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LES INFILTRATIONS. Pr. Ahmed BEZZA Service de Rhumatologie Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat. Introduction . l’injection d’un dérivé cortisoné , dans une articulation, au contact d’un tendon, dans un canal fibreux, dans un kyste synovial ou à proximité des éléments nerveux au rachis.

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Presentation Transcript
Les infiltrations

LES INFILTRATIONS

Pr. Ahmed BEZZA

Service de Rhumatologie

Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat


Introduction
Introduction

  • l’injection d’un dérivé cortisoné, dans une articulation, au contact d’un tendon, dans un canal fibreux, dans un kyste synovial ou à proximité des éléments nerveux au rachis


Int r ts
Intérêts

  • Les infiltrations permettent de mettre directement l’agent thérapeutique au contact de la zone à traiter, ce qui allient une action locale puissante avec un passage sanguin du produit le plus souvent négligeable

  • Les anti-inflammatoires en comprimé ne sont pas anodins


Int r ts et limites
Intérêts et limites

  • Les infiltrations peuvent soulager par exemple une poussée d’arthrose

  • Elles peuvent faire régresser voir faire disparaitre les manifestations d’un syndrome compressif comme un canal carpien

  • Elles aident à la guérison d’une tendinite rebelle


Dans certaines situations, et le plus souvent en deuxième intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision


Les produits
Les produits intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

  • Il peut s’agir d’un dérivé corticoïde à action locale (action prolongée)

  • Parfois d’un anesthésique locale seul

  • Il faut mettre à part les injections d’un agent de visco-supplémentation (achyalyronique) qui nécessite un geste intra-articulaire similaire à celui des infiltrations mais dont les effets thérapeutiques et les risques sont différents


Principaux produits cortison s disponibles pour les infiltrations au maroc
Principaux produits intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précisioncortisonés disponibles pour les infiltrations au Maroc


Les r sultats
Les résultats intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

  • Variable selon

    • la pathologie

    • Le stade

    • Le suivi des consignes

  • En moyenne entre 70 et 50% de succès


    • La répétition des infiltrations intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précisionà visée antalgique n’a pas grand intérêt

    • Et peut finir par entraîner des effets indésirables généraux et locaux


    Les complications
    Les complications intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • La plus redoutée est l’infection

    • C’est une complication grave mais exceptionnelle ( 1 cas sur 30 000 injections à 1 sur 70 000)


    Les risques
    Les risques intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • Liées à la corticothérapie générale

    • Attention si fièvre, diabète, prise d’anticoagulants, HTA

    • Dégradations locorégionales

      Ex: fragilisation d’un tendon


    Quelques idées reçues intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision


    Les infiltrations ont la r putation d tre douloureuse
    Les infiltrations ont la réputation d’être douloureuse intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • En pratique, le geste est le plus souvent indolore si le spécialiste est expérimenté

    • On peut aujourd’hui utiliser, si nécessaire, des anesthésiques locaux soit en patch transdermique soit en injections locorégionales


    Les infiltrations seraient dangereuses
    Les infiltrations seraient dangereuses intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • Les risques

      • atrophie cutanées

      • hématomes

      • Réactions douloureuses

    • Doivent être maîtrisés par le bon choix d’un dérivé cortisoné adapté et une bonne technique d’injection


    Les infiltrations pourraient aggraver un tat pathologique
    Les infiltrations pourraient aggraver un état pathologique intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • Les risques d’entrainer une rupture tendineuse ou d’accélérer une dégradation articulaire existent bien

    • Mais ils sont le plus souvent liés à une mauvaise indication

    • Ou au non respect (manque d’information) des consignes de ménagement voir de repos dans les jours qui suivent l’injection


    D autres exemples d id es re ues
    D’autres exemples d’idées reçues intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • Pas plus de 3 infiltrations dans la vie entière…

    • Les infiltrations « attaquent » l’os …

    • La cortisone des infiltrations fait grossir ou gonfler….


    Cas clinique
    Cas clinique intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    • Patiente de 45 ans, enseignante

    • Dlr épaule droite depuis 15jours (droitière), EVA 6/10

    • Dlr mécanique, favorisée par le port de charge, l’abduction, le décubitus latéral

    • Mobilité active et passive de l’épaule normale

    • Point douloureux du trochiter

    • Manoeuvresde Neer et Hawkins +

    • Manoeuvresde Jobe+

    • Pas de cervicalgie. Pas d’antécédent notable

    • A pris des antalgiques + AINS sans résultat probant


    Quelle est votre attitude en pratique
    Quelle est votre attitude en pratique? intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

    1. Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveugle sans radio préalable

    2. Vous lui faites une infiltration de la coiffe après des radios standard

    3. Vous lui faites une échographie diagnostique sans radio préalable

    4. Vous lui faites une échographie diagnostique après des radios standard

    5. Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée sans radio préalable

    6. Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée après des radios standard

    7. Vous lui demandez d’emblée une IRM de l’épaule


    Vous lui faites une infiltration de la coiffe l aveugle sans radio pr alable
    Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveugle sans radio préalable

    Commentaire :

    • suite logique de la démarche thérapeutique

    • clinique fiable pour le diagnostic: pas d’examen complémentaire utile

    • infiltration à l’aveugle fiable: pas de guidage utile


    Epaule douloureuse chronique
    Epaule douloureuse chronique sans radio préalable

    respect du schéma thérapeutique classique?

