Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 74

Ryzyko związane ze znieczuleniem PowerPoint PPT Presentation


  • 332 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Ryzyko związane ze znieczuleniem. Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki Bielsko-Biała. Ocena chorego przed znieczuleniem.

Download Presentation

Ryzyko związane ze znieczuleniem

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem

Ryzyko związane ze znieczuleniem

Katarzyna Kuchnicka

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki

Bielsko-Biała


Ocena chorego przed znieczuleniem

Ocena chorego przed znieczuleniem

  • Wszyscy chorzy przed planowym znieczuleniem powinni być poddani ocenie anestezjologicznej w celu optymalizacji przygotowania i postępowania okołooperacyjnego

  • Zaniechanie oceny przed planowym zabiegiem to większe ryzyko

    okołooperacyjnych powikłań i zgonu

    Elementy oceny przedoperacyjnej:

  • Porównanie potencjalnych korzyści z zabiegu z ewentualnym ryzykiem

  • Przewidywanie możliwych problemów i zapewnienie dostępności odpowiednich urządzeń i wyszkolonego personelu

  • Sprawdzenie czy pacjent jest odpowiednio przygotowany do operacji (ew. skorygować aby zmniejszyć ryzyko)

  • Szczegółowe poinformowanie chorego o istocie znieczulenia

    i potencjalnych powikłaniach oraz uzyskanie świadomej zgody

  • Zlecenie premedykacji oraz określenie konieczności zażycia innych leków, środków profilaktycznych i procedur zwiększających bezpieczeństwo

  • Zapisanie oceny oraz zaleceń w dokumentacji medycznej


Ocena przedoperacyjna c d

Ocena przedoperacyjna c.d.

  • Wiele szpitali stosuje kwestionariusze przedoperacyjne, które pacjent wcześniej wypełnia

  • Na wizycie preanestetycznej problemy wychwycone przez anestezjologa na podstawie ankiety mogą być wyjaśnione i ew. chory skierowany na dalsze badania czy konsultacje specjalistyczne

  • Pozostawienie wytycznych dla zespołu chirurgicznego: jakie badania i jakie działania należy wdrożyć w zależności od stwierdzonego problemu


Wywiad

Wywiad

  • Poznanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta – bardzo duże znaczenie

  • Na podstawie codziennej aktywności życiowej pacjenta można przewidzieć przebieg okresu okołooperacyjnego


Wywiad1

Wywiad

  • Obecne dolegliwości oraz występowanie chorób współistniejących

    Pytanie 1. w jaki sposób ogranicza to codzienną aktywność pacjenta?

    2. jak pilny jest zabieg? (pilność zabiegu wpływa na postepowanie anestezjologiczne)

    -najistotniejsze są choroby układu krążenia, oddechowego, następnie dokrewnego, nerek, wątroby a także choroby zakaźne

    - w pewnych okolicznościach wskazane są konsultacje specjalistyczne UWAGA: konsultantów nie prosi się o dopuszczenie chorego do znieczulenia, gdyż odpowiada za to anestezjolog!!!!


Wywiad2

Wywiad

  • Wywiad anestezjologiczny: szczegóły przebytych znieczuleń, przejrzeć poprzednie karty znieczulenia poszukując informacji o:

    -PONV, trudnościach z utrzymaniem drożności dróg oddechowych, trudnej lub niemożliwej intubacji, powikłaniach (niestabilność krążeniowo-oddechowa, nieprawidłowa reakcja na leki, pobyt w OIT, przedłużone budzenie, konieczność ponownej intubacji, hipertermia złośliwa)

  • Wywiad rodzinny: zapytać o niekorzystne reakcje i powikłania po znieczuleniu, u których doszło u członków najbliższej rodziny, jest to szczególnie ważne u chorych uprzednio nie znieczulanych; rodzinnie występuje: hipertermia złośliwa, nieprawidłowości cholinesterazy, porfirie, hemoglobinopatie, dystrofia miotoniczna


Wywiad3

Wywiad

  • Wywiad dotyczący leków, ew. interakcje pomiędzy zażywanymi lekami a środkami anestetycznymi, niekorzystne skutki nagłego odstawienia leków, konieczność odstawienia niektórych leków (antykoncepcja doustna, HTZ, nieselektywne inhibitory MAO), modyfikacje dawkowania (leki przeciwnadciśnieniowe, insulina)

    - uwaga na chorych przewlekle zażywających niedozwolone substancje: pochodne opioidów, kokainy, amfetaminy

    -bardzo liczna grupa chorych zażywających przewlekle leki wpływające na krzepnięcie krwi (doustne antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, heparyny frakcjonowane)


Potencjalne interakcje lek w ze rodkami stosowanymi podczas znieczulenia

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Leki działające na układ krążenia:

Klonidyna- po odstawieniu- efekt z odbicia- nadciśnienie, pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających i opioidów

Inhibitory ACE- leki do znieczulenia mogą nasilać efekt hipotensyjny, nagłe odstawienie nie wywołuje skutków hemodynamicznych

Antagoniści rec. angiotensyny II- mogą być przyczyną głębokiej hipotensji po wprowadzeniu lub w czasie podtrzymania znieczulenia

Βblokery- ujemne działanie inotropowe zsumowane z lekami znieczulającymi wywołuje znaczny spadek ciśnienia; maskują kompensacyjna tachykardię; nagłe odstawienie może spowodować niedokrwienie, komorowe zaburzenia rytmu lub zawał serca

