Immunológiai betegségek családorvosi vonatkozásai

1. Immunológiai betegségek családorvosi vonatkozásai dr. Kalabay László Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék Oktató Családorvosok VI. Továbbképző Konferenciája Balatonaliga 2005. május 27-29.

2. Immunpatológiai kórképek • Immundeficienciák • Autoimmun betegségek • Allergiák • Tumorok (lymphomák)

3. A háziorvos tevékenységi köre immunológiai betegségekben

4. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Minimum Anamnézis felvétele Fizikális vizsgálat Góckutatás Rizikótényezők felmérése A háziorvos hatásköri listája immunológia-allergológia területén (2004) 1

5. Minimum Preventív feladatok Akut életveszélyt jelentő történések felismerése, elsődleges ellátása, szakintézetbe szállításának megszervezése, szükség esetén orvosi felügyelet biztosítása; elvégzendő sürgősségi beavatkozások: Anafilaxiás reakció Quincke-ödéma Generalizált urticaria Egyéb súlyos allergiás reakciók Allergiás purpura Immunizációs reakciók Elvégezhető Szénanátha, rhinitis allergica Allergiás conjunctivitis Allergiás urticaria Ételallergiák A háziorvos hatásköri listája immunológia-allergológia területén 2004 2Önálló betegellátási tevékenység

6. Betegellátás szakellátás irányításával Krónikus allergiás alsó légúti betegségek Immunhiányos állapotok Autoimmun betegségek Transzplantációval kapcsolatos immunológiai állapotok Tájékozottság, ismeret Hipo- és deszenzibilizálási eljárások Genetikailag determinált immunológiai betegségek, génterápia Környezeti ártalmak és az immunbetegségek összefüggései A háziorvos hatásköri listája immunológia-allergológia területén (2004) 3

7. Immundeficienciák

8. AZ IMMUNHIÁNYOS ÁLLAPOTOK FELOSZTÁSA 1. Elsődleges immunhiányos állapotok a) Primer specifikus immundeficienciák - B sejt defektusok - T sejt defektusok - Kombinált defektusok b) Primer aspecifikus immundeficienciák - Komplement defektusok - Phagocyta defektusok 2. Másodlagos (szerzett) immunhiányos állapotok 3. Átmeneti immunhiányos állapotok

9. AZ ANTITESTHIÁNY KLINIKAI JELLEGZETESSÉGEI • Visszatérő, főleg extracelluláris tokos baktériumok okozta fertőzések. • Gombák és vírusok (kivéve enterovírus) okozta fertőzések nem jellemzők. • Visszatérő, idültté váló sinusitis, hörghurut, gyermekkori otitis. • Antitest hiány a szérumban és a testnedvekben. • Általában jó kilátás a felnőttkor megérésére.

10. A CELLULÁRIS IMMUNHIÁNY KLINIKAI JELLEGZETESSÉGEI • Opportunista kórokozók okozta visszatérő fertőzések (gombák, vírusok, Pneumocystis carinii). • Csökkent cutan válaszkészség (anergiás bőrpróbák) • Növekedésbeli elmaradás, rövid élettartam, fogyás, senyvedés, hasmenés (csecsemő- és gyermekkorban). • Graft-versus-host betegség (GVDH) kialakulására való hajlam. • Élő vírussal vagy BCG-vel történő oltás halálos kimenetelű lehet! • Rosszindulatú betegségek gyakran jelentkeznek.

11. Opportunista fertőzések megjelenéseT sejtes immunhiányban

12. Pneumocystis carinii pneumonia

13. Oesophagitis mycotica

14. Herpes simplex

15. Haemophilus influenzae pneumonia alkoholista betegben

16. Generalizálódó herpes zooster prostata carcinoma cytostaticus kezelése után

17. Leukaemia, neutropenia, candidiasis (1) és aspergillosis (2) 1.  2. 

18. Pyelonephritis acuta vesetranszplantáció után

19. KIKET VIZSGÁLJUNK? • Saját és családi anamnesis: megfázások száma, iskolai, munkahelyi hiányzás, stb. • Perzisztáló, vagy visszatérő fertőzés, mely nem az elvárható mértékben reagál antibiotikumokra. • Visszatérő bőr-infekciók, tályog, periodontitis, szokatlan sebgyógyulás. • Visszatérő Neisseria-fertőzés vagy immunkomplex betegség A korai diagnózis életmentő lehet. A betegek családtagjait is vizsgálni kell.

