Dr Sabine Bailleul Pôle de consultations Tassigny , Angers

1. Amygdales, végétations, aérateurs trans-tympaniques: état de l’art en 2013 Dr Sabine Bailleul Pôle de consultations Tassigny , Angers

2. Cas clinique n°1 • Mme L. vient vous consulter pour son fils âgé de 2 ans et demi. Il présente des laryngites et bronchites asthmatiformes à répétition et est très souvent enrhumé d’après la maman. Pas d’ATCD d’otite. • Quels signes fonctionnels et physiques associés recherchez-vous? • Que peut-on lui proposer? Quel bilan complémentaire faites-vous? • Quelles sont les contre-indications à ce geste?

3. Question 1 • Signes fonctionnels associés: • toux nocturne, • respiration buccale, • ronflement, • rhinolalie fermée, • inappétence • Facteurs aggravants: RGO, carence en fer, tabagisme parental, terrain allergique

4. Question 1 • Signes physiques: • Faciès adénoïdien: cernes,visage allongé et étroit, excès vertical avec inocclusion labiale, incisives apparentes, lèvres sèches • Signes auriculaires: tympans mats, dépolis, rétentionnels • Adénopathies cervicales multiples • Rhinoscopie antérieure: bonne perméabilité nasale mais mauvaise ventilation sur miroir de Frenzel. • Oropharynx: rideau de mucopus descendant derrière le voile, morphologie et mobilité du voile

5. Question 1

6. Question 1

7. Question 2 • On peut lui proposer une adénoïdectomie si et seulement si l’examen clinique prouve l’obstruction (en l’absence d’otites à répétition) • Bilan complémentaire: • Pas de toucher pharyngien chez l’enfant • Fibroscopie du cavum: souvent possible • Radiographie de cavum: non (sans parler ni déglutir) • Rechercher une anomalie vélaire (voile court, luette bifide, séquelles de division palatine) • Bilan allergique (qui peut être négatif à cet âge)

8. Question 3 • On peut lui proposer une adénoïdectomie: geste chirurgical sous AG SANS INTUBATION en France, en ambulatoire • Le bilan de coagulation n’est plus indispensable (SFAR 2012) • Les CI: • Troubles de la crase sanguine • Maladies infantiles ou infectieuses évolutives • Voiles courts, luettes bifides, séquelle de fente palatine (risque de rhinolalie ouverte)

9. Question 3

10. Cas clinique n°2 • Me L. vient vous consulter pour son petit garçon, Martin, âgé de 9 mois. Il a déjà fait 6 otites avec mise sous ATB systématique. Elle trouve qu’il se « touche » beaucoup les oreilles. A part cela, Martin va bien, n’est pas spécialement enrhumé mais ne fait toujours pas ses nuits. • Que vous évoque ce tableau? • Quel facteur pronostic est présent dans ce tableau? • Quel facteur peut expliquer les réveils nocturnes?

11. Cas clinique n°2 • Me L. vient vous consulter pour son petit garçon, Martin, âgé de 9 mois. Il a déjà fait 6 otites avec mise sous ATB systématique. Elle trouve qu’il se « touche » beaucoup les oreilles. A part cela, Martin va bien, n’est pas spécialement enrhumé mais ne fait toujours pas ses nuits. • Que vous évoque ce tableau? • Quel facteur pronostic est présent dans ce tableau? • Quel facteur peut expliquer les réveils nocturnes?

12. Cas clinique n°2 • Surinfections répétées d’une otite séreuse chronique • Survenue de la première otite avant l’âge de 6 mois = facteur de mauvais pronostic • Les réveils nocturnes sont généralement dus aux « bruits » causés par le liquide dans les oreilles

13. Cas clinique n°2 • À l’examen, vous constatez une otite séromuqueuse bilatérale. Est-ce-possible sans contexte de rhinite? • Que proposez-vous? • Quelles précautions prendre par la suite?

14. Cas clinique n°2 • Non. Une otite séreuse se constitue toujours suite à des rhinites extériorisées ou non , d’où l’association adénoïdectomie/aérateurs • Pose d’aérateurs transtympaniquesSANS adénoïdectomie: • Âge < 12-18 mois • Risque d’otorrhées répétées car on ne supprime pas la cause

15. Cas clinique n°2 • Précautions: • Pas d’immersion totale dans l’eau • Pas de contre-indication à la piscine avec protections • Gouttes autorisées en présence d’aérateurs: • Oflocet • Eau oxygénée 10 volumes

16. Cas clinique n°2 • La maman revient vous voir 6 mois plus tard, elle en a marre car Martin a « les oreilles qui coulent toujours, avec du sang »….Les aérateurs n’ont rien arrangé d’après elle… • Que recherchez-vous à l’examen clinique? En paraclinique? • Que faire???

17. Cas clinique n°2 • Rechercher à l’interrogatoire : • Le respect des précautions vis-à-vis de l’eau • Un tabagisme familial • Le respect de l’hygiène nasale • Rechercher à l’otoscopie un bourgeon autour de l’aérateur +++ • En paraclinique: rien, surtout pas de prélèvement bactério.