Amiodaron- bradykardia, zwłóknienie płuc, nadczynność lub niedoczynność tarczycy


Potencjalne interakcje lek w ze rodkami stosowanymi podczas znieczulenia1

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Disopiramid- depresja mięśnia sercowego

Blokery kanału wapniowegowerapamil: zmniejszenie przewodnictwa A-V i pobudliwości mięśnia sercowego, interakcja ze środkami wziewnymi prowadzi do bradyarytmii i zmniejszenia rzutu serca

Diltiazem, nifedypina- ujemne działanie inotropowe i rozszerzenie naczyń, interakcja z wziewnymi środkami znieczulającymi powoduje spadek ciśnienia, mogą nasilać działanie środków zwiotczających, nagłe odstawienie może nasilić dławicę

Preparaty naparstnicy- zaburzenia rytmu nasilone przez wysokie stężenie wapnia, hipokaliemia nasila działania toksyczne digoksyny, suksametonium nasila toksyczność, uważać na zaburzenia rytmu z wolną akcją komór, podwyższona toksyczność w niewydolności nerek

Leki moczopędne- uważać na hipowolemię i hipokaliemię


Potencjalne interakcje lek w ze rodkami stosowanymi podczas znieczulenia2

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Leki działające na OUN:

Leki przeciwdrgawkowe- indukcja enzymów wątrobowych, mogą zwiększać zapotrzebowanie na leki sedujące lub znieczulające, unikać enfluranu, ostrożnie stosować propofol, nagłe odstawienie-drgawki z odbicia

Benzodiazepiny- działanie addytywne z wieloma lekami o działaniu depresyjnym na OUN, zmniejszają zapotrzebowanie na środki znieczulające i opioidy, nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, mogą antagonizować działanie suksametonium

Inhibitory MAO- potencjalna interakcja z opioidami: śpiączka lub pobudzenie OUN, ciężka reakcja nadciśnieniowa z sympatykomimetykami, trudne leczenie hipotensji wywołanej śzm


Potencjalne interakcje lek w ze rodkami stosowanymi podczas znieczulenia3

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Trójpierścieniowe leki antydepresyjne- hamują metabolizm katecholamin, zwiększają prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca, opóźniają opróżnianie żołądka

Fenotiazyny (chlopromazyna, promazyna), butyrofenony(haloperidol)- interakcje z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, wszystkie leki hipotensyjne podawać bardzo ostrożnie

Sole litu- nasilenie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających

Lewodopa- ryzyko tachykardii i zaburzeń rytmu przy podawaniu halotanu, nasila hiperglikemię u cukrzyków


Potencjalne interakcje lek w ze rodkami stosowanymi podczas znieczulenia4

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Leki rozszerzające oskrzela:

Metyloksantyny- tachykardia, zaburzenia rytmu, zwiększona diureza, odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo skurczu oskrzeli

Β2 mimetyki(fenoterol, salbutamol) -tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie skorygowanego odstępu QT

INNE:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne- owrzodzenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzona czynność płytek

Antybiotyki- Aminoglikozydy- nasilają blok n-m

Sulfonamidy- nasilają działanie tiopentalu


Potencjalne interakcje lek w ze rodkami stosowanymi podczas znieczulenia5

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Kortykosteroidy- wskazane okołooperacyjne dawki podtrzymujące, supresja kory nadnerczy, możliwość wystąpienia obrzęków tkanek miękkich, hiperglikemia

Doustne leki hipoglikemizujące- ryzyko hipoglikemii bo działają często do 72 godz po odstawieniu

Leki przeciwzakrzepowe- doustne antykoagulanty- osoczowe zaburzenia krzepnięcia- odstawić ( zamienić na frakcjonowane heparyny), leki przeciwpłytkowe- długotrwałe działanie antyagregacyjne, heparyny- różny czas działania

Doustne środki antykoncepcyjne- wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przy środkach zawierających estrogeny, odstawienie 4 tyg przed znieczuleniem lub profilaktyka przeciwzakrzepowa


Wywiad c d

Wywiad c.d.

Alergie i reakcje na leki:

Dokładnie wypytać o objawy uczulenia aby odróżnić prawdziwą alergię od innych działań niepożądanych; częste alergeny: antybiotyki, zwłaszcza penicyliny, sulfonamidy, cefalosporyny

Alergia na skorupiaki i owoce morza- niebezpieczeństwo reakcji krzyżowych z dożylnymi środkami kontrastującymi i protaminą

Znana alergia na olej sojowy i składniki jajka kurzego może wykluczyć zastosowanie propofolu

Estrowe środki znieczulenia miejscowego- mogą być źródłem reakcji anafilaktycznych, prawdziwa reakcja na środki amidowe występuje niezwykle rzadko

Rosnącym problemem jest uczulenie na lateks


Wywiad c d1

Wywiad c.d.

Używki:

Palenie tytoniu- miażdżyca naczyń obwodowych, mózgowych, wieńcowych, rak płuc, POCHP

-zaniechanie palenia 12 tyg przed znieczuleniem, ale już 6 tyg odstawienia zmniejsza skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu w dolnych drogach oddechowych

-korzystne nawet 12 godzinne zaprzestanie palenia bo spada poziom karboksyhemoglobiny i zwiększa się zdolność przenoszenia tlenu

Ogólnie wpływ palenia na układ oddechowy polega na 6-cio krotnym wzroście częstości oddechowych powikłań pooperacyjnych


Wywiad c d2

Wywiad c.d.

