Metodologia diagnostica e follow-up

1. Ipertensione polmonare: dimensioni del problema e gestione diagnostico-terapeuticaBologna, dicembre 2006 Metodologia diagnostica e follow-up Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia.

2. Pulmonary arterial hypertensionDiagnostic classification Third World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venice 2003 1. Pulmonary arterial hypertension 3. PH with lung diseasesHypoxemia • Idiopathic PAH • Familial PAH • Related to: - Connective tissue diseases - HIV - Portal Hypertension - Anorexigens - Congenital heart diseases • PPHN • PAH venulae/cap.involv. (PVOD)) • COPD • Interstitial • Sleep-disordered breathing • Developmental abnormalities 4. PH due to chronic thrombothic and/or embolic disease • TE obstruction of proximal PA • TE obstruction of distal PA • Non thrombotic P embolism 2. PH with left heart disease 5. Miscellaneous • Atrial or ventricular • Valvular

3. Diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare • Fondamentale ai fini terapeutici : possibilità terapeutiche diverse (mediche/ chirurgiche) a seconda dell’eziologia Approccio alla malattia: MULTIDISCIPLINARE

4. Diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare

5. Gestire il percorso diagnostico ed il f-up Una figura medica • che coordini l’iter diagnostico • che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli esami effettuati e quindi si faccia carico delle scelte terapeutiche.

6. Gestire il percorso diagnostico ed il f-up Coordinamento cardiologico ! Perché il cardiologo svolge un ruolo importante sia in fase diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con ipertensione polmonare (scelta e valutazione di efficacia dei farmaci, stratificazione prognostica).

7. Gestire il percorso diagnostico ed il f-up Un cardiologo “dedicato” Perché obiettivi, tempi, modalità di esecuzione degli esami cardiologici sono specifici della malattia IP

8. Obiettivi dell’ecocardiografia-Doppler Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IP Stima delle pressioni in arteria polmonare Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del cuore destro e sinistro dovute all’IP Prognosi

9. Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IP Facile però: IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati) IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx (in genere la disf. diastolica è acuta)

10. Obiettivi dell’ecocardiografia-Doppler Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IP Stima delle pressioni in arteria polmonare Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del cuore destro e sinistro dovute all’IP Prognosi

11. Stima delle pressioni in arteria polmonare Facile però: Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della PAD) Non sempre accurata (la stima eco della PAD è spesso inaccurata). In teoria sottostima per allineamento sub-ottimale del Doppler (Brecker et al. Br Heart J 1994); sovrastima se lettura erronea delle velocità del getto. Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx)

12. Stima delle pressioni in arteria polmonare La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAP (l’eco non consente valutazioni di CI e RVP)La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra.

13. Obiettivi dell’ecocardiografia-Doppler Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IP Stima delle pressioni in arteria polmonare Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del cuore destro e sinistro dovute all’IP Prognosi

14. Geometria del ventricolo destro: ipertrofia e dilatazione in M-mode dtd v dx = 35 mm; spessore VD = 8 mm (valore normale spessore VD ≤5 mm)

15. Geometria del ventricolo destro: dilatazione in 2-D

16. Funzione ventricolare destra non accontentarsi di valutazione soggettiva! S.C., female, 32 y.o., PPH

17. Funzione ventricolare destra: riduzione percentuale delle aree diastole sistole FAS = 12% (valore normale>=35%)

18. Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dell’anello tricuspidale TAPSE=13mm (valore normale>= 17 mm)

19. Funzione ventricolare destra:indice di Tei • This index combines systolic and diastolic intervals. • (valore normale <= 0.3) Tei et al,J Cardiol. 1995

20. Funzione del cuore destro:insufficienza tricuspidale

21. Compressione del v. sx non accontentarsi di valutazione soggettiva!

22. Compressione del v. sx (indice di eccentricità) (valore normale = 1) Diastole: e.i. = 2 Systole: e.i. = 2 Predittore di event-free survival Raymond, JACC 2002

23. Obiettivi dell’ecocardiografia-Doppler Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IP Stima delle pressioni in arteria polmonare Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del cuore destro e sinistro dovute all’IP Prognosi

24. Parametri eco e prognosi • Il solo parametro ecocardiografico che ha sinora dimostrato di avere significato prognostico indipendente nell’IP idiopatica è la presenza / entità di versamento pericardico.

25. Obiettivi dell’ecocardiografia-Doppler Conferma dell’IP e stima della sua severità emodinamica (misura di CI e RVP) Valutazione degli shunt Valutazione vasoreattività polmonare (scelta dei farmaci) Stima della prognosi Verifica efficacia terapeutica nel f-up ?

26. Il test del cammino dei 6 min come indicatore prognostico e di efficacia terapeutica nell’IPI Sildenafil Citrate Therapy for PAHN Galiè, HA Ghofrani, A Torbicki, et al. NEJM 2005.

27. I livelli plasmatici di BNP come indicatore prognostico e di efficacia terapeutica nell’IPI Noritoshi Nagaya et al. Circulation 2000;102:865-870.

28. Obiettivi del Cateterismo cardiaco destro Conferma dell’IP e stima della sua severità emodinamica Valutazione degli shunt Valutazione vasoreattività polmonare Stima della prognosi Verifica efficacia dei farmaci nel f-up

29. Test di vasoreattività acuta via sommin. t1/2 dose incrementi durata Epoprostenolo e.v. 3’ 2-12 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10’ Ossido nitrico inalatoria 15-30” 10-20 ppm 5’ Adenosina e.v. 5-10” 50-350 μg/kg/min 50 μg/kg/min 2’ Responders:↓ PAP m ≥ 10 mmHg (> 20%) fino a raggiungere PAP m ≤ 40 mmHg con indice cardiaco ↑ o ↔ - La positività predice una risposta stabile a lungo termine alla terapia con calcio-antagonisti (CCB) ad alte dosi nei pz con IP idiopatica • poco chiara la capacità predittiva nei confronti delle nuove terapie ad azione vasodilatatoria ed antiproliferativa; poco chiaro significato prognostico. • solo i responders possono essere trattati con CCB con sicurezza; va scoraggiato il trattamento empirico con CCB e altri vasodilatatori.

30. Obiettivi del Cateterismo cardiaco destro Conferma dell’IP e stima della sua severità emodinamica (misura di CI e RVP) Valutazione degli shunt Valutazione vasoreattività polmonare Stima della prognosi Verifica efficacia dei farmaci nel f-up

31. Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01. Baseline predictors of mortality: • hystory of right-sided heart failure • RAP >= 12 mmHg Three month predictors of mortality: • hystory of right-sided heart failure • absence of clinical/hemo improvement at three month

32. Gestire il percorso diagnostico ed il f-up Coordinamento / suddivisione di compiti tra centro di appartenenza del paziente e centro di riferimento per la patologia rara.

33. Ipertensione polmonare: dimensioni del problema e gestione diagnostico-terapeuticaBologna, dicembre 2006 Metodologia diagnostica e follow-up Una corretta gestione dell’iter diagnostico e del f-up è l’unico modo di gestire la complessa terapia dell’IAP e migliorare la prognosi di questi pazienti.