La phase aigu de l infarctus c r bral
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La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral. France WOIMANT Hôpital Lariboisière. AVC - pathologie. Fréquente 120 000 à 150 000 AVC par an Grave 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants 60 000 handicapés 30 000 pas de séquelle Parmi les survivants

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La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral

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Presentation Transcript


La phase aigu de l infarctus c r bral

La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral

France WOIMANT

Hôpital Lariboisière


Avc pathologie

AVC - pathologie

  • Fréquente

    • 120 000 à 150 000 AVC par an

  • Grave

    • 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants

    • 60 000 handicapés

    • 30 000 pas de séquelle

    • Parmi les survivants

      • 50 % dépression dans l’année suivante

      • 25 % démence dans les 5 ans

  • Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux

  • Urgente


Infarctus c r bral une course contre la montre time is brain isch mie c r brale ph nom ne dynamique

Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN)Ischémie cérébrale : phénomène dynamique

Infarctus : Ischémie irréversible, nécrose

Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose

Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie …

30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures


Sauver la zone de p nombre

Sauver la zone de pénombre

  • Maintien d’une pression de perfusion correcte

    - ne pas faire baisser la pression artérielle

  • Eviter

    • l’hypoxie : oxygène si hypoxémie

    • l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline)

    • la fièvre : antipyrétiques

  • Neuroprotecteurs ?

    • Échec à ce jour

  • Lever l’occlusion artérielle :

    • Stratégies thérapeutiques de reperfusion

  • L’ischémie : phénomène potentiellement réversible


    Fibrinolyse iv essais sur le rt pa ninds

    Fibrinolyse IV Essais sur le rt-PA NINDS

    • Étude randomisée, contre placebo, en double aveugle

    • Critères d ’inclusion : CLINIQUE+ TDM

      • IC carotidien ou vertébro-basilaire

      • Délai d ’administration < 3 heures

    • Critères de non inclusion

      • Déficit mineur ou déficit en voie de régression

      • Troubles de la vigilance

    • Traitement

      • rt-PA 0.9 mg/kg IV Bolus 10%

        • puis perfusion d’1 heure ( 90 mg)

      • Pas d’anticoagulant ou antiplaquettaire pendant 24 h

    • 17 324 screennés

      • 624 patients inclus (3.6%)

    N Engl J Med 1995; 333: 1581-7


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Etude NINDSN Engl J Med 1995; 333: 1581 624 inclus pour 17324 screenés(3,6%)

    Evolution à 3 mois

    • Résultats :

      • absence de séquelle

        • k 32 % RR

        • k 12 % RA

      • mortalité inchangée

        • OR : 0,95

      • mort ou dépendance

        •  45 % RR

        •  14 % RA

      • 100 sujets traités :

        • 14 morts ou dépendance évités (1/7)

    *

    *

    *

    Bénéfice absolu: 11 à 13% selon critère


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Etude NINDS - Mortalité et hémorragie

    N Engl J Med 1995; 333: 1581-7


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Thrombolyse des IC :

    Facteurs de risque d’hémorragie cérébrale symptomatique

    • Sévérité du déficit neurologique initial:

      • NIHSS > 20 (OR 2)

    • Signes précoces d’ischémie au scanner

      • < 33 % : (OR 3)

      • > 33 % (OR 7)

    • HTA : PA > 185-110 (NINDS, ECASS 2)

    • Hyperglycémie (OR 2)

    • intensité de la thrombolyse

    • délai d’administration

      • 8,8 % < 6 H) ECASS 2

    Essais thérapeutiques et études de phase 4


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    La fibrinolyse peut-elle être utilisée en pratique courante ?

    ETUDES DE COHORTES

    Concerne entre 3 à 5% des IC

    • 1 seule étude IV posiive : le hasard ?


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Méta-analyse de 15 études ouvertes Graham

    • 2 639 patients traités par rt-PA

    • Hémorragie cérébrale symptomatique 5.2 % (NINDS : 6.4 %)

    • Décès : 13.4 % (identique NINDS)

    • Très bon devenir :

      37.1 % (identique NINDS)

    • Déviation du protocole : 19 %

      • Taux de mortalité corrélé aux violations de protocole

    • Expérience des centres

      • Résultats identiques dans hôpitaux universitaires et généraux

    Stroke 2003


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    rt-PA dans l’infarctus cérébral : critères d’exclusion

    • Interrogatoire patient ou entourage

    • 1 AVC ou trauma crânien < 3 mois

    • 2 Atcd d’hémorragie intra-crânienne

    • 3 Hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours

    • 4 Infarctus myocarde récent

    • 5 Ponction récente vaisseau non compressible

    • 6 Anticoagulation orale en cours ou INR > 1.7

    • 7 Héparine dans les 24 H et allongement TCA

    • 8 Crise d’épilepsie au début de l’AIC

    Ex. clinique, biologique, radiologique

    9 Déficit neurologique mineur ou en régression

    10 Déficit neurologique sévère (NIH score > 22) ou coma

    11 PAS > 185 ou PAD > 110

    12 Signes étendus d’ischémie précoce au scanner (> 1/3 ACM)

    13 Plaquettes < 100 000/mm3

    14 Glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l

    Fièvre,

    Syndrome méningé,

    Absence de pouls fémoral, asymétrie

    tensionnelle avec ou sans douleur thoracique


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Les Textes pour la thrombolyse

