TUTTO FACILE … MA GLI OSTACOLI CI SONO ! • Condividere le evidenze con tutti gli attori coinvolti nel processo e raggiungere un sufficiente grado di consenso, • condividere con i colleghi il risultato del tavolo di lavoro, • comunicare efficacemente con i cittadini

17. COMUNICARE E’ LA CHIAVE DI VOLTA DI TUTTO ... • Se raggiungere il consenso e condividere con i colleghi i risultati ha già dei modelli consolidati, • la comunicazione con i cittadini ha ancora molto da fare per diventare efficace, anche perché si scontra con la disinformazione spesso interessata dei media Le Cure Primarie sono luogo privilegiato se danno messaggi univoci

18. UNO SGUARDO AL FUTURO • Il miglioramento continuo della appropriatezza della pratica clinica e dei percorsi diventi • sviluppo continuo della professione di tutti gli operatori sanitari e • la condivisione diventi patrimonio comune

19. APERTURA ALLA SOCIETA’ • Comunicare con i cittadini in maniera efficace non solo i risultati, ma anche il processo culturale che ci sta dietro, • la qualità deve anche essere percepita

20. PROGETTO DI SALUTE CONDIVISO • Condividere il progetto di salute che stiamo costruendo con tutti non è certo facile e richiede anche tempi lunghi, ma è l’unica strada per non fare cattedrali nel deserto, • o elite di persone che lavorano tanto ma solo per pochissimi

21. PER NON RESTARE A MANI VUOTE • La CEU non deve restare una “cerchia di intellettuali” altrimenti la sua funzione si snatura, ma deve essere come il lievito nella pasta che fa crescere la qualità della offerta che forniamo al cittadino