Alkohol:

Objawy ostrego zatrucia lub skutki przewlekłego nadużywania (wtórne uszkodzenia narządowe: kardiomiopatia, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, niebezpieczeństwo objawów abstynencyjnych, wyniszczenie)

Pacjenci zwykle zaniżają ilość spożywanego przez siebie alkoholu

Ostre zatrucie alkoholem zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające, predysponuje do hipotermii i hipoglikemii

Abstynencja u alkoholika może nasilać zaawansowane nadciśnienie, drżenia, splątanie, drgawki, wzrost zapotrzebowania na leki znieczulające

Przewlekłe przyjmowanie benzodiazepin czy substancji odurzających może powodować znaczące zwiększenie dawek leków do indukcji i podtrzymania znieczulenia a także trudności w odpowiedniej analgezji pooperacyjnej


Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

Odnotować wyjściowy stan chorego (przydatne również na wypadek powikłań pooperacyjnych)

Badanie przedmiotowe

Zwrócić uwagę na: stan odżywienia, nawodnienie, stan skóry i śluzówek (niedokrwistość, żółtaczka, zaburzenia perfuzji, zmiany troficzne), temperaturę ciała

Krążenie: tętno na obwodzie (częstość, rytm, objętość)

wypełnienie żył szyjnych

ciśnienie tętnicze

tony serca

szmery nad sercem i tętnicą szyjną

obrzęki niżej położonych części ciała

Układ oddechowy: sinica centralna lub obwodowa

duszność

osłuchiwanie

Drogi oddechowe: rozwarcie jamy ustnej

ruchy szyi

odległość bródkowo-tarczowa

stan uzębienia

Układ nerwowy: zaburzenia zmysłów, nerwów czaszkowych, obwodowych nerwów ruchowych i czuciowych, stan po udarze z niedowładem, choroby nerwowo- mięśniowe


Badania specjalistyczne

Badania specjalistyczne

Wyniki zleconych badań powinny być obejrzane przez zespół chirurgiczny i udokumentowane w historii choroby, wykonane ponadto w takim czasie aby można było rozważyć ew. zmianę postepowania i wprowadzić ją w życie

Rutynowe badania laboratoryjne u pacjentów ewidentnie zdrowych w świetle badania przedmiotowego mają niewielka przydatność i są stratą czasu oraz środków


Wskazania przedoperacyjnych bada dodatkowych

Wskazania przedoperacyjnych badań dodatkowych

Indywidualne schematy w różnych krajach, różnych szpitalach tego samego państwa

Często gotowe zestawy badań podstawowych wykonywane przy przyjęciu a następnie w razie konieczności rozszerzane po ocenie anestezjologa lub poproszonego specjalisty

Najczęściej w podstawowym panelu są: morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, poziom kreatyniny, transaminaz, analiza moczu, grupa krwi, rtg klatki piersiowej, EKG


Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

  • Badania czynnościowe płuc- u wszystkich pacjentów ze znaczna dusznością przy łagodnym lub umiarkowanym wysiłku

  • Gazometria krwi tętniczej: przed torakotomią i u wszystkich pacjentów z dusznością spoczynkową; wyniki gazometrii są uzupełnieniem badań spirometrycznych

  • Inne niż rtg klatki piersiowej badania radiologiczne: przy podejrzeniu niestabilności kręgosłupa szyjnego- zobrazować radiologicznie odcinek szyjny kręgosłupa, zaawansowane wole- zdjęcie obrazujące przebieg tchawicy


Badania dodatkowe przed operacj ze wskaza nag ych

Badania dodatkowe przed operacją ze wskazań nagłych

  • Często możliwe w bardzo ograniczonym zakresie

  • Początek operacji przed nadejściem wyników zleconych na cito badań

  • Niezbędne badania przed znieczuleniem do zabiegów zewskazań nagłych

  • Wywiad chorobowy Krótkie badanie przedmiotowe EKG, o ile są wskazania i jest to możliwe do wykonania w krótkimczasie

    • Zdjęcie RTG, o ile sąwskazania i możliwe do wykonania w krótkimczasie

    • Badanialaboratoryjne

  • hemoglobina (Hb) i hematokryt (Het)

    • grupa krwi, ewentualnie próbakrzyżowa i zarezerwowanie krwi

  • stężenieglukozy we krwi

  • elektrolity, przede wszystkim potas

  • kreatynina

  • aiat, y-gt

  • układ krzepnięcia i ptytkikrwi

    • gazometria krwi i parametry równowagi kwaso-wo-zasadowej, o ile sąwskazania


  • Przewidywanie oko ooperacyjnych powik a i zgon w

    Przewidywanie okołooperacyjnych powikłań i zgonów

    • Po zebraniu wywiadu, zbadaniu chorego i sprawdzeniu wyników badan dodatkowych należy odpowiedzieć na pytanie: czy pacjent jest w optymalnym stanie do znieczulenia i operacji?

    • Ponadto: czy przewidywane korzyści z operacji przewyższają łączne ryzyko znieczulenia i operacji, biorąc pod uwagę wszystkie choroby współistniejące?