20. Az immunválasz laboratóriumi vizsgálata1. Szűrővizsgálatok* A. Teljes vérkép (qualitativ is) • Granulocyta, lymphocyta, thrombocyta szám • Granulopenia (< 2000/µl), lymphopenia (< 1500/µl). • Anaemia: Coombs-pozitív haemolysis B. Szérum immunglobulin koncentráció • IgG, IgA, IgM, IgD, IgE * Az anamnézissel és a fizikális vizsgálattal együtt ezek a laborvizsgálatok az elsődleges immunhiányok több mint 95%-át kimutatják.

21. Szérum immunglobulin koncentráció • Szérumon kívül egyéb testfolyadékban ritkán kell meghatározni. • IgG: 700 - 1600 mg/dl • IgA: 70 - 400 mg/dl • IgM: 40 - 230 mg/dl • IgE: 100 - 200 kU/l Alacsony Ig koncentráció és normális szérum albumin csökkent szintézist jelez. Alacsony szintet követni kell.

22. CVID - zóna elfo

23. SZELEKTÍV IgA DEFICIENCIA IgA < 50 mg/dl; IgG, IgM normális Társulhat: • IgG2 deficiencia • autoimmun betegségek (RA, SLE) • asthma, atópiás betegségek: 20-40x Gyakoriság: 1:600-1:700 Európában Sokszor családi, gyakrabban sporadikus Fokozott kockázat: HLA-A1, B8, DW3 Tünetek:Tünetmentességtől súlyosalsó légúti fertőzésig, bronchiectasia Anti-IgA antitestek:anaphylaxia • Transzfúzió csak IgA-deficiens donorokból származó vérrel! • Ig pótlás csak egyidejű IgG hiány esetén indokolt!

24. Védőoltás primaer immundeficienciában • Élő vírus vaccina (BCG, poliomyelitis, kanyaró, rubeola, mumps) kontraindikált, még gyanú esetén is! • Élő vektorok is ellenjavalltak! • Csecsemőkben BCG oltás után antituberculotikus kezelést kell kezdeni!

25. Másodlagos immunhiány okai • Alultápláltság • Vitamin (A, C) és nyomelem (Se,Zn) hiány • Fertőző betegségek: • krónikus bakteriális: (e.g. TBC, lepra) • vírusinfekciót követően: (e.g. varicella, kanyaró, rubeola) • gombás: (Candida) • parazitás: (malária) • Fokozott fehérje (g-globulin) vesztés: • nephrosis szindróma • fehérjevesztő enteropathia, intestinalis lymphangiectasia

26. Másodlagos immunhiány okai • Toxikus hatások • immunoszuppresszió (irradiáció, gyógyszerek, anti-lymphocytaszérum) • kiterjedt sebészeti műtét után • mérgezések (környezeti anyagok) • Uraemia • Malignus lymphomák • Áttételes szolid tumorok • Terhesség • Öregség • Diabetes mellitus • AIDS

27. Autoimmun betegségek

28. Autoimmun betegségek

29. Poliszisztémás autoimmun kórképek gyakorisága

30. Mikor merül fel szisztémás autoimmun megbetegedés, kötőszöveti betegség gyanúja? 1 • Ismeretlen eredetű gyulladás(We↑, subfebrilitas, láz, polyclonalis immunglobulin szaporulat, CRP↑). • Polyarthritis, elsősorban, ha a MCP, ill. PIP sor is érintett, szimmetrikus módon. A DIP és a gerinc ízületei nem érintettek • Raynaud jelenség • Sicca-tünetek (keratoconjunctivitis sicca, xerophthalmia) • Bőrjelenségek (dermatitis, fényérzékenység, livedo reticularis, cutan vasculitis, sclerodactylia, egyenletes ujj-bőrduzzanat) (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

