Classificazione Epidemiologia e Prognosi della perdita di coscienza di sospetta origine sincopale

1. La Sincope: Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative Pavia 30 gennaio 2010 Classificazione Epidemiologia e Prognosi della perdita di coscienza di sospetta origine sincopale Daniele Nassiacos U.O.C. di Cardiologia - P.O. Saronno A.O. “Ospedale di Circolo” Busto Arsizio

2. La Sincope: Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative Pavia 30 gennaio 2010 Definizione: • Breve perdita di coscienza dovuta a transitoria ipoperfusione cerebrale globale caratterizzata da: • Transitorietà • Rapida insorgenza • Breve durata • Completo recupero D. Nassiacos 2010

3. La Sincope: Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative Pavia 30 gennaio 2010 La Sincope nel contesto delle T-LOC No Alterazione della Coscienza Perdita di Coscienza? Cadute? Si No Transitoria? Rapida insorgenza? Breve durata? Recupero completo? Morte Improvvisa abortita Altre condizioni Coma Si Perdita Transitoria della Coscienza (T-LOC) Non Traumatica Traumatica Epilettica/convulsiva Cause rare Sincope Psicogena ESC Guidelines 2009

4. Condizioni che possono essere confuse con la sincope • Disordini con parziale o completa perdita di coscienza ma senza ipoperfusione globale cerebrale • Epilessia • Disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia) • Disordini senza perdita di coscienza • Cataplessia • DropAttacks • Cadute • Funzionali (psicogeni) • TIA ad origine carotidea ESC Guidelines 2009

5. Classificazione: • Tre gruppi principali: • Sincope Riflessa (Neuromediata) • Sincope da Ipotensione Ortostatica • Sincope Cardiovascolare ESC Guidelines 2009

6. Sincope Riflessa (Neuromediata) 1 • Gruppo eterogeneo • I riflessi che controllano la circolazione diventano occasionalmente inappropriati in risposta ad uno stimolo (trigger) e determinano: • vasodilatazione e/o bradicardia con conseguente: riduzione marcata della PA ipoperfusione cerebrale globale • Viene classificata in base alle vie efferenti che sono principalmente coinvolte (S. Simpatico o Parasimpatico) ESC Guidelines 2009

7. Sincope Riflessa (Neuromediata) 2 • Il termine vasodepressore è usato quando si determina pincipalmente una caduta della pressione e cardioinibitorio quando si determina prevalentemente una bradicardia • Frequentemente si presenta in forme miste (cardioinibitoria + vasodepressiva) • La sincope riflessa può essere anche classificata in base alle afferenze (trigger) ESC Guidelines 2009

8. Sincope Riflessa (Neuromediata) 3 • Vasovagale • Mediata da stress emozionale (paura, dolore, vista del sangue…) • Mediata da stress ortostatico • Situazionale: • Tosse, starnuti • Stimolazione gastroenterica (inghiottire, scaricarsi, dolore viscerale) • Minzionale o post-minzionale • Post esercizio • Post prandiale • Altri: (es .sollevamento pesi, suonare strumenti a fiato ecc..) • Sincope da Seno Carotideo • Forme atipiche • senza apparente trigger/con presentazione atipica Da ESC Guidelines 2009

9. Fisiopatologia:Sincope Riflessa (neuromediata) A: Sincope riflessa (forma mista) neuromediata in giovane di 31 aa al Tilting Test Rapida caduta di Pressione arteriosa (BP) e frequenza cardiaca (HR) VarheydenBet al Clin. Sci 2007 113: 329-37

10. Fisiopatologia:Sincope Riflessa (neuromediata) A: Sincope riflessa (forma mista) neuromediata in giovane di 31 aa al Tilting Test Rapida caduta di Pressione arteriosa (BP) e frequenza cardiaca (HR) B: Sincope riflessa (forma mista) neuromediata in Uomo di 69 aa al Tilting Test La riduzione della Pressione e della frequenza cardiaca sono più lente VarheydenBet al Clin. Sci 2007 113: 329-37

11. Sincope da Ipotensione Ortostatica 1 • Deficit primitivo del Sistema Nervoso Autonomo • Forme pure, atrofia sistemica multipla, S. di Parkinson con deficit autonomico, Demenza da corpi di Lewy • Deficit secondario del SNA • Diabete, Amiloidosi, Anemia, Lesioni del midollo spinale • Ipotensione Ortostatica indotta da farmaci/sost. tossiche • Alcool, amiloidosi, diuretici, phenotiazine, antidepressivi • Deplezione di volume • Emorragia, diarrea, vomito ecc. ESC Guidelines 2009

12. Sincope da Ipotensione Ortostatica 2: • Forma Classica: • Diminuzione della PA sistolica di > 20 mmHg e di > 10 mmHg della PA diastolica entro 3 min in stazione eretta • Forma Iniziale • Caduta immediata della PA sistolica > di 40 mmHg dopo posizionamento in stazione eretta che ritorna rapidamente normale in un tempo < 30 s • Forma tardiva o progressiva: • Tipica dell’anziano, • Caratterizzata da lenta riduzione della PA dopo posizionamento in stazione eretta, assenza di bradicardia • POTS (Sindrome da Tachicardia Ortostatica Posturale) • generalmente giovani donne affette Intolleranza ortostatica, pre-sincopi, • caratterizzate da aumento di FC > 30 bpm o FC > 120/min e instabilità pressoria ESC Guidelines 2009