    • Jeżeli pacjent cierpi na jakąś chorobę, a leczenie można zoptymalizować- należy odłożyć zabieg planowy i rozpocząć odpowiednie leczenie (decyzję o przyczynach odłożenia zabiegu odnotować w historii choroby)

    • Po upływie zakładanego czasu- ponowna ocena i decyzja kiedy lub czy wykonać zabieg


    Og lne systemy przewiduj ce nieswoiste zdarzenia niepo dane

    Ogólne systemy przewidujące nieswoiste zdarzenia niepożądane

    • Ogólna śmiertelność z powodu operacji: 0.6% (tu wszystkie zgony niezależnie od przyczyny)

    • 0.0001%- zgony do których znieczulenie przyczyniło się w istotny sposób lub były jedyną przyczyną

    • Czynniki przyczyniające się do śmiertelności związanej ze znieczuleniem (wg brytyjskiego raportu NCEPOD):

    • Niedostateczna ocena pacjenta przed znieczuleniem

    • Niewystarczający nadzór i monitorowanie w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym


    Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem

    Typowe cechy przedoperacyjne, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo znaczących powikłań okołooperacyjnych lub zgonu

    • Laboratoryjne

    • Fizjologiczne

    • Demograficzne/chirurgiczne

    • Wiek > 70 r.ż.

    • Duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku

    • Stężenie mocznika w osoczu > 20 mmol/l

    • Duży zabieg w zakresie klatki piersiowej, jamy brzusznej lub serca i dużych naczyń

    • Zawał mięśnia sercowego 6 mieś. przed zabiegiem

    • Stężenie albumin w osoczu < 30 g/l

    • Perforacja narządu (.z wyjątkiem wyrostka robaczkowego), zapalenie trzustki lub ropień wewnątrzotrzewnowy

    • Objawy sercowe wymagające leczenia

    • Hemoglobina < 1 0 g/dl

    • Niedrożność jelit

    • Splątanie

    • Zabieg paliatywny

    • Kliniczna żółtaczka

    • Palenie tytoniu

    • Znaczna utrata masy ciała (> 10%) w ciągu 1 mieś.

    • Leki cytotoksyczne lub kortykosteroidy

    • Kaszel z odkrztuszaniem plwociny, zwłaszcza długotrwały

    • Leczona cukrzyca

    • Krwotok lub niedokrwistość wymagające przetoczeń


    Possum

    POSSUM

    • Skala ciężkości stanu fizjologicznego i operacji do oceny wskaźników śmiertelności i chorobowości (Physiologic and OperativeSeverityScore for the enUmeration of Mortality and Morbidity

    • Zawiera 12 czynników fizjologicznych i 6 operacyjnych (czynniki możliwe do określenia w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym)

    • Skala POSSUM służy porównaniu rzeczywistej i przewidywanej częstości zgonów w populacjach a nie do przewidywania ryzyka zgonu u konkretnego pacjenta


    Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem

    Czynniki wpływającenapunktację w skali POSSUM oceniającejryzykookołooperacyjnychpowikłań i zgonów. Zawiększeodchylenieod wartości czy zakresu normy przyznaje sięwięcejpunktów

    • Czynniki operacyjne

    • Czynniki fizjologiczne

    • Wiek (lata)

    • Złożonośćzabiegu

    • Stan układukrążenia

      • Pojedynczy/wielokrotny zabieg

    • Stan układuoddechowego

      • Przewidywana utrata krwi

  • Skurczowe ciśnieniekrwi

  • Skażenie otrzewnej (krew, ropa, zawartość jelit)

  • Tętno

  • Rozległośćzmiannowotworowych


  • Skala asa schemat ameryka skiego towarzystwa anestezjolog w

    Skala ASA- schemat Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów

    • I pacjent zdrowy

    • II pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną przebiegającą bez ograniczenia wydolności inaczej: lekkie schorzenia ogólne, które nie maja wpływu na życie codzienne (dobrze kontrolowane nadciśnienie, cukrzyca wyrównana tylko dietą, lekka nadwaga)

    • III pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą znacznie wydolność (choroba wieńcowa z dolegliwościami wieńcowymi, cukrzyca na insulinie, znaczna otyłość, przewlekła niewydolność oddechowa)

    • IVciężka choroba ogólna stanowiąca stałe zagrożenie dla życia pacjenta (niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność narządów)

    • V pacjent umierający- śmierć może nastąpić w ciągu 24 godz niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie (pęknięty tętniak aorty brzusznej)

    • Dodatkowe oznaczenie E jeśli zabieg jest wykonywany w trybie nagłym


    Asa a miertelno oko ooperacyjna

    ASA a śmiertelność okołooperacyjna


    Skala asa

    Skala ASA

    • Nie obejmuje wszystkich aspektów ryzyka związanego ze znieczuleniem

    • Nie klasyfikuje wieku

    • Nie klasyfikuje pacjentów zupełnie zdrowych ale np z trudną intubacją

    • Nie uwzględnia ciężkości choroby podstawowej

    • Nie uwzględnia rodzaju operacji ani doświadczenia operatora

    • Nie obejmuje czasu operacji (im dłuższa operacja i znieczulenie tym większa częstość powikłań

      Największe ryzyko niosą operacje związane z otwarciem dwóch jam ciała, dalej: operacje jamy brzusznej, klatki piersiowej i wewnątrzczaszkowe


    Czynniki zwi kszaj ce ryzyko zwi zane ze znieczuleniem i operacj

    Czynniki zwiększające ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją

    • Schorzenia ukł. krążenia: choroba niedokrwienna serca i objawowa niewydolność krążenia