31. Mikor merül fel szisztémás autoimmun megbetegedés, kötőszöveti betegség gyanúja? 2 • Proteinuria, mikroszkópos haematuria,cylindruria • Ismétlődő serositisek (pleuritis, pericarditis) • Antifoszfolipid szindrómárautaló tünetek (artériás/vénás ismétlődő thrombosis, ismétlődő spontán abortus/koraszülés, livedo reticularis, thrombocytopenia, központi idegrendszeri vascularis tünetek, bizonyos szív-billentyűhibák) és egyidejű antifoszfolipid antitestek • Szimmetrikus izomfájdalom, izomgyengeség, ha az a proximalis végtagizomzatot érinti, és CPK emelkedéssel jár (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

32. Mikor merül fel szisztémás autoimmun megbetegedés, kötőszöveti betegség gyanúja? 3 • Ismeretlen eredetű interstitialis fibrosis/alveolitis, pulmonalis hypertonia, ha az a fentiek valamelyikével társul • Szervi tünetek szokatlan társulása • „Megmagyarázhatatlan" polyneuritises, polyneuropathiás tünetek • „Reaktív nyirokcsomó" szövettani képe (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

33. Az SLE ARA kritériumai (1982) • Arc erythema • Discoid lupus • Fotoszenzitivitás • Nyálkahártyafekély • Arthritis • Veseérintettség: 1. Proteinuria >0,5 g/nap, 2. Cylinderek az üledékben • Serositis: 1. Pleuritis, 2.Pericarditis • Neuro-psychiatriai szövődmények: 1. Epilepsia, 2. Psychosis • Haematológiai eltérések: 1. Leukopenia (<4000/l), 2. Lymphopenia (<1500/l), 3. Thrombocytopenia (<100000/l) • Immunológiai eltérések: 1. LE sejt pozitivitás, 2. anti-DNS pozitivitás, 3. Sm pozitivitás, 4. VDRL pozitivitás • ANA pozitivitás Diagnózis: 4/11

34. Rutin laboratóriumi vizsgálatok autoimmun betegség gyanúja esetén • We • T. vérkép (reticulocyta, kvalitatív vérkép is) • T. vizelet (üledékkel) • Szérum kreatinin, SGOT, SGPT • Szérum vas, TVK, transzferrin, szaturáció • Szérum összfehérje, zóna-elektroforézis • Immunglobulin koncentráció • Rheumatoid faktor (RF) • Fibrinogén • CRP

35. Gyakori problémák a beteg helyi gondozása során 1 • A beteg immunszuppresszív kezelésben részesül, és interkurrens infekció jelentkezik. Ilyenkor az immunszuppresszív kezelést átmenetileg fel kell függeszteni. • Nem történnek meg, vagy késnek az előirt szükséges laboratóriumi ellenőrző vizsgálatok. Ez különösen MTX, cyclophosphamid, cyclosporin, azathioprin, leflunomid, valamint tartós alvadásgátló kezelés esetén nagyon fontos. (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

36. Gyakori problémák a beteg helyi gondozása során 2 • A laboratóriumi ellenőrző vizsgálatok megtörténnek, de kóros érték észlelése esetén nem történik intézkedés (pl. leukopenia észlelhető, de az adott citosztatikus kezelés változatlanul folytatódik). • A helyi gondozó orvos nem tud a felmerülő adott problémában dönteni, de nem próbál telefon konzultációt folytatni, hanem lényegi változtatás nélkül a beteget (több napos késéssel) visszautalja a centrumba (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

37. Gyakori problémák a beteg helyi gondozása során 3 • A helyi gondozó orvos különösebb indok nélkül megváltoztatja a bázisterápiás kezelést. • A gondozó orvos nem változtatja meg a terápiát, amikor valamilyen interkurrens probléma merül fel, és a kezelés megváltoztatása fontos lenne (pl. tensio-emelkedés). • Túl sokáig tartó tumor- és infekciókutatás. • Az immunszerológiai eredmények abszolutizálása. (Czirják: A kötőszöveti betegségek diagnosztikájának és kezelésének gyakorlati vonatkozásai 2003)

