V rd som vara v rd som aff rsid
Download
1 / 70

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ? - PowerPoint PPT Presentation


  • 118 Views
  • Uploaded on

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?. Björn Söderfeldt Avd för samhällsodontologi Malmö Högskola Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009. Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget. Vård är något annat än varuproduktion och teknik

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?' - rianne


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
V rd som vara v rd som aff rsid
VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Björn Söderfeldt

Avd för samhällsodontologi

Malmö Högskola

Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009


Jag kommer att driva flera litet komplicerade id er i det h r f redraget
Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget

  • Vård är något annat än varuproduktion och teknik

  • Detta återspeglas inte i finansieringsformerna

  • Det krävs nya mätmetoder, ett helt nytt synsätt, som de flesta redan har, utan att veta om det


Vi b rjar med begreppet v rd
Vi börjar med begreppet VÅRD här föredraget

  • Här först några bilder lånade av Bodil Jönsson, från ett seminarium 2008 vid Samhällsodontologiska avdelningen i Malmö


S vad om det r meningsfullt att skilja ut den m nskliga sektorn inom
Så vad om det är meningsfullt att skilja ut ”Den mänskliga sektorn”inom:

  • Vård, skola, omsorg

  • Personnära delar också i andra verksamheter, offentliga och privata

  • Det allra mesta av frivilligarbetet


Skilja den fr n t nkes tten i transportsektorn industrisektorn f rsvarssektorn jordbrukssektorn
Skilja den från tänkesätten i transportsektorn, industrisektorn, försvarssektorn, jordbrukssektorn…

där många arbetar främst med teknik eller natur,

inte främst med människor.

Logiken i den mänskliga sektorn har aldrig

synliggjorts, konstigt nog.


Men i den m nskliga sektorn finns det minst tv personer som s ker mening
Men i den mänskliga sektorn finns det (minst) två personer som söker mening.

Ofta söker de inte samma mening – dubbelt fel,

alltså, om man hoppar över meningsperspektivet

där. Vantrivsel, långtidssjukskrivningar…


Upplevd mening upplevda erfarenheter och f rv ntningar
Upplevd mening, som söker upplevda erfarenheter och förväntningar…

finns sällan ens på samma

måltavla som budget och

verksamhetsplaner.

Men vad om det ändå är

de som avgör framgången?


Design, teknik som söker , begrepp och också tankesätt kommer i stället ofta från det snart utdöda industri-samhället och dess föreställningar om producenter och konsumenter.


M nniskor r i grunden skapande flexibla kreativa och framf r allt meningss kande
Människor är i grunden skapande, flexibla, kreativa och framför allt meningssökande.

Utarmar man dessa förutsättningar, töms

den ”mänskliga sektorn” på sin egentliga

kärna, sitt mål och sin mening.


S l ngt bodil j nsson
Så långt Bodil Jönsson. framför allt meningssökande.

Vård är alltså något ANNORLUNDA, något som rör vid det specifikt mänskliga: Relationen till någon annan.

All vård har som sin centrala beståndsdel

DET KLINISKA MÖTET


Det kliniska m tet
DET KLINISKA MÖTET framför allt meningssökande.

Kön

Ålder

Utbildning

Personlighet

Kön

Ålder

Utbildning

Personlighet

M

Ö

T

E

T

Behandlare

Kliniskt omdöme

Hälsa

Rädsla

Själv-förtroende

Patient

Vårdorganisation

Arbetsbelastning

Kontroll

Ekonomi

Social klass

Utbildning

Resurser

Etnicitet


Detta är vardagsmat för alla som arbetar med patienter framför allt meningssökande.

Ändå är komplexiteten förbluffande

Men det finns grundläggande mönster: man vill hantera sjukdom. Vad är då det?

Vi börjar med Alfred Grotjahn.


Vem var alfred grotjahn
Vem var Alfred Grotjahn? framför allt meningssökande.

1869 Född i Schladen am Harz

1890 Antagen till läkarutbildning

1912 Docent Berlinuniversitetet

1919 Chef Berlins sanatorier

1920 Professor i socialhygien, Berlin

1921-24 Riksdagsman SPD

1931 Avliden

“Socialmedicinens fader”


Huvudarbete: framför allt meningssökande.SOZIALE PATHOLOGIE - Versuch einer Lehre von den sozialen Beziehungen der Krankheiten als Grundlagen der sozialen Hygiene. Berlin, Hirschwald Verlag

1:a upplagan 1912

3:e upplagan 1923

faksimiledition 1977


Soziale pathologie fyra principer
Soziale Pathologie: fyra principer framför allt meningssökande.

1. Sjukdomars sociala betydelse en följd av deras prevalens.

Social patologi är ej klinisk patologi!