    • Choroby płuc

    • Rodzaj operacji, operacje ze wskazań nagłych

    • Czas trwania operacji

    • Wiek pacjenta (zwiększone ryzyko w skrajnych grupach wiekowych)


    Przyczyny zgon w wywo anych znieczuleniem

    Przyczyny zgonów wywołanych znieczuleniem

    • Hipoksemia, zwłaszcza spowodowana zaburzeniami oddychania

    • Niestabilność układu krążenia

    • Aspiracja treści żołądkowej do płuc

    • Przedawkowanie leków

    • Anafilaksja i interakcje leków


    Choroby uk adu kr enia

    Choroby układu krążenia

    • Zwiększają znacznie ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją

    • Najważniejsze powikłania ze strony układu krążenia w okresie okołooperacyjnym:

    • zawał m. sercowego

    • niewydolność serca

    • wstrząs kardiogenny

    • zaburzenia rytmu serca (przede wszystkim częstoskurcze komorowe)

    • zatorowość płucna

    • nagła śmierć sercowa

      A także

    • nadciśnienie tętnicze

    • hipotonia

    • inne zaburzenia rytmu serca


    Klasyfikacja wg nyha

    Klasyfikacja wg NYHA

    • Służy do oceny stanu kardiologicznego chorego

    • NYHA I chory na serce bez dolegliwości w życiu codziennym

    • NYHA II chory na serce z dolegliwościami przy silnym obciążeniu

    • NYHA III chory na serce z dolegliwościami przy lekkim obciążeniu

    • NYHA IV chory na serce z dolegliwościami w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku

      Zwiększona śmiertelność okołooperacyjna wiąże się z klasą III i IV


    Wska nik ryzyka kr eniowego goldmana

    Wskaźnik ryzyka krążeniowego Goldmana

    • Służy ocenie ryzyka operacyjnego u pacjentów z chorobami serca, którzy maja być poddani operacji niekardiochirurgicznej

    • Na podstawie punktacji chorych kwalifikuje się do kategorii ryzyka od I do IV (im większa liczba punktów tym wyższa kategoria ryzyka lub większe zagrożenie powikłaniami krążeniowymi)


    Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem

    Wskaźnikryzykakrążeniowego operacji niekardiochirurgicznych u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi wg Goldmana

    • Wiek> 70 rok życia5

      • Przebyty zawałserca w ciąguostatnich 6 miesiecy10

        • Rytm cwałowy (III ton) lub nadmiernewypełnienieżyłszyjnych11

          • Istotne zwężeniezastawkiaortalnej3

        • Rytm pozazatokowy lub pobudzenia przedwczesne nadkomorowe 7

          • Pobudzenia przedwczesne komorowe > 5/min 7

  • Zły stanogólny lub jedno z poniższychkryteriów:

  • paO2 < 60 mmHg lub paCO2 >50 mmHg

  • K+ < 3,0 lub HCO3_ < 20 mmol/l

  • Mocznik >50 mg/dl lub kreatynina > 3 mg/dl; nieprawidłowe stężeniaAspAT

  • objawy przewlekłego schorzenia wątroby

  • koniecznośćstałego leżenia w łóżkuz przyczynniekardiologicznych

  • Rodzaj zabiegu operacyjnego: śródotrzewnowy,klatkipiersiowej,aorty3

  • Zabieg operacyjny ze wskazań nagłych4

  • Maksymalna liczba punktów53


  • Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem

    Grupy ryzyka krążeniowego wg Goldmana

    Grupa licz.punkt. powikłania kardiologiczne* śmierć sercowa

    • l0-50,7%0,2%

    • II6-125%2%

    • III13-2511%2%

    • IV>2622%56%

    • * Zawal mięśnia sercowego, sercowopochodny obrzęk pluć, częstoskurcz komorowy. Ogólna częstość występowania powikłań wynosiła 6%.


    Ryzyko zwi zane ze znieczuleniem

    Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg Cofctmana

    Choroba niedokrwienna serca

    • zawał mięśnia sercowego < 6 mieś.10

    • zawał mięśnia sercowego > 6 mieś.5

    • dławica piersiowa w klasyfikacji CCS stopień III10

    • stopień IV20

    • dławica piersiowa niestabilna < 6mieś.10

      Obrzęk płuc pęcherzykowy

    • w ciągu ostatniego tygodnia10

    • Kiedykolwiek5

    • Podejrzenie krytycznego zwężenia aorty20

    • Zaburzenia rytmu serca

    • Rytm pozazatokowy lub rytm zatokowy+pobudzenie

      przedwczesne nadkomorowe w ostatnim zapisie EKG 5

    • Pobudzenie przedwczesne komorowe >5/min kiedykolwiek przed operacją 55

    • Zły stan ogólny5

    • Wiek> 70 lat5

    • Operacja ze wskazań nagłych10

      Maksymalna liczba 120


    Ryzyko powik a zwi zanych z chorob wie cow

    Ryzyko powikłań związanych z chorobą wieńcową

    • Choroba niedokrwienna zwiększa zachorowalność i umieralność okołooperacyjną

    • Wymaga specjalnego postępowania anestezjologicznego

    • Jest wywołana chorobą tętnic wieńcowych (miażdżyca ) lub stanami bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych: stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM).