    • AMM Conditionnelle Actilyse pour l’infarctus cérébral2003

      • par un médecin spécialiste en neurologie

      • par des médecins formés et expérimentés en neurologie

  • ANAES - HAS

    • Le traitement doit être administré uniquement par des médecins formés et expérimentés en neurologie

    • Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en dehors des structures spécialisées dans la prise en charge des AVC

  • Circulaire ministérielle - Mars 2007

    • Les UNV sont composées d’une USI et de lits dédiés AVC

    • Permanence médicale 24/24

    • Accès à l’expertise neurologique 24 / 24 (garde ou astreinte)


  • Peut on allonger le d lai d administration

    Peut on allonger le délai d’administration ?

    SELECTION SUR LE SCANNER et voie iv :

    ECASS 1 - délai administration: 6 heures ECASS 2 - délai administration : 6 heures ATLANTIS - délai administration : 3-5 heures


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    PROACT II

    • Etude randomisée, contrôlée testant la pro-urokinase dans les occlusions de ACM.

    • Traitement effectué dans les 6 heures

      • 12 323 patients screenés

      • 474 (4 %) artériographiés

      • 180 patients randomisés (1.5 %)

        • Pro-urokinase 9 mg intra-artériel + héparine

        • Versus héparine (2000 U en bolus puis 500 U/h)

    JAMA 1999; 282:2003


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    PROACT II Résultats

    p < .001

    Âge moyen : 64 ans

    Délai moyen: 4,7 h et 5,1 h

    66 %

    p :0.04

    40 %

    40 %

    27 % 7 %

    25 % 25 %

    25 %

    25 %

    18 %

    p :0.06

    10 %

    10 %

    2 %

    2 %

    JAMA 1999; 282:2003


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Désobstruction mécanique

    Système NEURONET

    Système « MERCI » (concentric retriever)

    (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial)

    Pr P GOBIN, NY

    Le lasso

    Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Sélection des patients

    basée sur la pénombre ischémique

    MISMATCH

    Recanalisation

    Pas de recanalisation

    MATCH

    Pénombre ischémique

    Nécrose définitive


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Hémiplégie gauche brutale

    ?

    H 2

    H 2 et 15 min

    ?


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Thrombolyse intra-artérielle à H6

    H 20

    H4

    Diffusion

    Perfusion

    Diffusion

    Perfusion


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Base du traitement des IC

    • Assurer une bonne hémodynamique

      • Repos initial au lit –

      • Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs extrêmes)

    • Assurer une bonne fonction respiratoire(oxygène si besoin)

    • Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si besoin)

    • Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel+++

    • Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses

    • Traiter par insulineglycémie > 7 à 10 mmol/l

    • Prévenir des complications thrombo-emboliques

    • Prévenir les complications articulaires et cutanées

      • Nursing adapté

    • Rééduquer précocement

      • Kinésithérapie passive puis active,

      • Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence,

    • Soutenir psychologiquement le patient et sa famille

    • PREVENIR LES RECIDIVES


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    IST n = 19 435, traités 14 j

    Critères de jugement

    décès à 14 jours

    décès ou dépendance à 6 mois

    Lancet 1998; 349: 1569


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    IST HEPARINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    IST ASPIRINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    IST ACFA


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    5 épisodes transitoires

    d’hémiparésie droite

    +/- aphasie


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    • Chute de ski

    • Otalgie

    • HLH droite

    Chute de ski


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    • 65 ans

    • Aphasie


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Antithrombotiques - en pratique

    • Aspirine 160-300 mg

    • HBPM à dose préventive

      • Patient alité

      • Déficit MI

    • Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas)

      • Cardiopathies à haut risque embolique

      • AIC non cardio-emboliques

        • Sténose serrée ou occlusion athéromateuse

          • AIT répétitifs

          • Accident en évolution

        • Thrombus endoluminal

        • Dissections extra-crâniennes

      • Thromboses veineuses cérébrales

    DOPPLER


    Complications neurologiques de l ic

    Complications neurologiques de l’IC

    • Crises comitiales

      • 6 % AVC: crises durant la première semaine (24 èmes heures)

        • Partiel > généralisé > état de mal (SO Neurology 1996)

      • Rechercher un facteur favorisant

      • Fièvre, hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, sevrage médicamenteux, éthylique, prise de toxique

    • Le traitement anticomitial

      • est indiqué en cas de crises cliniques

    • Œdème ischémique


    D me isch mique

    Œdème ischémique

    • 10 à 20 % des infarctus cérébraux :

    • Oedème cérébral cytotoxique

      • Conséquence directe de l’ischémie (entrée d’eau, sodium, calcium )

      • Intracellulaire, très précoce (IRM diffusion)

    • Puis oedème cérébral vasogénique

      • Extracellulaire ; altération de la BHE : liquide d’origine plasmatique riche protéines,

      • maximum 3 à 5 jours après l’infarctus et peut être responsable d’un décès par engagement cérébral (environ 1/3 des décès précoces).