    TRAITEMENT D’UN CONFLIT +/‐ TENDINOPATHIE

    • repos relatif

    • AINS

    • infiltration

    • Acromioplastie(> 4 mois)

    • Rééducation de recentrage de la tête humérale en abduction


    Valeur de la s miologie clinique de l paule
    Valeur de la sémiologie clinique sans radio préalable de l’épaule

    Méta-analyse de la valeur des signes cliniques

    Neer: Se 79% Sp 53%

    Hawkins: Se 79% Sp59%

    Bonne valeur prédictive NÉGATIVE

    Combinaison de signes: Se > 90%, mais Sp < 50%

    La clinique a BIEN SUR beaucoup de valeur

    elle doit être toujours en 1 ère ligne

    Mais il faut également en connaître, sa valeur exacte et ses limites


    Valeur des rx standards
    Valeur des Rx. standards sans radio préalable

    • Vous lui faites une infiltration de la coiffe après des radios standard

    • ou Vous lui faites une échographie diagnostique après des radios standard

    • ou Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée après des radios standard

      Quel en est l’intérêt?

      Classiquement toute infiltration doit être précédée

      d’une radiographie standard


    Valeur des rx standard
    Valeur des Rx. standard sans radio préalable

    • M.e.e une calcification de l’épaule

      valeur diagnostique : 17% des épaules douloureuses

      valeur pronostique : rhumatisme à apatite (autres localisations potentielles symptomatiques ou non) (hanche controlatérale = 6/10)

      valeur thérapeutique :

      infiltration repoussée (?!),

      injection sous pression ( délitement?), fragmentation à l’aiguille

    • éliminer une autre pathologie de la gléno-humérale (omarthrose)

    • éliminer une pathologie acromio-claviculaire (arthrose)

    • éliminer une pathologie osseuse (tumeur)


    Valeur diagnostique de l chographie
    Valeur diagnostique de l’échographie sans radio préalable

    Vous lui faites une échographie diagnostique sans radio préalable

    L’échographie est-elle fiable?

    Etude de Vlychou

    56 épaules douloureuses opérées (âge moy 53,7 ans)

    explorations ECHO et IRM simultanées

    53 ruptures partielles de coiffe visuellement en

    arthroscopie ou chirurgie

    Se Sp VPP

    44 en IRM 97,7% 63,6% 91,7%

    44 en écho 95,6% 70% 93,6%

    L’écho s’est hissée au top de ce que l’on peut faire en imagerie de l’épaule

    Acta Radiologica 2009


    CATALOGUE DES INFILTRATIONS LES sans radio préalable

    PLUS FRÉQUEMMENT UTILISEES


    Les indications sans radio préalable

    Gestes para et intra-articulaires

    • Bursites

    • Tendinopathies

    • Pathologie des gaines tendineuses

      et des enthèses

    • Kystes para-articulaires

    • Injections intra-articulaires :

      • corticoïde

      • acide hyaluronique


    Les contre indications sans radio préalable

    • Infections cutanée et/ou des parties molles

    • Perturbation du bilan d’hémostase ou prise d’anticoagulant


    Précautions communes sans radio préalable

    • Information du patient

    • Vérification de l’indication

    • Contre-indications et précautions (diabète, HTA)

    • Problème de la coagulation


    Choix du matériel sans radio préalable

    • La longueur de l’aiguille : fonction de l’articulation et de l’épaisseur des parties molles à traverser pour atteindre la cible..

    • Le calibre de l’aiguille est choisi en fonction de l’aspect de l’épanchement : échogenicité de ce dernier

    • la pression avec la sonde : caractère épais ou non


    Repères anatomiques (anatomie palpatoire)

    - articulations profondes

    - variations anatomiques

    - Zones complexes (et pathologiques)

    - Sujets obèses..


    • Confirmation par ponction articulaire (+)

    • Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou sèches +++ (achyaluronique)

    • Produits intra-articulaires stricts


    Technique du reflux

    • M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006

    • M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006


    Jones BMJ 1993


    • 37 patients

    • Infiltration épaule à l’aveugle

    • Corticoïde + contraste

    • 14 infiltrations intra-articulaires

    • Efficacité >, (effectif )

    Eustace ARD 1997


    Pourquoi favoriser l’échographie ?