13. Fisiopatologia: Ipotensione ortostatica B Classica A Iniziale A: Ragazza di 17 aa, avverte senso di svenimento non appena alzata in posizione eretta, con caduta della PA (nadir dopo 7-10 sec) e aumento di FC, successivo ripristino di PA B: Uomo di 47 aa, con deficit puro del SNA, dopo essersi alzato si registra rapida caduta di PA senza aumento di FC fino a nadir a 1 min con sintomi EscGuidelinesofSyncope 2009

14. Sincope Cardiaca (cardiovascolare) 1 • Aritmia come causa primaria • Bradicardia • Malattia del Nodo del Seno (compresa S. bradi/tachi) • Malattia nel nodo A-V • Malfunzionamento di PM • Tachicardia • Sopraventricolare • Ventricolare (idiopatica, secondaria a malattia organica cardiaca o malattia dei canali ionici) • Bradicardia e Tachiaritmie indotte da farmaci ESC Guidelines 2009

15. Sincope Cardiaca (cardiovascolare) 2 • Malattie strutturali cardiache • Cardiopatie valvolari, • Infarto miocardico acuto/ischemia, • Cardiomiopatia ipertrofica, • Cardiopatie congenite, • anomalie congenite coronariche • Altre • Embolia polmonare, • Dissecazione aortica, • Ipertensione Polmonare. ESC Guidelines 2009

16. Classificazione della Sincope Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion ESC Guidelines 2009

17. Classificazione della Sincope Low Resist. Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion Cardiac Output ESC Guidelines 2009

18. Classificazione della Sincope Resist. Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion InadequateVenousReturn StructuralDamage ANS ESC Guidelines 2009

19. Classificazione della Sincope Reflex Syncope Cardiac Syncope Resist. Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion InadequateVenousReturn StructuralDamage ANS SyncopeSecondaryto OH ESC Guidelines 2009

20. Epidemiologia: • Studio Framingham (offsprings) • età media 51 aa (range 20-96 aa) • 44% ha dichiarato di aver avuto almeno un episodio sincopale, e di non essere ricorso a cure mediche • Registri degli accessi nei PS in Europa • incidenza di accessi per sincope che varia dal 0,9 al 1,7% ESC Guidelines 2009

21. Epidemiologia: Registro OlandeseSincopi/Visite per 1000 pazienti/anno Popolazione generale 18,1 - 39,7 MMG 9,3 PS 0,7 Mod. da Ganzeboom KS et al JCardiovasc. Electrophysiol. 2006; 17: 1172-6

22. Epidemiologia: Incidenza di primi episodi di Sincope • 1% nella prima infanzia (<5aa) Prevalentemente S. vasovagale • Frequente tra i 10 e 30 aa (47% delle femmine e 31% dei maschi a circa 15 aa) prevalentemente S. Riflesso mediata • Calo nell’età media (40-60) • Nuova crescita dopo i 65 aa • 60-69 aa 5,7%0 • 70-79 aa 11.1%0 Ganzeboomet al 2006, Lombroso et al 1967, Serieteset al 2006

23. Epidemiologia: Prevalenza per tipologia sincope • La Sincope Riflessa (Neuromediata) è la principale causa di sincope in tutti i gruppi di pz. • La Sincope dovuta a malattia cardiovascolare è la seconda causa principale • La S. da Ipotensione Ortostatica è infrequente in soggetti < 40 aa ed è molto frequente nei soggetti molto anziani (>75 aa) ESC Guidelines 2009

24. Prognosi: • Due elementi sostanziali nella valutazione della prognosi dei pazienti con sincope: • Il rischio intrinseco dovuto alla causa eziologica della Sincope • Il rischio di lesioni in caso di nuovi eventi sincopali ESC Guidelines 2009

25. Prognosi: Rischio di eventi avversi • Le cause principali sono: • Malattie strutturali cardiache • Alterazioni elettriche primarie • Inoltre: • La S. da Ipotensione Ortostatica nell’anziano determina rischio raddoppiato per le comorbidità di questi pazienti • Nei giovani, una volta escluse le alterazioni elettriche e strutturali cardiache, la prognosi è eccellente ESC Guidelines 2009

26. Prognosi: Rischio di ricadute e di lesioni fisiche • Ricadute • 1/3 della popolazione studiata ha un nuovo episodio entro 3 anni • Il numero degli episodi è il maggiore predittore del rischio delle ricadute • Lesioni fisiche • Il rischio di lesioni gravi ed incidenti stradali è riportato nel 6% dei casi • Sincopi ricorrenti aumentano il rischio di fratture al 12% dei casi • Lesioni minori sono segnalate nel 29% dei casi che si presentano in PS • Lesioni maggiori sono più frequenti nei soggetti anziani ESC Guidelines 2009

27. Impatto sulla qualità della vita • Episodi sincopali ricorrenti riducono decisamente la qualità della vita in oltre il 30% dei soggetti inducendo: • S. depressiva • Riduzione della mobilità • Capacità di prendersi cura di se stessi • A maggior rischio sono: • le persone anziane, • il sesso femminile, • i soggetti con episodi pre-sincopali frequenti, • i soggetti con numerose co-morbidità ESC Guidelines 2009

28. zzzzz.. Grazie! D. Nassiacos 2010