V rd som vara v rd som aff rsid
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 70

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ? PowerPoint PPT Presentation


  • 96 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?. Björn Söderfeldt Avd för samhällsodontologi Malmö Högskola Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009. Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget. Vård är något annat än varuproduktion och teknik

Download Presentation

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Björn Söderfeldt

Avd för samhällsodontologi

Malmö Högskola

Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009


Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget

  • Vård är något annat än varuproduktion och teknik

  • Detta återspeglas inte i finansieringsformerna

  • Det krävs nya mätmetoder, ett helt nytt synsätt, som de flesta redan har, utan att veta om det


Vi börjar med begreppet VÅRD

  • Här först några bilder lånade av Bodil Jönsson, från ett seminarium 2008 vid Samhällsodontologiska avdelningen i Malmö


Så vad om det är meningsfullt att skilja ut ”Den mänskliga sektorn”inom:

  • Vård, skola, omsorg

  • Personnära delar också i andra verksamheter, offentliga och privata

  • Det allra mesta av frivilligarbetet


Skilja den från tänkesätten i transportsektorn, industrisektorn, försvarssektorn, jordbrukssektorn…

där många arbetar främst med teknik eller natur,

inte främst med människor.

Logiken i den mänskliga sektorn har aldrig

synliggjorts, konstigt nog.


Men i den mänskliga sektorn finns det (minst) två personer som söker mening.

Ofta söker de inte samma mening – dubbelt fel,

alltså, om man hoppar över meningsperspektivet

där. Vantrivsel, långtidssjukskrivningar…


Upplevd mening, upplevda erfarenheter och förväntningar…

finns sällan ens på samma

måltavla som budget och

verksamhetsplaner.

Men vad om det ändå är

de som avgör framgången?


Design, teknik, begrepp och också tankesätt kommer i stället ofta från det snart utdöda industri-samhället och dess föreställningar om producenter och konsumenter.


Människor är i grunden skapande, flexibla, kreativa och framför allt meningssökande.

Utarmar man dessa förutsättningar, töms

den ”mänskliga sektorn” på sin egentliga

kärna, sitt mål och sin mening.


Så långt Bodil Jönsson.

Vård är alltså något ANNORLUNDA, något som rör vid det specifikt mänskliga: Relationen till någon annan.

All vård har som sin centrala beståndsdel

DET KLINISKA MÖTET


DET KLINISKA MÖTET

Kön

Ålder

Utbildning

Personlighet

Kön

Ålder

Utbildning

Personlighet

M

Ö

T

E

T

Behandlare

Kliniskt omdöme

Hälsa

Rädsla

Själv-förtroende

Patient

Vårdorganisation

Arbetsbelastning

Kontroll

Ekonomi

Social klass

Utbildning

Resurser

Etnicitet


Detta är vardagsmat för alla som arbetar med patienter

Ändå är komplexiteten förbluffande

Men det finns grundläggande mönster: man vill hantera sjukdom. Vad är då det?

Vi börjar med Alfred Grotjahn.


Vem var Alfred Grotjahn?

1869 Född i Schladen am Harz

1890 Antagen till läkarutbildning

1912 Docent Berlinuniversitetet

1919 Chef Berlins sanatorier

1920 Professor i socialhygien, Berlin

1921-24 Riksdagsman SPD

1931 Avliden

“Socialmedicinens fader”


Huvudarbete: SOZIALE PATHOLOGIE - Versuch einer Lehre von den sozialen Beziehungen der Krankheiten als Grundlagen der sozialen Hygiene. Berlin, Hirschwald Verlag

1:a upplagan 1912

3:e upplagan 1923

faksimiledition 1977


Soziale Pathologie: fyra principer

1. Sjukdomars sociala betydelse en följd av deras prevalens.

Social patologi är ej klinisk patologi!

