Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali
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Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali. Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003. Sezione di Como. Workshop Clinici Interattivi (2) “ Dottore mi prescriva il doppler ”

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Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Workshop

Evidence-based Medicine

Le opportunità di un linguaggio comune

Como, 9-11 Maggio 2003

Sezione di Como

Workshop Clinici Interattivi (2)

“ Dottore mi prescriva il doppler ”

Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessuno

Discussant: Caronno Roberto, De Carolis Pietro

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

“……vengono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal Servizio Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate. ”

art. 1, comma 7/b D. L. n. 229/99

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Prestazioni sanitarie

Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite.

L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani).

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Costo della Diagnostica

  • La sanità è la terza industria italiana.

  • Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di euro/anno.

  • Recuperando il 50% di quello speso possiamo finanziare la sanità di due anni dell’Umbria o di un anno Umbria-Marche.

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Diagnostica Imaging

Confrontata con le nitide immagini apportate dagli ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla tomografia computerizzata, dalla endoscopia e dall’angiografia, l’anamnesi del paziente diventa vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente irrilevante.

Bernard Lown. The Lost Art ofHealing 1996

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Diagnostica Imaging

I medici sono il prodotto di una cultura

che consuma tecnologie e la loro tendenza

ad affidarsi a esse è accresciuta dall’assurda

caccia a ogni possibile anomalia o stranezza

diagnostica.

Bernard Lown. The Lost Art ofHealing 1996

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Diagnostica Imaging

I pazienti sono spesso complici consenzienti dell’ingranaggio che vede il medico irretito nell’immenso complesso medico industriale.

Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche senza fine…

Bernard Lown. The Lost Art ofHealing 1996

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Metodologia diagnostica e percorso clinico

  • STRUMENTI

  • Anamnesi

  • Esame obiettivo

  • Esami strumentali

  • Percorso diagnosticoguidatodal sospetto clinico e supportato dalla semeiotica e dagli esami di laboratorio/strumentali/istopatologici

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Metodologia diagnostica e percorso clinico

Potenziali problemi nel utilizzo del SUPPORTO degli ESAMI STRUMENTALI

PERCORSO CLINICO INAPPROPRIATO

Es: strumento diagnostico

non accurato in quella malattia

Es: strumento diagnostico non sufficientemente sensibile

Es: utilizzo di molteplici strumenti diagnotici

DIAGNOSI SBAGLIATA

DIAGNOSI RITARDATA

SPESA SANITARIA ECCESSIVA

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Metodologia diagnostica e percorso clinico

Tendenza attuale,solo in parte giustificata, a ridurre il ruolo della

semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale.

Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica

strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico.

Utilizzo spesso improprio e ingiustificato delle tecnologie

diagnostiche sempre più “appealing” .

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA

“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute ”

Donabedian (1973)

“Byappropriate care I meanthatforwhich the benefitsexceed the risksby a wide enoughmargintomakeitworthproviding”

Brook (1994)

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Che cosa è l’appropriatezza ?

“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Cosa vuol dire appropriatezza ?

L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo ad un reale bisogno di salute

dr. Oreste Urbano - Messina


Enhancing patient s role in treatment decisions the florence charter

Enhancingpatient’s role in treatment decisions:The “Florence Charter”

5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura.

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

  • EFFICACIA : giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome).

  • EFFICIENZA : modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi

  • APPROPRIATEZZA : uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

APPROPRIATEZZA

fare bene le cose

fare bene le cose giuste

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere

Inappropriatezza per eccesso

Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere

Inappropriatezza per difetto

L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego delle risorse

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

APPROPRIATEZZA SOCIALE

Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

ECO-COLOR-DOPPLER

  • Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnostico

  • Esame molto pubblicizzato dai media

  • Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinicacon conseguente indiscriminato aumento dell’offerta

  • Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica

  • Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta

  • Neurosi ipocondriaca (media)

  • Medicina difensiva

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Benefici

Effetti avversi

The lawofdiminischingreturn - Donabedian 1980

Risorse (n. di pazienti trattati)

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

L’aumento delle prestazioni inappropriate può determinare :

aumento degli errori medici

aumento dei falsi positivi

aumento side effects

Beneficio - Rischio

qualità

danno

spreco

Utilizzazione delle risorse sanitarie

The lawofdiminischingreturn - Donabedian 1980

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

editoriale

Overdiagnosis : la faccia oscura del progresso tecnologico ?

