Errori e limiti nella diagnostica strumentale

1. Errori e limiti nella diagnostica strumentale Cosenza 17/12/2011

2. Rischio Clinico Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso imputabile alle cure mediche prestate che causa un prolungamento della degenza, un peggioramento della sua salute o la morte (Linda T. Kohn, Institute of Medicine 1999) dal 1970 da un’idea di A. Lincon 1863

3. Sensibilità e specificità sopra 80% indicano un test utile Sensibilità e Specificità La sensibilità di un test è la capacità di identificare i soggetti malati, positivi al test. Se positivo al 100% tutti i malati sono positivi al test. Test di esclusione dei sani Si calcola sui malati La specificità di un test è la capacità di identificare i soggetti sani, negativi al test. Se negativo al 100% tutti i sani sono negativi al test. Test di esclusione dei malati Si calcola sui sani Ad un test sensibile non sfuggono gli ammalati Ad un test specifico non sfuggono i sani Sono inversamente proporzionali

4. Cut-Off del test (valore critico/soglia) a) Veri Positivi b)Falsi Positivid) Veri Negativi c) Falsi Negativi

5. Il Cut-Off ideale

6. Cut-Off reale

7. Sensibilità Strumentale • Sensibilità di uno strumento è il valore minimo della grandezza da misurare che lo strumento ritiene apprezzabile • Errore di sensibilità dello strumento è il gap tra il valore vero e quello misurato • Il valore «vero» entità che non è possibile conoscere • Una misura non è mai esatta

8. Metrologia: scienza delle misurazioni fisiche(teoria degli errori) Precisione : grado di convergenza dei dati al valore medio, SD (anche non vero !) Accuratezza o esattezza: grado di convergenza del valore medio a quello vero Accuratezza strumentale: non prevede errori sistemici Precisione e accuratezza Preciso e Accurato Preciso non accurato Non preciso ma accurato Non preciso non accurato

9. Errori strumentali • Errori sistemici: per difetti costruttivi (bilancia) per taratura (orologio) non corrette condizioni d’uso (calibro) da definizioni teoriche approssimative da pratiche perturbative (pendolo) N.B.: la ripetizione nelle medesime condizioni sperimentali non elimina l’errore; hanno sempre lo stesso segno; per individuare l’errore: misure alternative con tecniche alternative! • Errori casuali : per temperatura, pressione, vibrazioni, campi elettrici o magnetici, polvere, sporco, operatore. N.B.: danno valori in eccesso o in difetto, sono rappresentati da curve gaussiane dello scarto quadratico medio o deviazione standard che è un indice di precisione.

10. Suono e luce e l’indagine strumentale • Cristalli piezoelettrici dei Fratelli Curie (1880) Una pressione meccanica su un cristallo di quarzo produce un potenziale elettrico; una carica elettrica deforma il cristallo con la produzione di una vibrazione (ultrasuoni). • Interferometria con l’esperimento di Michelson-Morley (1887) Permette di eseguire misurazioni delle lunghezze d’onda usando specchi semiriflettenti e riflettenti rilevando le differenti intensità di luce ed i tempi di percorrenza.

11. Pachi = ± 540µ 1 µ = 10¯³ mm Errori in Pachimetria • Pachimetria ad ultrasuoni : a contatto, riproducibile intra/inter 0peratore e tra strumenti differenti, richiede poco training. Gold Standard. Sonde solide da 20 MHz.Risoluzione 1 µ; Accuratezza ± 5 µ; Campo da 0.20mm a 1 mm Errori: Perpendicolarità sonda, pressione sulla cornea. N.B.: sterilizzazione-infezioni !!! • Pachimetria ottica : con microscopio endoteliale con microscopio confocale (Confoscan Nidek ) con topografica Orbscan con Scheimpflug (Pentacam, Sirius, Galilei II, RMS5Tomey) con OCT da camera anteriore con tonometri a soffio con UBM(valori sovrapponili a sonde u.s . da 20 MHz) Errori: Non danno lo stesso valore! Nel kcono preferire Schempflug. Orbscan sottostima lo spessore (0.92 correzione acustica) Nelle cornee opache, nella chirurgia, per le interfacce… Pachimetria ottica meno precisa della ultrasonica!