2. Patologi nödvändigt men ej tillräckligt för att förstå sjukdomar:

Sociala orsaker påverkar sjukdomsanlag, bär betingelser, påverkar

förloppet och interagerar med biologiska orsaker

3. Sjukdomar påverkar sociala förhållanden: Två processer med

samma resultat; “minderwertige Schwächlinge”, degeneration och

depravation

4. Medicinsk behandling skall värderas socialt: Det eugeniska dilemmat -

framgångsrik bot leder till överlevnad av sjukdomsanlag


N gra exempel p till mpning
Några exempel på tillämpning: framför allt meningssökande.

Smittkoppor: En smutssjukdom. Karantänen och ej

skyddsympningen det effektiva motmedlet. Således

en fråga om statens kvalitet och effektivitet

Tuberkulos: Anlag beroende på kroppslig minder-

värdighet disponerar för sjukdomen. Bot ej önskvärd

eftersom anlagen då fortlever. Anstalter med celibat

enda effektiva motmedlet – sanatorierna – vars mål

ej är bot utan att hindra fortplantning


Basedowska sjukdomen framför allt meningssökande.: Okänd orsak, dock troligen ärftlig nervsjukdom. Hos kvinnor med blodbrist och klen bröstkorg. Bör uteslutas från fortplantning med anstalter och tvångsaborter.

Psykopati: Nedärvt anlag som utmärker både för-

brytare och genier. Variant av det eugeniska dilemmat.

Problem att skilja goda från dåliga anlag. Sortering bör

ske i skolan med hjälp av nervläkare.


Varf r dessa id er
Varför dessa idéer? framför allt meningssökande.

Grotjahn avspeglar sin tid, men är också ett exempel på ESSENTIALISMEN, tanken att sjukdomar – eller fenomenen överhuvudtaget – egentligen är något annat än det de synes vara.

Essentialism är också nära förknippad med elitism: den professionelle har insikt i essensen och bör därför ha makten.

I Grotjahns fall är essensen ärftligheten, men det finns många varianter.


Olika sjukdomsbegrepp olika essenser
Olika sjukdomsbegrepp – olika essenser framför allt meningssökande.

Sjukdom som brist på naturlig balans (Hippokrates, antiken)

Naturlig eller himmelsk ordning

Förklaring i livshistorien

Prognostisk medicin

Assistera naturen

Sjukdom som extern entitet (Paracelsus, Sydenham, 15-1600tal)

Specifika orsaker - specifik behandling

Externa orsaker utanför människan

Kurativ medicin

Klassificera naturens ordningar (Linné, 1700-tal)


Biologiska essenser fokuseras

Biologiska essenser fokuseras framför allt meningssökande.

Klassifikatorisk nosologi

(Sauvage, Cullen, 17-1800-tal)

Kausala eller symtomalogiska klassifikationer

Fokusering på biologiska entiteter

Biologiska externa entiteter

(Bernard, Koch, Hirsch, 1800-tal)

Orsaker är endast biologiska

Agens - värdmodell

Två agens - mikrober och toxiner

=DAGENS DOMINERANDE PARADIGM


N r biologin inte r cker

När biologin inte räcker: framför allt meningssökande.

Sjukdom som psykologiska entiteter (Freud)

Biologisk avspegling av undermedvetna konflikter

Psykologisk symbol

Sjukdom som social entitet (Parsons, Illich)

Flykt från social kontroll

Mediko-industriella komplexets konspiration

Sjukdom som social konstruktion (Foucault)

Socialt nyttig människoklassificering


Hur f r man ordning p allt detta
Hur får man ordning på allt detta? framför allt meningssökande.

DET GÅR ALDRIG !


Medicinens paradigmatiska kris
MEDICINENS framför allt meningssökande.PARADIGMATISKA KRIS !

(efter Juul Jensen ”Sygdomsbegrep i praktiken)


Medicinen är framför allt meningssökande.det kliniska kollektivets praktik

I sin teori bygger den på två principer:

ESSENTIALISM - det finns 'egentliga' sjukdomar och

en naturlig gräns mellan sjukt och friskt

2. SPECIFIK BEHANDLING – det finns en specifik behandling

Krisen består i dissonansen mellan dessa

principer och den faktiska situationen:


Teori framför allt meningssökande.

Diagnos Behandling

Praktik

Diagnos1 Behandling1

Diagnos2 Behandling2

Diagnos3 Behandling3

Diagnos4 Behandling4


SLUTSATS: ETT ESSENTIALISTISKT framför allt meningssökande.

