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VIH et grossesse

VIH et grossesse. Alain BERREBI CHU Paule de Viguier Toulouse. Introduction. Changements importants depuis les années 80 Premier traitement décevant puis multithérapies Perte de la liberté sexuelle et obligation de se protéger Maladie à la fois organique et sociale

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Presentation Transcript

  1. VIH et grossesse Alain BERREBI CHU Paule de Viguier Toulouse

  2. Introduction • Changements importants depuis les années 80 • Premier traitement décevant puis multithérapies • Perte de la liberté sexuelle et obligation de se protéger • Maladie à la fois organique et sociale • Obstétrique : de l’IMG au risque proche de zéro

  3. Le dépistage • Recommandations : • Toutes patientes en âge de procréer • Gynécologues, généralistes, sages-femmes • En début de grossesse (arrêté 27/10/93) • Renouvelé si patiente à risque • Le partenaire au 4ème mois +++ • Consultation préconceptionnelle : • Quand la séropositivité est connue • Suivi et risques expliqués • CV indétectable et adaptation du T° ARV

  4. Suivi de la grossesse (1) • Les consultations prénatales : • Suivi identique à celui des autres grossesses • Surveillance accrue si difficultés sociales • Suivi et adaptation du T° ARV • Les bilans biologiques : • Outre les bilans habituels de la grossesse • Etat immuno-virologique • Co-infections : TOXO, CMV, syphilis, HVB, HVC, herpes génital, infection à HPV

  5. Suivi de la grossesse (2) • Les échographies : • Comme les grossesses normales • ECHOS mensuelles si grossesse à risque ou T° ARV problématique • La surveillance du traitement ARV : • Objectif : CV indétectable fin grossesse* • T° suffisamment prolongé (MAP) • T° efficace et bien toléré (génotype et dosages) • Explications et observance +++ * Yéni P. Eds Flammarion. Paris. 2008 ; 26-Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008;119:23-8

  6. Les différentes situations (1) • T° ARV obligatoire chez toute femme enceinte • 4 situations en pratique • Patiente non traitée et bilan satisfaisant : • Prévention de la TMF • T° ARV à débuter au 2ème trimestre • Sauf si risque d’accouchement prématuré • Trithérapie 2INTI + 1 IP (monothérapie-CESA ou bithérapie n’ont plus de place actuellement)

  7. Les différentes situations (2) • Patiente non traitée et bilan non satisfaisant : • T° ARV à débuter dès que possible • Surtout si découverte de la séropositivité à l’occasion de la grossesse* • 2 INRT + 1 IP recommandés • Génotype et dosage des ARV si nécessaire • Observance +++ * Warzawski J, et al. BEH Thématique. 2008;14:98-9

  8. Les différentes situations (3) • Patiente traitée et bilan satisfaisant : • Poursuite du T° ARV • Sauf si ARV contre-indiqué • Si modification impossible : surveillance biologique et échographique étroite • Patiente traitée et bilan non satisfaisant : • Tout faire pour obtenir une CV indétectable • Observance, génotype, dosages • Utilisation de nouvelles classes d’ARV

  9. L’accouchement (1) • Période où le risque de TMF du VIH est le plus grand • Perfusion AZT non systématique • La césarienne : • France : si CV > 400 c/ml • En réalité, seuil de la CV inconnu* • USA : CESA si CV > 1000 c/ml** • Mauvais pronostic obstétrical*** * Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008;119:23-8 ; ** Sande MA, et al. Eds Antimicrobbial Therapy.2003:27-8 ; *** Mandelbrot L, et al. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:661-7

  10. L’accouchement (2) • Par voie vaginale : • Majorité des cas aujourd’hui +++ • Conditions virologique et obstétricale réunies • Sauf si problème imprévu : - RPM avant ou après 32 SA - Travail prématuré avant 32 SA - Anomalies du travail (stagnation de la dilatation, troubles du RCF, etc.)

  11. Le nouveau-né (1) • Dès la naissance, doit être débarrassé des sécrétions et du sang maternel • Allaitement maternel reste formellement contre-indiqué* +++ • Traitement : • T° préventif systématique +++ • 4 à 6 semaines • Monothérapie ou multithérapie selon bilan maternel et conditions d’accouchement * Chung MH, et al. AIDS. 2005;19:1415;22

  12. Le nouveau-né (2) • Surveillance : • Doit être étroite • Anémie et toxicité mitochondriale • TMF par le VIH : PCR à la naissance, à 4-6 semaines et à 3 mois • Si négatives : enfant très probablement non infecté • Attendre séronégativité à 12-18 mois

  13. Le post-partum • Période à ne pas négliger • Surveillance des suites de couches, surtout infections • T° ARV après la grossesse • Planification des bilans pour la mère et l’enfant • Devenir psychosocial immédiat

  14. VIH-2 et grossesse • Surtout Afrique de l’ouest • Association VIH-2 et grossesse rare • Déficit immunitaire et CV modérées : TMF faible, < 1%* • Monothérapie ou bithérapie d’INRT le plus souvent suffisant • Accouchement par voie vaginale sauf si difficultés obstétricales * Li Q, et al. Int J Mol Med. 1998;2:573-6

  15. Conclusion • Problèmes d’efficacité des ARV sur la TMF du VIH aujourd’hui résolus • Mais reste à résoudre : • Observance +++ • Toxicité fœtale +++ : nouveaux protocoles thérapeutiques en cours d’élaboration

  16. Consultation mère enfant : - Bonetti Laure - Duclusaud Anne - Fajeau Carole - Armand Evelyne - Lachendowier Claude - Tricoire Joëlle Virologie : - Izopet Jacques - Pasquier Jacques Maladies infectieuses : - Massip Patrice - Marchou Bruno - Cuzin Lise Remerciements

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