38. Teendők a szteroid kezelés során • Trauma, fertőzés, műtét, és egyéb stressz szituáció: a kortikoszteroid adagja emelendő (!) • Ha a beteg korábban részesült tartós szteroid kezelésben, de most már nem kap szteroidot, a fenti szabályok még egy évig érvényesek. • Elhízás, hyperlipidemia, diabetes: életmód, diéta, orális antidiabetikumok, inzulin • Myopathia: kondicionáló és izomerősítő gyógytornával • Hypertonia: rendszeres vérnyomáskontroll, kezelés • Hyperaciditas: diéta, H2-blokkolók vagy PPi-k • Rendszeres káliumpótlás (ISZB-ben különösen fontos) • Osteoporosis: biszfoszfonátok, Ca, D-vitamin pótlás • Gyógyszer-kölcsönhatások • NSAID-ok • citosztatikumok (azathioprim, cyclophosphamid)

39. A kéz korai RA-ban

40. A csukló és a térd érintettsége RA-ban

41. Rheumatoid vasculitis • Limitált forma: leukocytoclasticus vasculitis vagy enyhe venulitis • Aggresszív, kiterjedt forma: Súlyos nekrotizáló vasculitis, digitális infarktusok, mononeuritis multiplex

42. A szív érintettsége RA-ban • Rheumatoid csomók a szívizomban • Pericardiális folyadék és constrictiv pericarditis • Rheumatoid csomók az aorta-billentyűben

43. A RA pulmonális manifesztációi • Pleurális folyadék (alacsony glukóz- és komplement szint) • Rheumatoid csomók • Caplan szindróma – diffúz nodularis fibrosis

44. Cervicalis instabilitás RA-ban Szövődmények: • A processus odontoideus protrusioja a foramenmagnumba • Atlanto-axialis subluxatio

45. Carpalis alagút szindróma RA-ban

46. RF pozitivitás okai • Autoimmun betegségek: RA, SLE, Sjögren szindróma, PSS, Felty szindróma • Krónikus májbetegségek, cirrhosis, • Cryoglobulinaemia • Sarcoidosis, interstitialis tüdőfibrózis • Fertőzések: mononucleosis infectiosa, hepatitis B, tuberculosis, lepra, syphilis, kala-azar, visceralis leishmaniasis, schistosomiasis, malária • Infektív endocarditis • I.V. kábítószer • Átmenetileg: vakcinációt, transzfúziót, súlyos akut fertőzést követően

47. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTOT KIÉRTÉKELŐ KÉRDŐÍV Képes-e: Önállóan felöltözni, beleértve a cipőfűző begombolását? □□□□ Megmosni a haját? □□□□ Felállni karfa nélküli székből? □□□□ Lefeküdni és felkelni az ágyból? □□□□ Elvágni a húst? □□□□ Szájához emelni egy tele csészét vagy poharat? □□□□ Kinyitni egy megnyitatlan dobozos tejet? □□□□ A szabadban járni sima talajon? □□□□ Felmenni öt lépcsőfokot? □□□□ Megmosni és megtörölni egész testét? □□□□ Kádban megfürdeni? □□□□ Ráülni és felállni a WC-ről? □□□□ Elérni és leemelni egy 2 kg-os tárgyat a feje felett levő polcról? □□□□ Lehajolni és a felvenni a földről egy ruhadarabot? □□□□ Kinyitni egy autó ajtaját? □□□□ Lecsavarni egy előzőleg már kinyitott konzervüveg tetejét? □□□□ Kinyitni és elzárni a csapot? □□□□ Bevásárolni? □□□□ Be- és kiszállni egy autóból? □□□□ Házimunkát végezni (pl. porszívózás, kertészkedés)? □□□□ □ nehézség nélkül □ némi nehézséggel □ komoly nehézséggel □ nem képes rá Segédeszközök, személyi segítség Fájdalom súlyossága 0________________100

48. A RA-s betegek kezelése és gondozása • Fizikoterápia • nyugalomba helyezés, sínezés, gyógytorna, • gyógyászati segédeszközök • A beteg és családjának felvilágosítása • Következmények, kórlefolyás, szövődmények • életmód-változtatás • Gyógyszeres kezelés (helyi, általános) • Rekonstruktív ortopédiai sebészet • ízületi protézis

49. Gyógyszeres kezelés • Aszpirin és egyéb NSAID-ok (COX-1 és COX-2 gátlók) • Kisdózisú p.os glukokortikoidok • Bázisterápia: „disease-modifying antirheumatic drugs” (DMARD) • TNF-α gátló szerek • Immunszuppresszív és citosztatikus szerek

50. Bázisterápiás gyógyszerek (DMARD)