SJUKDOMSBEGREPP ÄR OMÖJLIGT

Det finns inget som sjukdomar "egentligen" är

Sjukdomar avgränsas i praktiken, ej i teorin

Medicinsk och odontologisk vetenskap måste utgå från

klinisk praktik, ej omvänt

Sjukdomar är historiska fenomen, dynamiskt

föränderliga


I odontologin tillkommer ett moment: först på senare år har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet


  • SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK

  • Hur skall man behandla ?

  • SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK

  • Vem skall man behandla ?

  • SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIK

  • Hur skall man förebygga ?


  • SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    En given diagnos ger ej en given terapi

    Individualisering och differentiering i samspel

    mellan teori och praktik

    Sjukdomar utvecklas historiskt

    Sjukdomar börjar i historiska standardexempel

    Syndrom blir sjukdomar

    Komplexa sociala processer avgör vilka syndrom

    som blir sjukdomar och vilka som inte blir det


    Faktorer i sjukdomsbildningsprocessen: har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    Hypoteser

    Ursprung och legitimitet i professionen -

    biologiska indikatorer ?

    Juridiskt erkännande - beroende av professionen ?

    Förmåga till social mobilisering ?

    Social funktionalitet i etikettering av avvikande ?


    Terapi är inte tillämpning av basvetenskap har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    Klinisk medicin är inte tillämpad humanbiologi

    Klinisk praktik styr, och bör styra, teorins

    problem

    Slut på den Flexnerianska medicinen

    Huvudeffekten av bioessentialismen är att begränsa utvecklingen av behandlingsinstrument

    Man söker där man tror att det finns

    Klinisk medicin bör utnyttja all kunskap


    Situationsorienterad praktik
    SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    En praktik för helhetsvärdering av patienten

    Subjekt-subjektrelation

    Värdering av missförhållanden i patientens livssituation i

    relation till resurser för åtgärder


    Metoder f r dialog tolkning och aktivering
    Metoder för dialog, tolkning och aktivering har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    Tolkning av latenta behov

    Emancipatoriskt handlande som upptäcker nya behov

    Förstå komplexiteten i det KLINISKA MÖTET


    Ett salutogenetiskt h lsobegrepp
    Ett salutogenetiskt hälsobegrepp har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    Hälsa är en process och inte ett tillstånd

    Patientens självkänsla är det strategiska målet!


    Förtrollade av precisionen och standardiseringen av har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    laboratorieteknologin, så har klinikerna övergivit eller

    underlåtit att förbättra precisionen och standardi-

    seringen av sina egna observationer och resonemang

    och förkastat sina sensoriska och cerebrala förmågor

    som inbyggda defekter, brister och vetenskapligt

    oönskade element som måste undvikas eller ersättas

    av död teknologi.

    Alvan Feinstein, “Clinical Judgment” 1967


    Samh llsorienterad praktik ett samspel mellan sociala krafter
    SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIK har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivetett samspel mellan sociala krafter


    Sjukdom är inte ond natur utan socialt betingad och skapad har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    I professionalisering och tayloristisk fragmentering av arbetet förloras helhetsperspektivet. Rationaliteten blir instrumentell för att upptäcka medel att påverka naturen.

    Epidemiologin: sjukdom orsakas av externa naturliga agens. Ideologin i folkhälsovetenskapen.


    Maktens ideologi, eller ideologins makt har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    Makt är att hindra människor från att ha klagomål genom att forma dem på ett sådant sätt att de accepterar sin roll i den existerande tingens ordning, antingen därför att de inte kan se eller föreställa sig något alternativ, eller därför att de ser det som naturligt och oföränderligt. (Steven Lukes)


    Samhället är varken staten eller marknaden har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

    ”Kolonisierung der Lebenswelt”, antingen av staten – kärlek på tjänstetid – eller av marknaden – kärleken som handelsvara.

    I stället: Återupprättande av livsvärlden


    I stället för EU vill Torbjörn Säfve upprätta det SUFISKA KÄRLEKSEMIRATET:

    Bra mat, riktiga kläder, frisk natur, blossande kärlek och fri konst!

    DET ÄR VAD LIVSKVALITET EGENTLIGEN ÄR!!


    Man kan tro att jag kommit bort från ämnet, men så är det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.


    Utgångspunkt: Patienter behöver vård det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.Tandläkare behöver få betaltREIMBURSEMENT SYSTEM, ersättningssystem


    Tre grundsystem i ersättning av tandvård: det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.• Fee-for-service (FFS), styckepris • Capitation (CAP), per person• Salary (private or National Health Service), dvs lön


    Systemen är analytiska kategorier och kan kombineras på många sätt.De kan också kombineras med Third-party-payment (TPPS) i försäkringssystem, och med Patient payment systems (PPS), patientens betalning


    PPS: betalning före eller efter behandling många sätt.Kontrakts- eller abonnemangstandvård: patienten betalar en fast avgift I förväg under en given tidsperiod, enligt en riskklassificering. Kan kombineras med CAP


    De olika europeiska modellerna för tandvård har olika systemkombinationer. FFS är regeln för vuxna med olika access till avlönade offentliga system. CAP som system finns främst i barntandvård (Widström, Eaton 2004)



    • FFS God kvalitet (Grytten 2005): Icke selektivt Marknadsfriktioner sätter ned effektiviteten Supplier-induced demand “Överbehandling” ?