18. Cas clinique n°2 • Que faire? • En première intention, bien aspirer et traiter localement • Changer l’aérateur • L’ôter et surveiller

19. Les aérateurs transtympaniques • Pour faciliter l’évacuation des secrétions accumulées dans l’oreille moyenne • Principe de l’ampoule de médicament • Paracentèse = simple trou dans le tympan= fermée en 2-3 jours • L’aérateur empêche le tympan de se refermer tout de suite • Mécanisme d’action encore controversé: correction du dysfonctionnement tubaire, levée de la pression tympanique, restauration de la claira,ce muco-ciliaire de l’oreille moyenne.

20. Les aérateurs transtympaniques • Deux grands types d’aérateurs: • La bobine s’évacue en général spontanément • Le T tube a la forme d’un T, tient plus longtemps • Accessoirement, le paparella , réservé aux otites séreuses récalcitrantes, en particulier dans le cadre des dyskinésies ciliaires primitives, mucoviscidose, syndrome de Kartagener….

21. Les aérateurs transtympaniques • Mise en place sous AG chez l’enfant, AL chez l’adulte • Durée d’aération : en moyenne 1 an, max 18 mois sinon risque de perforation résiduelle • +/- adénoïdectomie chez l’enfant • 1er temps: paracentèse pour vérifier la présence de liquide et son épaisseur (nous aspirons mais pas trop pour éviter un traumatisme sonore) • Introduction de l’aérateur dans la paracentèse

22. Les aérateurs transtympaniques

23. Indication des aérateurs • Otite séreuse avec retentissement auditif: surdité de transmission > 25-30 dB • Épisodes de réchauffement nombreux > 4/an • Altération de la membrane tympanique (poche de rétraction) • À moduler au cas par cas, surtout si l’otite séreuse vient aggraver une surdité de perception préexistante ou chez des enfants à risque évolutif marqué (T21, fente palatine, DIP, syndrome de Turner…)

24. Cas clinique n°3 • Me B. vous amène son fils Hugo âgé de 4 ans pour un ronflement. • Il a un sommeil agité, fait encore pipi au lit ce qui pose des problèmes à l’école. • Pas d’ATCD d’angine ni otite. • Quels signes fonctionnels associés recherchez-vous?

25. Les SF associés • Signes nocturnes: • ronflement (bruit audible porte fermée, > 60dB), • pauses respiratoires, • hypersudation, • hypersalivation, • énurésie, • cauchemards, • position anormale (genupectorale ou tête en hyperextension)

26. Les SF associés • Signes diurnes: • difficultés et irritabilité au réveil, • hyperactivité, troubles de l’attention, • asthénie, somnolence diurne, anorexie au petit-déjeuner, • troubles de croissance (tardifs), • respiration buccale (risque de troubles orthodontiques) • Troubles de déglutition: dysphagie aux gros morceaux • Difficultés de phonation: voix oropharyngée

27. Cas clinique n°3 • A l’examen, vous retrouvez de volumineuses amygdales: quelles sont les indications de l’amygdalectomie en France? • Quel bilan préopératoire faites-vous? • La maman ne veut pas rester hospitalisée avec son fils car elle a 3 autres enfants. Quels sont les critères à respecter pour une amygdalectomie en ambulatoire? • De quelles complications possibles devez-vous prévenir les parents?

28. Indications de l’amygdalectomie • Hypertrophie responsable de troubles du sommeil: 2/3 des indications actuellement, au max SAHOS, enfants de moins de 5 ans le plus souvent. • Troubles alimentaires liés à l’obstruction oropharyngée +/- troubles de phonation • Trouble du développement orofacial ( malpositions dentaires) • Angines récidivantes = > 5 /an sur 2 ans ou > 3/an sur 3 ans • Amygdalite chronique = douleurs pharyngées, halitose, adénopathies persistantes (chronique = > 3 mois d’évolution)

29. Indications de l’amygdalectomie

30. Autres indications • Abcès périamygdalien (après le 2e épisode) • Syndrome de Marshall ou fièvre périodique • Angine aigue dyspnéisante au cours d’une MNI • Amygdalectomie à chaud lors d’un drainage d’abcès (discuté) • Toute tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte de malignité (évolutive, adp cervicales, odynophagie) • La pharyngite récidivante et l’asymétrie amygdalienne isolée ne sont pas des indications

31. Indications de l’amygdalectomie

32. Le bilan pré-opératoire • Évaluer le risque hémorragique • Enfant < 3 ans: bilan hémostatique le plus souvent • Enfant > 3 ans: pas de bilan si interrogatoire et examen clinique ne dépistant pas de troubles de coag potentiels • Évaluer le risque respiratoire: au moins un des critères suivants: • < 3 ans • Malformation crâniofaciale • Maladie neuromusculaire avec hypotonie pharyngée • Obésité morbide • Maladie métabolique avec infiltration du tissu sous muqueux des VADS • Maladie infectieuse récente avec hyperréactivité bronchique • Evaluer le sommeil: PSG • Nasofibroscopie: si discordance SF/clinique ou syndrome polymalformatif