    • technique rapide

    • peu couteuse

    • non irradiante

    • pas de produit de contraste

    • pratique (cabinet)

    • acceptée par les patients

    • visualisation directe de l’aiguille

    • ……..


    Infiltration intra articulaire du genou
    Infiltration intra-articulaire du genou sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde +

    • Acide hyaluronique +

    • Possibilité du guidage

    • Utilité ? (genou sec? Valeur du reflux?)

    • scopie + arthrographie ?

    • Echo ++


    Infiltration intra articulaire de la hanche
    Infiltration intra-articulaire de la hanche sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde +

    • Acide hyaluronique +/-

    • POSSIBILITE DE GUIDAGE

    • Utilité +++

    • scopie + arthrographie

    • Echo +++


    • Abord par le sans radio préalablerécesus antérieur

    • DD et hanche en légère rotation externe

    • Repérage du paquet vasculo-nerveux fémoral.


    Bursite de la coiffe des rotateurs
    Bursite de la coiffe des rotateurs sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde ++

    • Possibilité du guidage

    • Utilité +

    • Scopie + bursographie

    • Echo > aveugle


    L infiltration de la bsa est elle efficace ebm
    L’infiltration de la BSA est elle efficace (EBM)? sans radio préalable

    MétaanalyseCochrane INFILTRATION de la BSA de

    l’épaule

    7 études randomisées CORT versus Pbo

    3 études randomisées CORT versus AINS

    EFFICACITE positive: rr = 3,08 (1,94 – 4,87)

    NNT = 3,3

    Rôle de fortes doses injectées (> 50 mg) (rr=5,9)

    CORT BSA > AINS rr = 1,43 (0,95-2,16)


    Valeur de l infiltration l aveugle
    Valeur de l’infiltration à l’aveugle sans radio préalable

    Étude de 40 injections de la BSAD avec Gadolinium sur cadavre, et IRM dans un second temps

    par voie antérieure (n=20)

    ou postérieure (n=20)

    RESULTATS:

    80% dans la bourse par voie ANT VPP 75%

    50% dans la bourse par voie POST VPP 67%

    Sethi Orthopedics 2006-29


    Valeur de l choguidage
    Valeur de l’ sans radio préalableéchoguidage

    Conflit sous-acromial: 20 bourses sous-acromiales infiltrées à l’aveugle versus 21 sous échographie

    suivi à 6 semaines

    Aveugle ECHO

    EVA (/100) -7,1 -34,9 p<0,001

    SF/fonction +5,6 +15 p=0,01

    Naredo J Rheumatology 2004-31


    Valeur de l chographie
    Valeur de l’échographie sans radio préalable

    Y a-t-il un intérêt diagnostique à infiltrer sous échographie d’un point de vue efficacité?

    En toute logique, oui

    si l’on considère que la précision du geste est de 70% à l’aveugle, et de près de 100% sous échoguidage


    • Ponction sans radio préalableet infiltration d’une une BSAD


    Infiltration de l paule
    Infiltration de l’épaule sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde: ++

    • Tox Bot: + (pas AMM)

    • AcHyaluronique: + (pas AMM)

    • Possibilité du guidage

    • Utilité ++

    • Scopie + bursographie

    • Echo


    Epicondylite
    Epicondylite sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde: + mais inconstant (chronicité)

    • Toxine Botulinique: +

    • Possibilité du guidage

    • Utilité non prouvée

    • Echo ++


    Tendinite de de quervain
    Tendinite de De sans radio préalableQuervain

    • EBM

    • Corticoïde: np

    • Possibilité du guidage

    • Utilité +

    • Echo +++


    Doigt ressaut
    Doigt à ressaut sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde: ++

    • POSSIBILITE DE GUIDAGE

    • Utilité ++

    • Echo +++


    Syndrome du canal carpien
    Syndrome du Canal carpien sans radio préalable

    • EBM

    • Corticoïde: ++

    • Possibilité du guidage

    • Utilité +

    • Echo +++


    Conclusion
    Conclusion sans radio préalable

    • Les infiltrations font partie de l’arsenal thérapeutique du rhumatologue

    • Elles ne sont qu’une partie d’un traitement qui peut comporter des médicaments, de la kinésithérapie et des conseils hygiéno-diététiques


    Conclusion1
    Conclusion sans radio préalable

    • Elles doivent être réalisées dans de bonnes conditions et utilisées à bon escient

    • Elles ne doivent pas être redoutées par le patient qui doit être informé des avantages, des risques et des alternatives thérapeutiques.


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