      • Choroba niedokrwienna serca (IHD, ischaemicheartdisease, Angina pectoris, dławica piersiowa, choroba wieńcowa) to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień

      • Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą


    Niedokrwienie m sercowego w okresie oko ooperacyjnym

    Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym

    • Mechanizmy wywołujące zachwianie równowagi pomiędzy ilością dostarczonego tlenu lub wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen:

      -wzrost zapotrzebowania: tachykardia, nadciśnienie, zwiększenie kurczliwości, objętości końcoworozkurczowejlub ciśnienia końcoworozkurczowego

      - zmniejszenie przepływu wieńcowego z powodu spadku ciśnienia perfuzji w krążeniu wieńcowym lub niedostateczna podażą w wyniku niedokrwistości

      - zaburzenia dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym lub objaw podkradania (po środkach rozszerzających naczynia wieńcowe jak: izofluran, nitroprusydeksodu)

      - wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym wskutek zwiększenia napięcia ściany lub skurczu naczynia w miejscu ekscentrycznego zwężenia tętnicy wieńcowej pod wpływem bodźców adrenergicznych lub związków wazoaktywnych

      UWAGA: ponad połowa epizodów niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym występuje bez znaczących zmian ogólnych wskaźników hemodynamicznych (tachykardia , hipotonia, hipertensja, zwiększenie kurczliwości, objetościkońcoworozkurczowej czy ciśnienia końcoworozkurczowego; przypuszczalnie ich przyczyną jest wzrost wieńcowego oporu naczyniowego w obszarze zwężenia


    Niedokrwienie m sercowego w okresie oko ooperacyjnym1

    Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym

    • średnia częstość przemijającego niedokrwienia przy zabiegach niekardiochirurgicznych wynosi 36% (przed operacją, w jej czasie i po zabiegu)

    • momenty zagrożenia: laryngoskopia i intubacja, silne bodźce chirurgiczne, wyprowadzanie ze znieczulenia ogólnego

    • niedokrwienie sprzyja wystąpieniu powikłań kardiologicznych takich jak: zawał serca, ostra niewydolność lewokomorowa, nagła śmierć sercowa

    • ALE zasadnicze znaczenie ma stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych

    • za najpoważniejszą przyczynę zawału serca w okresie okołooperacyjnym (u pacjentów niekardiochirurgicznych) uważa się zmiany w układzie krzepnięcia pod wpływem silnych bodźców (stresorów) z wytworzeniem zakrzepów płytkowych


    Niedokrwienie m sercowego w okresie oko ooperacyjnym2

    Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym

    • Rozpoznanie:

      Dzięki ciągłemu monitorowaniu EKG można rozpoznać jedynie do 60% epizodów niedokrwienia

      Za najbardziej czułą metodę nieinwazyjną umożliwiającą rozpoznanie niedokrwienia uważa się ECHOKARDIOGRAFIĘ PRZEZPRZEŁYKOWĄ

    • Zapobieganie:

      Unikanie wszystkich czynników mogących zaburzać bilans tlenowy w mięśniu sercowym (tachykardii, hipotonii, zwężenia tętnic wieńcowych na skutek odruchów współczulnych czy działania preparatów naczyniowych)


    Zawa serca w okresie oko ooperacyjnym

    Zawał serca w okresie okołooperacyjnym

    • W czasie zabiegu lub pierwszego tygodnia po operacji

    • U pacjentów bez przebytego zawału poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym ryzyko okołooperacyjnego zawału wynosi 0.1-0.66%

    • U osób z przebytym zawałem ryzyko rośnie 10-50 krotnie bo wynosi 3.2-7.7% a średnia śmiertelność związana z zawałem wynosi 17%

    • Im krótszy czas od wystąpienia poprzedniego zawału tym większe ryzyko powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym (największe ryzyko gdy od zawału do operacji upłynęło mniej niż 3 mies. wtedy powtórny zawał u 25-37%)

    • Ponowny zawał u pacjentów leczonych chirurgicznie jest spowodowany zakrzepem płytkowym w miejscu znacznego zwężenia tętnicy wieńcowej nie zaś w następstwie uogólnionych zmian hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym (największe zagrożenie w 3-4 dobie po operacji)


    Zawa serca w okresie oko ooperacyjnym1

    Zawał serca w okresie okołooperacyjnym

    Co sprzyja powtórnemu zawałowi?

    • Niewydolność serca z niską frakcją wyrzutową< 35%

    • Stwierdzona w koronarografii choroba trójnaczyniowa

    • Rodzaj operacji: zabiegi w nadbrzuszu oraz operacje w obrębie klatki piersiowej powodują 2-4 krotny wzrost ryzyka zawału w porównaniu z innymi zabiegami niekardiochirurgicznymi

      UWAGA: rodzaj znieczulenia- żadna z powszechnie stosowanych metod czy to znieczulenia regionalnego czy to ogólnego z zastosowaniem różnych środków nie ma statystycznej przewagi ( zmniejszenie ryzyka zawału) w okresie okołooperacyjnym


    Leki stosowane u pacjent w obci onych kardiologicznie w okresie przedoperacyjnym a znieczulenie

    Leki stosowane u pacjentów obciążonych kardiologicznie w okresie przedoperacyjnym a znieczulenie

    • Nie odstawiać beta-blokerów bo efekt z odbicia!