12. Errori in Pachimetria ottica Nidek Confoscan Non danno lo stesso valore Oculus Pentacam Oculus Pachycam Ziemer Galilei

13. Errori in Biometria ad Ultrasuoni(dal 1956) 0.5 mm disallineamento = 1.4 D pressione corneale di 100 µ = 0.28 D ± 0.50 D IOL = ±0.36 D rifrattivo finale L.A. ultrasuoni= apice cornea-MLI L.A. biometria ottica = apice cornea-EPR 0.40mm differenza • Sonda A(amplitude)Scan 8-10 MHz: A) a contatto B) immersione (metilcellulosa 1% a 10 cm) Errori oculari: Cataratta densa PDMS Stafiloma VitreopatiaAstreroide Errori extraoculari: indentazione corneale (a contatto) film lacrimale spesso (a contatto) non fissazione del paziente posizione errata del capo errore operatore

14. Errori in Biometria Ottica(dal 1990) Interferometria a coerenza parziale (PCI) con raggio laser a 780 nm, generato da interferometro di Michelson, non contact. Calibrazione con biometro ad immersione GrieshaberBiometric System 40-MHz, GBS Pachymetry Keratometry White-to-Wite ± 0.02 mm Risoluz.Ottica Pupillometry Lens Thickness AnteriorChamberDepth (ACD) AxialLength (AL) Eccentricity of the Visual Axis Retinal Thickness ± 0.10-0.12 mm Errori: cataratte dense 16% Risoluz. Ultrasonica pazienti disabili film lacrimale spesso range limitato (IOLMaster14-40 mm assile, Lenstar LS 14-32 mm assile) leucomi corneali IOL Master 500 Zeiss US FDA: 2000 (±0.02 mm) Lenstar LS 900 HaagStreit (1 Scan- 9 Mesurement-30 sec) www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib

15. Errori biometrici nel calcolo delle IOL 50% degli errori rifrattivi post. op. sono dovuti al calcolo della lunghezza assiale L.A. In Inghilterra l’errore biometrico porta nel 62% al pagamento dei danni ! • Per L.A. ≥ 25 mm Biometria ad Ultrasuoni è meno precisa della Biometria Ottica • Per cataratte dense (+4) Ultrasuono

16. Formule biometriche Target valori rifrattivi: 50% con ± 0.50 D, 90% con ± 1 D, 99% con ±2D 45 D • Hoffer Q: ipermetropi L.A.≤22 mm • Holladay I: L.A. ≥ 22 ≤ 26 mm • SRK T : miopi L.A.≥ 26 mm Per occhi estremi: indifendibili legalmente le formule SRK I e SRK II !!! K.J.Hoffer: I will continue to use the Hoffer Q formula for average and short eyes (<24.5mm), the Holladay I for average and medium long eyes (22.0 to 26.0 mm) and the SRK T for very long eyes 13 D Potere rifrattivo oculare 100%

17. Errori nell’ectasia corneale Report di J. T. Holladay • a) mappa sagittale (potere assiale della superficie anteriore cornea) • b) mappa pachimetrica • c) mappa altimetrica anteriore (a sfera di riferimento) • e) mappa altimetrica posteriore (a sfera di riferimento) • d) mappa tangenziale (curvatura reale corneale anteriore) • f) mappa pachimetrica relativa (a cornea normale)

18. Ectasia vera Red on Red

19. PseudoectasiaRed on Blue

20. Importanza dell’esame strumentale

21. Limite dell’esame strumentale

22. Valenza dell’esame strumentale Dati: bimbo di 28 mesi miopia - 13 sf. con -2 cil. in oo familiarità positiva per miopia elevata prima visita oculistica

23. Fragilità della strumentazioneErrore casuale strumentale

24. « Whenyou can measurewhatyouspeakingabout and express it in numbersyouknowsomethingaboutit; butwhenyoucannot express it in numbers, yourknowledgeis of a meagre and unsatisfactorykind» «Possiamo conoscere qualcosa dell’oggetto di cui stiamo parlando solo se possiamo eseguirvi misurazioni, per descriverlo mediante numeri; altrimenti la nostra conoscenza è scarsa e insoddisfacente» Lord William Thomson Kelvin (1824/1907)

25. Grazie per l’attenzione www.amedeolucente.it