Ecole de la SEP Rhône-Alpes
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Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session – 6 avril 2013. SEP et Grossesse. Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Université Claude Bernard Lyon 1

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SEP et Grossesse

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Presentation Transcript


Sep et grossesse

Ecole de la SEP Rhône-Alpes

3ème session – 6 avril 2013

SEP et Grossesse

Prof. Sandra VUKUSIC

Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques

Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France

Université Claude Bernard Lyon 1

Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292


Sep et grossesse

Grossesse et SEP

  • Historiquement, 3 périodes :

  • Séries de cas: grossesse contre-indiquéechez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien)

  • Etudes rétrospectives: tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse »

  • Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Grossesse et SEP

Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995

269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin

Analyse sur 227 femmes

(1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme)

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Accouchement

1,4

Grossesse

1,2

1

0,8

Taux annualisé de poussées

0,6

0,4

0,2

0

3

6

5

8

2

4

7

1

1

2

2

3

4

1

3

Trimestres

Trimestres

Trimestres

Avant grossesse

Pendant grossesse

Après grossesse

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Poussées Prédites

Poussées Observées

8

+

16

63

-

8

Oui

Oui

55

+

207

160

-

Non

Non

152

Mal Classées

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Accouchement

3

Grossesse

2

Mean Confirmed Disability (DSS)

1

0

2

3

1

2

7

4

6

4

1

5

3

1

2

3

8

Trimesters

Trimesters

Trimesters

before Pregnancy

during Pregnancy

after Pregnancy

201

161

N° of patients

201

211

227

216

1.8

2.0

Mean DSS

1.1

1.3

1.6

1.7

1.6

1.7

Standard Deviation

1.3

1.4

1.5

1.5

[1.6

-

2.0]

[1.7

-

2.3]

95% Confidence Interval

[0.9

-

1.3]

[1.1

-

1.5]

[1.4

-

1.8]

[1.5

-

1.9]

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Au moins 1 enfant après le début de la SEP

Pas d’enfant après le début de la SEP

Évolution du handicap

D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Delivery

Péridurale

Oui (42)

Non (180)

1,8

Pregnancy

1,6

1,4

1,2

1

Annual Relapse Rate

0,8

0,6

0,4

0,2

0

5

8

2

3

4

6

7

1

1

2

2

3

4

1

3

Trimesters

Trimesters

Trimesters

before Pregnancy

during Pregnancy

after Pregnancy

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Delivery

Allaitement

Oui (124)

Non (86)

1,4

1,2

1

0,8

Annual Relapse Rate

0,6

0,4

0,2

0

5

8

2

3

4

6

7

1

1

2

2

3

4

1

3

Trimesters

Trimesters

Trimesters

before Pregnancy

during Pregnancy

after Pregnancy

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Allaitement et SEP

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Sep et grossesse

Allaitement et SEP

  • Allaitement en fonction de l’activité de la SEP dans l’année précédant la grossesse :

  • Pas de poussée n=30

  • 1 pousséen=31

  • >1 pousséen=15

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Sep et grossesse

Grossesse et SEP

Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important

Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.

Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Grossesse et SEP : et les traitements ?

  • Les interdits

  • Immunosuppresseurs

  • Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate,

  • mycophénolate mofétil

  • Fingolimod

  • Les autorisés

  • AMM : Interférons

  • Autres : Acétate de Glatiramer, azathioprine

  • Et les autres ?…

  • Natalizumab

  • Arrêt impératif du traitement avant conception

  • Maintien d’une contraception efficace pendant 2 à 3 mois

  • Poursuite possible jusqu’à la grossesse

  • Discuter l’arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse

  • Principe de précaution :

  • cf les interdits…

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Sep et grossesse

Grossesse et traitements immunomodulateurs

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Grossesse et traitements immunomodulateurs

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Grossesse et traitements immunomodulateurs

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Grossesse et traitements immunomodulateurs

2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


Sep et grossesse

Quand reprendre le traitement de fond ?

  • Si allaitement

    • Tous les traitements sont contre-indiqués pendant l’allaitement

  • Si pas d’allaitement

    • Fonction de l’évolution de la maladie avant et pendant la grossesse

  • 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


    Sep et grossesse

    Pourquoi proposer un traitement spécifique ?

    • Particularités de cette période de la vie

      • Recrudescence des poussées après l’accouchement

      • Impact sur la relation mère-enfant

  • Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)

  • Fatigue

  • 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


    Sep et grossesse

    Quelles options thérapeutiques ?

    • Immunoglobulines IV(Achiron et al, J Neurol 2004)

    • Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum dans les groupes traités

    • Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traités

    • Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)

    • Corticoïdes IV(De Seze et al, Mult Scler 2004)

      • (-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02

      • PHRC en préparation +++

  • Stéroïdes sexuels

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    Sep et grossesse

    Th1Th2TNF-

    IFN-IL-10

    

    «Tolérance du greffon»

      «Rejet du greffon»

    Grossesse et SEP

    Stéroïdes Sexuels

    Poussées

    Grossesse

    Accouchement

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    Sep et grossesse

    Grossesse et SEP

    POPART’MUS

    Progestérone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du post-partum au cours de la sclérose en plaques

    Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX.

    2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


    Sep et grossesse

    POPARTMUS – Study design

    Delivery

    Pregnancy

    Post-partum

    Treatment

    (Steroids vsPlacebo)

    Open Follow-up

    Inclusion

    Randomization

    12 weeks

    12 weeks

    2

    4

    8

    12

    16

    20

    24

    26

    36

    Weeks

    Rando

    Week 4

    • PhysicalExamination

    • Phone call

    • (MRI + Biology)

    Week 12

    Week 24

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    Sep et grossesse

    Primary outcome

    POPARTMUS – Annualized Relapse Rate

    Delivery

    p=0.73

    p=0.79

    p=0.95

    p=0.14

    p=0.20

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    Sep et grossesse

    Grossesse et SEP

    Fécondation In Vitro et SEP

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    Sep et grossesse

    FIV et SEP

    *

    Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistée

    Augmentation du risque de poussée après traitement.

    Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant

    Augmentation du TAP post stimulation

    2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


    Sep et grossesse

    FIV et SEP

    Analyse du nombre de poussées en post-FIV

    Périodes de 2 mois

    Test de Wilcoxon

    Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne

    2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


    Sep et grossesse

    FIV et SEP

    Influence du résultat de la FIV sur les poussées

    • Échec de FIV

    • Réussite de FIV

    *

    Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec

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    Sep et grossesse

    FIV et SEP

    Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées

    • Protocole Agonistes du Gn-RH

    • Protocole Antagonistes du Gn-RH

    **

    Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH

    2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


    Sep et grossesse

    FIV et SEP

    1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois suivants.

    2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en post stimulation.

    3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent significativement le risque de faire une poussée en post stimulation.

    • Conseil aux patientes

    • Conseil aux Gynécologues

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