    • Można kontynuować antagonistów wapnia ale pamiętając, że leki te nie zapobiegają reakcjom adrenergicznym na silne bodźce (uwzględnić sumowanie się ujemnego działania inotropowegoβ-blokerów i antagonistów wapnia z anestetykami wziewnymi)

    • Kontynuacja przyjmowania nitratów

    • Chorych premedykuje się benzodwuazepinami aby wyeliminować lęk i zdenerwowanie, nie atropinizuje się chorych


    Wyb r metody znieczulenia u chorych z chorob wie cow

    Wybór metody znieczulenia u chorych z chorobą wieńcową

    • sposób znieczulenia dobierany indywidualnie

    • nie ma jednoznacznie preferowanego sposobu

    • wybór znieczulenia powinien zależeć od rodzaju zabiegu i stopnia spodziewanych reakcji układu autonomicznego na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne oraz od zaawansowania choroby niedokrwiennej

      UWAGI PRAKTYCZNE:

      w czasie znieczulenia pp czy zo niebezpieczny jest głęboki spadek ciśnienia tętniczego bo zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej, korzystne w niektórych zabiegach znieczulenie zbilansowane (zo + ogólne)

      w czasie znieczulenia wziewnego pamiętać o działaniu inotropowo ujemnym i obniżającym ciśnienie anestetyków wziewnych (chociaż to może ograniczyć zapotrzebowanie m. sercowego na tlen)

      skojarzenie opioidów z anestetykami wziewnymi- dogodna metoda ale przy bardzo niskiej frakcji wyrzutowej nie stosować N2O a środki wziewne w małych stężeniach


    Znieczulenie og lne pacjenta z chorob wie cow g wne zasady

    Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady

    • Utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca

    • Unikać zwiększania zapotrzebowania m. sercowego na tlen i nie zmniejszać przepływu wieńcowego ( unikać tachykardii, nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwości serca, nadmiernej hipotensji, znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym

    • Do indukcji: u chorych z prawidłową czynnością komór- każdy z anestetyków dożylnych (uważać na ciężką hipotonię i tachykardię); etomidat ma najmniejsze działanie na układ krążenia ale dobrze jest skojarzyć go z midazolamem i fentanylem; thiopental obniża ciśnienie i przyspiesza HR, propofol również obniża ciśnienie a jego wpływ na HR jest zmienny,


    Znieczulenie og lne pacjenta z chorob wie cow g wne zasady1

    Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady

    • Indukcja znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, objawy niewydolności serca): etomidat i midazolam

    • Do laryngoskopii i intubacji- potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie aby uniknąć wystąpienia reakcji adrenergicznych (opioid+ anestetyk dożylny+ środek zwiotczający), uważać na bradykardię po dużych dawkach opioidów

    • Nadciśnienie podczas intubacji: pogłębić znieczulenie, można też podać NTG we wlewie, a tachykardię zwalczyć podaniem esmololu

    • Zwiotczenie: środek niedepolaryzujacy, pamietac o tachykardii po pancuronium

    • Dążymy w czasie podtrzymania znieczulenia do parametrów: HR 50-90/min; wzrost ciśnienia skurczowego nie przekraczający 15% ciśnienia wyjściowego; ciśnienie rozkurczowe >60 mmHg; PCWP 6-12 mmHg, niedopuszczać do rozcieńczenia krwi lub niedokrwistości


    Znieczulenie og lne pacjenta z chorob wie cow g wne zasady2

    Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady

    • W tachykardii pogłębić znieczulenie, można podać β-adrenolityk (esmolol) lub Ca-bloker (werapamil) szczególnie w częstoskurczu nadkomorowym

    • W nadciśnieniu śródoperacyjnym pogłębić znieczulenie ew. wlew NTG, nifedypiny, urapidilu, nitroprusydku sodu

    • Przy hipotonii odstawić N2O, przy niskim OCŻ- uzupełnić płyny, przy hipotonii z bradykardią podać atropinę, w razie rozszerzenia naczyń obwodowych- leki obkurczające naczynia; u pacjentów po CABG długotrwała hipotonia może skutkować zamknięciem przęsła (groźba zawału)

    • W niewydolności lewokomorowej podać środki inotropowo dodatnie

    • Przy podejrzeniu skurczu naczyń wieńcowych podać nitroglicerynę lub antagonistę wapnia

    • Unikać gwałtownego odwracania działania opioidów przy końcu operacji – niebezpieczeństwo silnej reakcji adrenergicznej ze wzrostem ciśnienia i tachykardią

    • Dreszcze występujące po zabiegu zwiększają zapotrzebowanie na tlen


    Powik ania anestezjologiczne zwi zane z chorobami uk adu oddechowego

    Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego

    • Choroby układu oddechowego stanowią ryzyko powikłań płucnych szczególnie w okresie pooperacyjnym (niedodma, zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa)- szczególnie po operacjach w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej

    • Przedoperacyjna diagnostyka pulmonologiczna w celu rozpoznania i oceny zagrożeń oraz ustalenia postępowania

    • Nie należy przeprowadzać planowych zabiegów podczas infekcji górnych, dolnych dróg oddechowych a także przeziębienia


    Powik ania anestezjologiczne zwi zane z chorobami uk adu oddechowego1

    Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego

    WYWIAD:

    -zapytać o kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny (rodzaj kaszlu, kiedy występuje, rodzaj plwociny)

    -krwioplucie (nitki krwi- ostre zakażenia; krwawa plwocina, krew- nowotwory, zatorowość, rozstrzenia oskrzeli, grzybica, gruźlica)