33. La technique • AG • Amygdalectomie totale • examen histologique si et seulement si contexte de malignité ou chez l’adulte • Dissection aux instruments froids ou par diathermie (mono ou bipolaire) ou par ultracision

34. La technique

35. La technique

36. Amygdalectomie en ambulatoire • Critères médicaux: • Enfant > 3 ans • Classe ASA 1 ou 2 • Pas de comorbidités majorant le risque respiratoire • Pas de trouble de l’hémostase • Si pb respiratoires à l’induction ou au réveil, l’ambulatoire sera transformé en hospitalisation conventionnelle

37. Amygdalectomie en ambulatoire • Critères sociaux: • Surveillance au domicile, équipé d’un téléphone • Deux parents francophones, ayant compris les prescriptions post-opératoires, la CAT en cas de complications • En cas de refus catégorique ou d’inquiétude excessive des parents, hospitalisation • La sortie de l’unité d’ambulatoire se fait impérativement avec deux adultes: un conducteur, un accompagnant

38. Amygdalectomie en ambulatoire • Critères liés à la structure: • Consensus chirurgien / anesthésiste / parents • Temps de surveillance post-op (6h min.), effets secondaires, reprise de la voie orale (relai antalgique oral obligatoire avant la sortie), gestion de la douleur, des nausées … • Geste à réaliser préférentiellement le matin ++ • À la sortie: document avec critères de surveillance, modalités de reprise alimentaire, coordonnées à contacter 24h/24, ordonnance d’antalgiques. • Suivi téléphonique les 24 premières heures

39. Prise en charge de la douleur • Prises SYSTEMATIQUES aux heures indiquées de paracétamol et antalgiques de palier II, AU MOINS PLUSIEURS JOURS +++ • La suspicion d’une majoration du risque hémorragique par les AINS conduit à ne pas les recommander après amygdalectomie

40. Prise en charge de la douleur • Éviter les stimulations douloureuses: • Aliments froids, lisses, non épicés • Boissons froides et non acides • Pas de croûtes de pain • Pas d’efforts physiques

41. Complications primaires • Complications respiratoires • Prise en charge des NVPO • Hémorragie: • Saignements précoces: dans les 6 premières heures • Examen minutieux des loges amygdaliennes • reprise chirurgicale et hospitalisation • Cas extrême: ligature de carotide externe ou embolisation

42. Complications secondaires • Hémorragie retardée: soit crachat sanglant (surveillance en hospit) soit reprise (mais induction estomac plein, anémie-hypovolémie) • Exceptionnellement, saignement d’un tronc artériel péripharyngé (>12, 15e jour) : pronostic vital +++ • Dysphagie douloureuse à risque de déshydratation • Malgré les antalgiques • Refus alimentaire • Persistance de l’obstruction respiratoire: discuter l’EPS

43. Autres complications • Œdème/traumatisme de la luette • Bronchopneumopathie d’inhalation • Subluxation C1-C2 • Emphysème cervical sous-cutané par brèche pharyngée • Insuffisance vélaire transitoire ou définitive • Dysgueusie • Sténose vélopharyngée

44. Le ronflement chez l’enfant • Beaucoup plus fréquent que l’on ne pense • 3 à 12% des enfants ronflent • Le ronflement peut être banal • Mais il peut cacher des apnées obstructives du sommeil qui, non traitées, peuvent entrainer des complications cardiovasculaires ou neuropsychiques

45. Le ronflement: définition • Bruit respiratoire • Dû à des turbulences au passage du flux aérien dans le nez et le pharynx • Faisant vibrer le voile du palais et les parois pharyngées latérales • Inspiratoire (dépression dans le pharynx due à l’appel d’air vers les poumons) • Pendant le sommeil(hypotonie des muscles pharyngés) • Majoré par le décubitus (congestion des cornets)

46. Ce qui n’est pas un ronflement • Il est normal d’entendre la respiration d’un enfant quand on se penche sur son lit • Bruits laryngés: inspiratoires +/- tirage sus-claviculaire intermittent ou permanent +/- cornage • Bruits pharyngés

47. Ronflement simple ou pathologique? • Normal lors d’un rhume • Ne s’en préoccuper que s’il est permanent et audible derrière une porte fermée (≈ 60dB)

48. Tolérance du ronflement • Position préférentielle: genu-pectoral ou tête en hyperextension • Sommeil agité, réveils, sueurs, boissons la nuit, bavage (dort bouche ouverte sans déglutir), énurésie secondaire

49. Tolérance du ronflement • Arrêt respiratoire = arrêt du flux aérien naso-buccal • Apnée > 10s / pauses 5 à 10s • Persistance d’efforts respiratoires • Plusieurs fois/ heure: SAOS

50. Tolérance du ronflement • Respiration bouche ouverte • Céphalées matinales • Somnolence ou agitation diurne • Cassure de la courbe staturo-pondérale • Troubles de la mémoire, de l’attention