2. Patologi nödvändigt men ej tillräckligt för att förstå sjukdomar:

Sociala orsaker påverkar sjukdomsanlag, bär betingelser, påverkar

förloppet och interagerar med biologiska orsaker

3. Sjukdomar påverkar sociala förhållanden: Två processer med

samma resultat; “minderwertige Schwächlinge”, degeneration och

depravation

4. Medicinsk behandling skall värderas socialt: Det eugeniska dilemmat -

framgångsrik bot leder till överlevnad av sjukdomsanlag


Några exempel på tillämpning:

Smittkoppor: En smutssjukdom. Karantänen och ej

skyddsympningen det effektiva motmedlet. Således

en fråga om statens kvalitet och effektivitet

Tuberkulos: Anlag beroende på kroppslig minder-

värdighet disponerar för sjukdomen. Bot ej önskvärd

eftersom anlagen då fortlever. Anstalter med celibat

enda effektiva motmedlet – sanatorierna – vars mål

ej är bot utan att hindra fortplantning


Basedowska sjukdomen: Okänd orsak, dock troligen ärftlig nervsjukdom. Hos kvinnor med blodbrist och klen bröstkorg. Bör uteslutas från fortplantning med anstalter och tvångsaborter.

Psykopati: Nedärvt anlag som utmärker både för-

brytare och genier. Variant av det eugeniska dilemmat.

Problem att skilja goda från dåliga anlag. Sortering bör

ske i skolan med hjälp av nervläkare.


Varför dessa idéer?

Grotjahn avspeglar sin tid, men är också ett exempel på ESSENTIALISMEN, tanken att sjukdomar – eller fenomenen överhuvudtaget – egentligen är något annat än det de synes vara.

Essentialism är också nära förknippad med elitism: den professionelle har insikt i essensen och bör därför ha makten.

I Grotjahns fall är essensen ärftligheten, men det finns många varianter.


Olika sjukdomsbegrepp – olika essenser

Sjukdom som brist på naturlig balans (Hippokrates, antiken)

Naturlig eller himmelsk ordning

Förklaring i livshistorien

Prognostisk medicin

Assistera naturen

Sjukdom som extern entitet (Paracelsus, Sydenham, 15-1600tal)

Specifika orsaker - specifik behandling

Externa orsaker utanför människan

Kurativ medicin

Klassificera naturens ordningar (Linné, 1700-tal)


Biologiska essenser fokuseras

Klassifikatorisk nosologi

(Sauvage, Cullen, 17-1800-tal)

Kausala eller symtomalogiska klassifikationer

Fokusering på biologiska entiteter

Biologiska externa entiteter

(Bernard, Koch, Hirsch, 1800-tal)

Orsaker är endast biologiska

Agens - värdmodell

Två agens - mikrober och toxiner

=DAGENS DOMINERANDE PARADIGM


När biologin inte räcker:

Sjukdom som psykologiska entiteter (Freud)

Biologisk avspegling av undermedvetna konflikter

Psykologisk symbol

Sjukdom som social entitet (Parsons, Illich)

Flykt från social kontroll

Mediko-industriella komplexets konspiration

Sjukdom som social konstruktion (Foucault)

Socialt nyttig människoklassificering


Hur får man ordning på allt detta?

DET GÅR ALDRIG !


MEDICINENSPARADIGMATISKA KRIS !

(efter Juul Jensen ”Sygdomsbegrep i praktiken)


Medicinen är det kliniska kollektivets praktik

I sin teori bygger den på två principer:

ESSENTIALISM - det finns 'egentliga' sjukdomar och

en naturlig gräns mellan sjukt och friskt

2. SPECIFIK BEHANDLING – det finns en specifik behandling

Krisen består i dissonansen mellan dessa

principer och den faktiska situationen:


Teori

Diagnos Behandling

Praktik

Diagnos1 Behandling1

Diagnos2 Behandling2

Diagnos3 Behandling3

Diagnos4 Behandling4


SLUTSATS: ETT ESSENTIALISTISKT

SJUKDOMSBEGREPP ÄR OMÖJLIGT

Det finns inget som sjukdomar "egentligen" är

Sjukdomar avgränsas i praktiken, ej i teorin

Medicinsk och odontologisk vetenskap måste utgå från

klinisk praktik, ej omvänt

Sjukdomar är historiska fenomen, dynamiskt

föränderliga


I odontologin tillkommer ett moment: först på senare år har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet


  • TRE TYPER AV PRAKTIK

  • SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK

  • Hur skall man behandla ?

  • SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK

  • Vem skall man behandla ?

  • SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIK

  • Hur skall man förebygga ?


  • SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK

    En given diagnos ger ej en given terapi

    Individualisering och differentiering i samspel

    mellan teori och praktik

    Sjukdomar utvecklas historiskt

    Sjukdomar börjar i historiska standardexempel

    Syndrom blir sjukdomar

    Komplexa sociala processer avgör vilka syndrom

    som blir sjukdomar och vilka som inte blir det


    Faktorer i sjukdomsbildningsprocessen:

    Hypoteser

    Ursprung och legitimitet i professionen -

    biologiska indikatorer ?

    Juridiskt erkännande - beroende av professionen ?

    Förmåga till social mobilisering ?

    Social funktionalitet i etikettering av avvikande ?


    Terapi är inte tillämpning av basvetenskap

    Klinisk medicin är inte tillämpad humanbiologi

    Klinisk praktik styr, och bör styra, teorins

    problem

    Slut på den Flexnerianska medicinen

    Huvudeffekten av bioessentialismen är att begränsa utvecklingen av behandlingsinstrument

    Man söker där man tror att det finns

    Klinisk medicin bör utnyttja all kunskap


    SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK

    En praktik för helhetsvärdering av patienten

    Subjekt-subjektrelation

    Värdering av missförhållanden i patientens livssituation i

    relation till resurser för åtgärder


    Metoder för dialog, tolkning och aktivering

    Tolkning av latenta behov

    Emancipatoriskt handlande som upptäcker nya behov

    Förstå komplexiteten i det KLINISKA MÖTET


    Ett salutogenetiskt hälsobegrepp

    Hälsa är en process och inte ett tillstånd

    Patientens självkänsla är det strategiska målet!


    Förtrollade av precisionen och standardiseringen av

    laboratorieteknologin, så har klinikerna övergivit eller

    underlåtit att förbättra precisionen och standardi-

    seringen av sina egna observationer och resonemang

    och förkastat sina sensoriska och cerebrala förmågor

    som inbyggda defekter, brister och vetenskapligt

    oönskade element som måste undvikas eller ersättas

    av död teknologi.

    Alvan Feinstein, “Clinical Judgment” 1967


    SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIKett samspel mellan sociala krafter


    Sjukdom är inte ond natur utan socialt betingad och skapad

    I professionalisering och tayloristisk fragmentering av arbetet förloras helhetsperspektivet. Rationaliteten blir instrumentell för att upptäcka medel att påverka naturen.

    Epidemiologin: sjukdom orsakas av externa naturliga agens. Ideologin i folkhälsovetenskapen.


    Maktens ideologi, eller ideologins makt

    Makt är att hindra människor från att ha klagomål genom att forma dem på ett sådant sätt att de accepterar sin roll i den existerande tingens ordning, antingen därför att de inte kan se eller föreställa sig något alternativ, eller därför att de ser det som naturligt och oföränderligt. (Steven Lukes)


    Samhället är varken staten eller marknaden

    ”Kolonisierung der Lebenswelt”, antingen av staten – kärlek på tjänstetid – eller av marknaden – kärleken som handelsvara.

    I stället: Återupprättande av livsvärlden


    I stället för EU vill Torbjörn Säfve upprätta det SUFISKA KÄRLEKSEMIRATET:

    Bra mat, riktiga kläder, frisk natur, blossande kärlek och fri konst!

    DET ÄR VAD LIVSKVALITET EGENTLIGEN ÄR!!


    Man kan tro att jag kommit bort från ämnet, men så är det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.