    • CAP Hög effektivitet (Grytten 2005): Likhet i tillgång Höga administrationskostnader Patientselektion “Underbehandling”?


    • Lön Förutsägbar kostnad (Grytten 2005): Inga pengar i patient- kontakter Låg effektivitet? Låg produktivitet? I offentliga system: fiskala problem



    Teori är bra, men det finns litet evidens. (Grytten 2005):I en genomgång av 2507 artiklar, med syftet att finns systemjämförelser fann Johansson et al (2007) :


    • Långsiktigt minskad kariesincidens i CAP (Grytten 2005):• CAP minskar restorativ behandling• CAP ökar förebyggande vård med rådgivning och fissurförseglingar• Produktiviteten minskar troligen ej med CAP• Inte heller tandläkar- och patient tillfredsställelseStor osäkerhet och små material


    Då får man göra det själv: En utvärdering av kontraktstandvård mot styckepris i Värmland, beträffande effekterna på oral hälsa (Johansson et al 2007)


    Folktandvården i Värmland introducerade kontraktstandvård 1999. En jämförande studie gjordes 2003 på 1324 patienter (urval 2400, svarsandel 57 %) (Finansierat av Vetenskapsrådet.)


    Oral health impact profile ohip 14 anv ndes f r att m ta oral h lsa sf 36 f r allm n h lsa
    Oral Health Impact Profile, OHIP-14 användes för att mäta oral hälsa, SF-36 för allmän hälsa


    Regressionsmodellexempel f r ohip 14
    Regressionsmodellexempel för OHIP-14 : oral hälsa, SF-36 för allmän hälsa


    Slutsats om kontraktstandvård i Värmland: Det finns egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.


    Allmänna slutsatser: egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.1. Inga evidensbaserade systemrekommendationer kan göras2. Systemen bör bedömas från sin hälsoeffekt3. Tandvård är inte bara produktion utan framförallt VÅRD4. Mer forskning behövs


    Men tandv rd r n got gott
    Men tandvård är något GOTT egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.


    Hur b r n got gott f rdelas
    Hur bör något gott fördelas? egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.

    Tre distributiva principer (Miller, “Social Justice” 1985)

    Enligt RÄTTIGHET

    Enligt FÖRTJÄNST

    Enligt BEHOV


    R ttighet
    RÄTTIGHET egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.

    Du skall ha något gott därför att du har rätt till det, enligt lag, avtal eller naturliga rättigheter

    Byråkratins (i Weberiansk mening) grundprincip


    I lagen har alla rätt till tandvård och en god tandhälsa egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.Alla som uppfyller Försäkringskassans regelverk har rätt till ersättningMen hälsan är ojämlikt fördelad – en del är sjuka och andra friskaBehandling måste vara relaterad till tillståndet och kan inte vara en rättighet


    F rtj nst
    FÖRTJÄNST egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.

    Du skall ha något gott därför att du förtjänar det, på grund av dygd eller betalningsvilja

    Marknadens grundprincip


    ”A true market has no room for equal access for equal need” (Godlee BMJ 2007)Konkurrensen fungerar inte genom professionens informationsövertagVård är inte en vanlig konsumtionsvara – man kan inte köpa sig fri från det egna hälsoansvaretHur ska förebyggande och hälsofrämjande strukturellt arbete marknadiseras?


    Behov
    BEHOV need” (Godlee BMJ 2007)

    Du skall ha något gott därför att du behöver det

    Tre slags behov:

    Subjektivt behov – bara den som bär skon vet var den klämmer

    Objectivt behov – någon annan bestämmer vad du behöver

    Emancipatoriska behov – uppfattningen av behov beror av den uppfattade möjligheten att förverkliga dem


    Det kliniska m tet igen
    Det kliniska mötet igen need” (Godlee BMJ 2007)


    Grundhypotes
    Grundhypotes need” (Godlee BMJ 2007)

    Harmoni vid kongruenta relationer

    Disharmoni och konflikt vid inkongruenta relationer


    Vård bör fördelas efter behov need” (Godlee BMJ 2007)Vare sig byråkrati eller marknad fungerar för vårdBedömning av behov kan endast göras i dialog med patienten


    TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN! need” (Godlee BMJ 2007)


    ad