Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling

1. Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem EWAP 2006

2. Ämnen: • Generellt om behandling, strategi • Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor • Hur behandlar vi de olika patientfallen? EWAP 2006

3. Tips för bättre smärtbehandling • Försök förstå smärtmekanismen • Anamnes • Klinisk undersökning • Ev röntgen, andra tester • Behandlingen baseras i första hand på smärtmekanismen, inte smärtintensiteten. • Skräddarsydd farmakologisk behandling? EWAP 2006

4. Kontinuerlig Intermittent Somatisk Somatisk Visceral Visceral Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervall-mönster, hög intensitet, refererad Aktivitets-relation, muskelspasm Djup vävnad, opioider + Opioider + Opioider (-) Bensodiazepiner? Opioider (-) NSAID, Antikolinergika Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Nociceptiv smärta EWAP 2006

5. Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: • Dämpa den perifera inflammationen: • NSAID, kortikosteroider, opioider • Hämma impulsflödet till bakhornet: • Paracetamol, opioider, lokalanestetika • Minska den centrala sensitiseringen: • NMDA-blockad • Stimulera smärtdämpande system: • Opioider, alfa-agonister EWAP 2006

6. Paracetamol, NSAID • Paracetamol • Har framför allt en central verkan • Hämmar prostaglandin produktionen i CNS • Minskar produktionen av NO. • Hämmar COX-3 • Transaminasstegringar, levertoxicitet • NSAID • COX-1 och COX-2 • Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? • CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat) • Sömnsvårigheter • Glömska • Förvirring EWAP 2006

7. Paracetamol, NSAID • Diklofenak • God analgetisk effekt • Kort halveringstid (1-2h) • Inga aktiva metaboliter • Ringa trombocytpåverkan • 50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!! • Kombinera inte lågdos ASA med ibuprofen! • Nabumeton (Relifex) • Viss COX-2 selektivitet • Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn • Relativt säkert till äldre • Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol) • Har COX-2 hämmare någon plats? EWAP 2006

8. Adjuvant analgetikabehandling • Antikolinergika • Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen • Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24h • Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation • Kortikosteroider – ofta god analgetisk effekt vid: • skelettsmärta • leversmärta • huvudvärk vid hjärntumörer • buksmärta vid utbredd metastasering • neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. T Betapred 0,5 mg 8 – 16 x 1 EWAP 2006

9. Adjuvant analgetikabehandling • Klonidin • Alfa-adrenoreceptorstimulering i CNS, leder till minskad sympatisk aktivitet • Används vid opioidutsättning • Som tillägg till lokalanestetika spinalt • Injektionsvätska EWAP 2006

10. ”Svaga” opioider? Nej! EWAP 2006

11. Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon EWAP 2006

12. EWAP 2006

13. Metadon • Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare. • Biotillgänglighet 80%. • Proteinbindningsgrad 60-90%. • Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. • Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar. • Inga aktiva metaboliter. • Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser). EWAP 2006

14. Opioidrotation till metadon • Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin. • Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation. • Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande. EWAP 2006

15. Kombination av metadon och annan opioid • Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. • Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. • Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden. • Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen. • Ketalar-test innan metadon? EWAP 2006

16. Skillnader mellan olika opioider • Nociceptiv visceral smärta: • Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation. • Oxikodon – k-agonist. Fungerar det i kliniken? • Neurogena smärttillstånd: • Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati. • NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon EWAP 2006

17. Skillnader mellan olika opioider • Vid nedsatt njurfunktion: • Säkra alternativ – metadon, fentanyl • Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon • Bristfällig dokumentation - ketobemidon • Olämpligt – morfin • Gastrointestinala biverkningar: • Mindre illamående och obstipation – fentanyl • (Mindre obstipation – hydromorfon) • Kognitiva biverkningar: • Färre hallucinationer – oxikodon • Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”? EWAP 2006

18. Opioidrotation • När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: • Hallucinationer • Kognitiv svikt • Myoklonus • Uttalad trötthet • Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. • Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: • Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! • Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? • Pröva subkutan smärtpump • Byt opioid EWAP 2006

19. Nedsatt njurfunktion Kognitiva biv Illamående/kräkn Höga doser • Oxikodon • Hydromorfon • Fentanylplåster • Ketobemidon • Metadon • Oxikodon • Morfin i pump • Fentanylplåster • Hydromorfon • Sänk dosen • Lågdos metadon • Opioidrotation • Oxikodon • Metadon Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: EWAP 2006

20. Framöver… • Fentanyl HexalR med fentanyl i en matrixberedning. • Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag. • Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning. EWAP 2006

21. Farmakologisk behandling av neurogen smärta • Amitriptylin • Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. • Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt. • NNT (number needed to treat) 1,5 - 3 • Gabapentin • Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d • NNT 3 - 6 • Pregabalin • Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 – 4 • Sedering vid högre doser – atypisk benzo?? • Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider EWAP 2006

22. 53-årig kvinna med pancreascancer • Smärttyper: • Nociceptiv visceral smärta • Distension, kompression, ischemi • Postoperativ somatisk och visceral smärta • Sårsmärta, djup visceral smärta • Neurogena smärtkomponenter • Lokal nervpåverkan, epiduralt hematom • Att ta hänsyn till: • Nutritionssvårigheter – tablettintag?? • Leverpåverkan? EWAP 2006

23. 53-årig kvinna med pancreascancer • Nociceptiv visceral smärta • Potent opioid – peroralt/transdermalt/sc/iv? • Antiinflammation – NSAID, kortikosteroider • Övrigt – paracetamol, klonidin • Postoperativ smärta • Epiduralt lokalanestetikum/opioid • Sedan övergång till PCA-opioid, paracetamol • Neurogen smärta • Amitriptylin, gabapentin • Opioid? EWAP 2006

24. 34-årig kvinna med cervixcancer • Smärttyper: • Neurogen smärta • S1-S2 syndrom • Nociceptiv somatisk smärta • Abscess • Att ta hänsyn till: • Njurfunktionen? EWAP 2006

25. 34-årig kvinna med cervixcancer • Neurogen smärta: • Lokal strålbehandling • Antiinflammation – NSAID? Kortikosteroider • Potent opioid • Amitriptylin, gabapentin, pregabalin • Paracetamol? • Abscess smärta • Dränage • Antibiotika • Potent opioid EWAP 2006

26. Tills slut… • En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! • Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. • Informera, utvärdera och justera. • Våga fråga någon annan när du inte lyckas. EWAP 2006