Antonino Cartabellotta

Driver dell’overdiagnosis

Evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare “anomalie” anche

minime

Interessi commerciali e professionali

Gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le definizioni di

malattia e definiscono nuove entità patologiche

Orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’undergiagnosis non l’overdiagnosis

Sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione

Percezione socio-culturale che “more isbetter” e che la diagnosi precoce non comporta

alcun rischio

dr. Oreste Urbano - Messina


Screening

SCREENING ?

  • Probabilitàditrovare “qualcosa” >70% in casisticaselezionata

  • Probabilitàdiprevenire ictus non dimostrata

L’eco-color doppler non è un esame di screening

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive

Services Task Force Recommendation Statement

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive

Services Task Force Recommendation Statement

Circulation. 2012;126:00-00.)

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Controllo delle liste di attesa

Aumento dell’offerta

Gestione della domanda

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

«A fronte di un problema complesso come quello delle liste di attesa che trova la sua spiegazione in un insieme di concause dall'inchiesta del quotidiano emerge una struttura ospedaliera competente e ben organizzata, oberata da esami richiesti da ipocondriaci pazienti "esperti" in internet e medici di famiglia disattenti, superficiali, incompetenti o preoccupati delle conseguenze medico-legali delle loro azioni. Così non è.»

Fimmg – Snami Vale d’Aosta 2012

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998)

“ ……occorreridurre l’ossessionedata dagli utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.”

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998)

“……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle situazioni di maggior bisogno clinico.”

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ?

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

COSTI OSPEDALIERI

COSTI EXTRA-OSPEDALIERI

COSTI SANITARI INDIRETTI

OUT OF POCKET

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

QUALITA’ DELLE RICHIESTE

  • Il quesito clinico-diagnostico :

  • è espresso nel 32.72%

  • è espresso correttamente nel 6.4%

  • è espresso sufficientemente nel 12.32%

  • è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28%

}

18.72%

Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

CODICE ROSSO

Chiamata 118 – Diagnosi al PSG

Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG

CODICE GIALLO

Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata

CODICE VERDE

CODICE BIANCO

Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)

Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)

CODICE AZZURRO

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

biennale

Ispessimento intimale

Stenosi fino al < 50% asint.

Stenosi fino al < 50% sint.

annuale

semestrale

Stenosi 40-60%

semestrale

Stenosi 60–70%

semestrale

Stenosi >70%

trattamento

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Placca a rischio

semestrale

3 – 9 -12 mesi

TEA o STENTING

annuale o biennale

secondo stenosi

Occlusione con carotide controlaterale normale

Occlusione con carotide controlaterale con stenosi

Asint.con ffr >65 anni

annuale

Asint.> 65 anni no ffreco negativo

triennale

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Comment: The perceived effectiveness and cost-effectiveness of carotid

duplex ultrasound surveillance programs should be questioned. The

studyraises a significantquestion: Do carotid duplex surveillanceprogramsprimarily benefit physicians, vascular laboratories, or patients? The fact that 40% of the patients had only two duplex ultrasound scans performed during the surveillance period is a serious study limitation. Follow-up was, however, comparable to other studies in the literature and therefore the results likely can be generally applied to other practices. The personal and economic impact of stroke is huge, but this report still calls into serious question the use of limited health care resources to fund carotid duplex surveillanceprograms.

Conclusion: Carotid duplex ultrasound surveillanceprograms are costly and inefficient.

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

CODICE ROSSO

Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP

Sospetta TVP - TVS

CODICE GIALLO

CODICE VERDE

Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia

CODICE BIANCO

Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori

CODICE AZZURRO

Sindrome post-trombotica

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

CODICE ROSSO

Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori

Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt

CODICE GIALLO

CODICE VERDE

PAD II B (claudicatiosevera) e III e IV stadio (CLI)

Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata)

CODICE BIANCO

CODICE AZZURRO

PAD II B (controlli) - rivascolarizzati

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Che cosa è l’appropriatezza ?

“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

……………è lecito interferire con il medico di base nella richiesta di altri esami o indicare una terapia, quando viene richiesto soltanto un esame strumentale?

La risposta risiede, a nostro avviso, nella necessità di rivalutare il ruolo e la figura dello specialista in quanto clinico e non semplice erogatore di prestazioni diagnostiche.

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina


Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Grazie

dr. Oreste Urbano - Messina


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