    Utgångspunkt: Patienter behöver vårdTandläkare behöver få betaltREIMBURSEMENT SYSTEM, ersättningssystem


    Tre grundsystem i ersättning av tandvård:• Fee-for-service (FFS), styckepris • Capitation (CAP), per person• Salary (private or National Health Service), dvs lön


    Systemen är analytiska kategorier och kan kombineras på många sätt.De kan också kombineras med Third-party-payment (TPPS) i försäkringssystem, och med Patient payment systems (PPS), patientens betalning


    PPS: betalning före eller efter behandlingKontrakts- eller abonnemangstandvård: patienten betalar en fast avgift I förväg under en given tidsperiod, enligt en riskklassificering. Kan kombineras med CAP


    De olika europeiska modellerna för tandvård har olika systemkombinationer. FFS är regeln för vuxna med olika access till avlönade offentliga system. CAP som system finns främst i barntandvård (Widström, Eaton 2004)


    Det finns teoretiska fördelar och nackdelar med alla system (Grytten 2005):


    • FFSGod kvalitetIcke selektivtMarknadsfriktioner sätter ned effektiviteten Supplier-induced demand “Överbehandling” ?


    • CAPHög effektivitetLikhet i tillgångHöga administrationskostnaderPatientselektion“Underbehandling”?


    • LönFörutsägbar kostnadInga pengar i patient- kontakterLåg effektivitet?Låg produktivitet?I offentliga system: fiskala problem


    Det finns inget “bästa” system!!


    Teori är bra, men det finns litet evidens. I en genomgång av 2507 artiklar, med syftet att finns systemjämförelser fann Johansson et al (2007) :


    • Långsiktigt minskad kariesincidens i CAP• CAP minskar restorativ behandling• CAP ökar förebyggande vård med rådgivning och fissurförseglingar• Produktiviteten minskar troligen ej med CAP• Inte heller tandläkar- och patient tillfredsställelseStor osäkerhet och små material


    Då får man göra det själv: En utvärdering av kontraktstandvård mot styckepris i Värmland, beträffande effekterna på oral hälsa (Johansson et al 2007)


    Folktandvården i Värmland introducerade kontraktstandvård 1999. En jämförande studie gjordes 2003 på 1324 patienter (urval 2400, svarsandel 57 %) (Finansierat av Vetenskapsrådet.)


    Oral Health Impact Profile, OHIP-14 användes för att mäta oral hälsa, SF-36 för allmän hälsa


    Regressionsmodellexempel för OHIP-14 :


    Slutsats om kontraktstandvård i Värmland: Det finns egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.


    Allmänna slutsatser:1. Inga evidensbaserade systemrekommendationer kan göras2. Systemen bör bedömas från sin hälsoeffekt3. Tandvård är inte bara produktion utan framförallt VÅRD4. Mer forskning behövs


    Men tandvård är något GOTT


    Hur bör något gott fördelas?

    Tre distributiva principer (Miller, “Social Justice” 1985)

    Enligt RÄTTIGHET

    Enligt FÖRTJÄNST

    Enligt BEHOV


    RÄTTIGHET

    Du skall ha något gott därför att du har rätt till det, enligt lag, avtal eller naturliga rättigheter

    Byråkratins (i Weberiansk mening) grundprincip


    I lagen har alla rätt till tandvård och en god tandhälsaAlla som uppfyller Försäkringskassans regelverk har rätt till ersättningMen hälsan är ojämlikt fördelad – en del är sjuka och andra friskaBehandling måste vara relaterad till tillståndet och kan inte vara en rättighet


    FÖRTJÄNST

    Du skall ha något gott därför att du förtjänar det, på grund av dygd eller betalningsvilja

    Marknadens grundprincip


    ”A true market has no room for equal access for equal need” (Godlee BMJ 2007)Konkurrensen fungerar inte genom professionens informationsövertagVård är inte en vanlig konsumtionsvara – man kan inte köpa sig fri från det egna hälsoansvaretHur ska förebyggande och hälsofrämjande strukturellt arbete marknadiseras?


    BEHOV

    Du skall ha något gott därför att du behöver det

    Tre slags behov:

    Subjektivt behov – bara den som bär skon vet var den klämmer

    Objectivt behov – någon annan bestämmer vad du behöver

    Emancipatoriska behov – uppfattningen av behov beror av den uppfattade möjligheten att förverkliga dem


    Det kliniska mötet igen


    Grundhypotes

    Harmoni vid kongruenta relationer

    Disharmoni och konflikt vid inkongruenta relationer


    Vård bör fördelas efter behovVare sig byråkrati eller marknad fungerar för vårdBedömning av behov kan endast göras i dialog med patienten


    TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!


  • Login