    • Aggravé par reperfusion:

      • brutale du DSC avec BHE altérée et

      • afflux de molécules  les phénomènes inflammatoires et stress oxydatif

    • Aggravé par ischémie locale qui  lors de l’oedème

    • Aggravé par hyperglycémie, hyponatrémie, fièvre, épilepsie


    Traitement de l oed me isch mique

    Traitement de l’oedème ischémique

    • Traitement initial à instituer dans les infarctus carotidiens, sylviens ou cérébelleux étendus :

      • Une restriction hydrique modérée,

      • Eviter les perfusions de solutés hypotoniques,

      • Une surélévation de la tête de 30°,

      • Le traitement des facteurs  PIC :

        • Eviter hypoxie, hypercapnie

        • Traiter la douleur

        • Traiter l’hyperthermie

        • Prévenir l’hyperglycémie

        • Traiter les crises d’épilepsie (les prévenir ?)

  • Agents hyperosmotiques (mannitol, glycérol) - diurétiques

    • n’ont pas montré leur efficacité

  • Corticoïdes

    • inefficaces et dangereux

  • Chirurgie


  • La phase aigu de l infarctus c r bral

    Chirurgie

    • Ischémie ou hématome cérébelleux

      • Études cliniques non contrôlées (Heros Stroke 92, Chen Stroke 92)

        • Mortalité spontanée: 80 %

        • Chirurgie:  mortalité de 30 %

        • Pc fonctionnel excellent, même si opérés dans le coma

    • Infarctus sylvien malin


    Etude decimal

    Etude DECIMAL

    • Critères Inclusion

      • 18 - 55 ans

      • Infarctus sylvien malin défini par :

        • NIHSS ≥ 16,

        • troubles de la vigilance (item 1a, NIHSS)

        • signes d’ischémie

          • > 50% ACM si scanner < 6 h

          • ou totalité ACM si scanner < 24 h

          • volume de l’infarctus en DWI > 145 cm3

      • Date des premiers signes cliniques < 24 h

    • Critères d’évaluation

      • Devenir (mortalité, mRS, Barthel, NIHSS) à 1 an

      • Qualité de vie (SIS) à 6 mois et 1 an

      • Évènements indésirables : jusqu'à 3 mois après la crânioplastie

    Lancet Neurol. 2007


    Decimal

    DECIMAL

    Courbe de survie

    Rankin :

    0 Asymptomatique

    1 : Symptômes minimes

    2 Handicap mineur, patient autonome

    3 Handicap modéré,

    ne permettant pas autonomie totale

    4 Handicap modérément sévère

    5 Handicap sévère : aide permanente

    P< 0.0001


    Unit s neuro vasculaires

    Unités Neuro-Vasculaires


    R sultats des essais randomis s m ta analyse de la collaboration cochrane

    Résultats des essais randomisésMéta-analyse de la collaboration Cochrane

    • Méthodes de la méta-analyse

      • 19 essais randomisés comparant le système de soins conventionnels aux UNV

      • UNV:

        • unités dédiées exclusivement aux AVC

        • unités mixtes: évaluation de patients handicapés dont les AVC

        • unités d ’admission aiguë

        • unités admettant les AVC après 8 jours

      • Organisation des UNV: caractéristiques communes:

        • Organisation multidisciplinaire

        • Spécialisation de l ’équipe

        • Formation de l ’équipe

    Langhorne


    M ta analyse prise en charge avc unv ou conventionnelle

    Méta-analyse : prise en charge AVC (UNV ou conventionnelle)

    • 3 critères principaux de jugement:

      • Décès

        • Réduction de 20 %

      • Décès ou institutionnalisation

        • Réduction de 25 %

      • Décès ou dépendance 

        • Réduction d ’environ 30 %

    • Augmentation de 40 % du nombre de patients indépendants (sans séquelle ou avec séquelles minimes) retournant à domicile

    Langhorne


    Unit s neuro vasculaires1

    Unités Neuro-Vasculaires

    • Améliorent le pronostic vital et fonctionnel

    • Bénéfice se maintient 10 ans après AVC

    • Prise en charge spécialisée et standardisée

      • Utilisation appropriée des examens complémentaires

      • Diagnostics précis et précoces

      • Evaluation du pronostic

      • Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse)

      • Meilleure prévention des complications générales et neurologiques

      • Mesures de prévention secondaire

    Langhorne


    La phase aigu de l infarctus c r bral

    Traitement à la phase aiguë

    Nombre de décès ou dépendance évités

    dans une population occidentale d’ 1 million d’habitants

    (2 400 AVC / an).

    Hankey & Warlow,Lancet 1999


    En cons quence

    En conséquence

    • Adapter la filière de prise en charge

    • Envisager pour tous les AVC

      • Le meilleur traitement

        • Prise en charge en UNV

        • Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2 heures),

          • un traitement thrombolytique

          • même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une minorité de patients.

      • Traitement qui, à terme sera mieux ciblé grâce à IRM diffusion/perfusion/ARM


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