    -duszność (główny sub. objaw chorób układu oddechowego i krążenia, występuje w chorobach obturacyjnych- POCHP, astma oskrzelowa, śródmiąższowych- zapalenie płuc, sarkoidoza, zatorowość płucna, chorobach serca- główny objaw wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych przy zaburzeniach czynności lewej komory

    -świszczący oddech, świsty, napady astmatyczne- typowe w chorobach obturacyjnych płuc, świsty także w zastoju płucnym w chorobach serca oraz po lekach (β- blokery, NLPZ, środki cholinergiczne)

    -ból w klatce piersiowej (zapalenie opłucnej, zatorowość, nowotwory, zapalenie płuc, gruźlica); odróżnić od bólu ściany klp (nerwoból międzyżebrowy, półpasiec)


    Powik ania anestezjologiczne zwi zane z chorobami uk adu oddechowego2

    Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego

    Palenie tytoniu: przewlekle zmiany zapalne w oskrzelikach, skurcz, zapadanie, nadmierna produkcja śluzu z zaburzeniami transportu oskrzelowo-tchawiczego wydzieliny, wzrost stężenia karboksyhemoglobiny we krwi

    U palaczy ryzyko powikłań płucnych po większych zabiegach jest 6x większe niż u niepalących

    Przy zaprzestaniu palenia korzystnego wpływu na drogi oddechowe i transport śluzu należy oczekiwać po upływie wielu tygodni, natomiast szybko (już po 24 godz) spada stężenie karboksyhemoglobiny


    Powik ania anestezjologiczne zwi zane z chorobami uk adu oddechowego3

    Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego

    Badanie fizykalne: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie klatki piersiowej

    Ocena kliniczna:

    • toru oddechowego

    • częstości oddechów

    • włączenia pomocniczych mięśni oddechowych

    • wydłużenia wydechu

    • występowania sinicy, poliglobulii

    • objawów ew. niewydolności prawokomorowej i nadciśnienia płucnego


    Powik ania anestezjologiczne zwi zane z chorobami uk adu oddechowego4

    Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego

    • Badania laboratoryjne: standardowe jak przed każdym dużym zabiegiem a dodatkowo: badanie plwociny, równowaga kwasowo-zasadowa i gazometria krwi tętniczej (podwyższony Hct, niskie paO2, wysokie paCO2

    • EKG: cechy przeciążenia prawej komory- P pulmonale, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przerost prawej komory, blok prawej odnogi pęczka Hisa

    • RTG kl.p.- obowiązkowe (niedodma, obrzęk , płyn w opłucnej, pęcherze rozedmowe, ropnie)


    Badania czynno ciowe p uc

    Badania czynnościowe płuc

    • Spirometria- do oceny mechaniki oddychania

    • Gazometria- do oceny wymiany gazowej w płucach

    • Z badań spirometrycznych dla anestezjologa wystarczające są: pojemność życiowa- VC, natężona pojemność życiowa FVC, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa- FEV1

    • Jeśli VC przed operacją jest < 50% wartości prawidłowej lub < 1,75-2 l to u ponad 30% pacjentów można się spodziewać wystąpienia niewydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym

    • Aby kaszel był skuteczny FVC musi być co najmniej 3x większa od objętości wydechowej (7ml/kg)

    • FEV1 jest miarą oporu dróg oddechowych, często jako iloraz FEV1/FVC, świadczy bezpośrednio o stopniu obturacji

    • FEV1 >2l- nie ma zwiększonego ryzyka powikłań oddechowych, 0.8-2l- zwiększone ryzyko okołooperacyjne, FEV1< 0.8 l- wysokie ryzyko operacyjne


    Gazometria krwi t tniczej

    Gazometria krwi tętniczej

    • paO2- niskie w: zaburzeniach stosunku V/Q, hipowentylacji pęcherzykowej, zaburzeniach dyfuzji gazów oddechowych

      Hipoksja w POCHP polega na zaburzeniu stos V/Q, prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego w krążeniu płucnym ze zwiększeniem obciążenia prawej komory serca

    • paCO2- przewlekła hiperkapnia (>45mmHg) prowadzi do zmniejszonej wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2, krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny przesuwa się w prawo, kwasica oddechowa spowodowana retencją CO2 jest wyrównywana metabolicznie (wysoki poziom wodorowęglanów)- aby wyrównać pH

    • Przewlekła hiperkapnia jest ważnym czynnikiem ryzyka powikłań płucnych w okresie okołooperacyjnym


    G wne elementy przygotowania przedoperacyjnego w przewlek ych obturacyjnych chorobach p uc

    Główne elementy przygotowania przedoperacyjnego w przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc

    -zaprzestanie palenia tytoniu

    -celowane leczenie antybiotykiem infekcji dróg oddechowych (przy cechach infekcji odłożyć planowy zabieg)

    -leczenie bronchodilatacyjne (metyloksantyny, β-mimetyki, leki antycholinergiczne, glikokortykoidy)

    -upłynnienie śluzu (leki sekretolityczne, nawilżanie powietrza oddechowego)

    -gimnastyka oddechowa

    -fizykoterapia oddechowa

    -leczenie tlenem (w ciężkich postaciach, najniższe możliwe stężenia, możliwa eliminacja napędu oddechowego hipoksycznego)

    -leczenie zespołu serca płucnego


    Znieczulenie pacjent w obci onych chorobami obturacyjnymi uk adu oddechowego najwa niejsze elementy

    Znieczulenie pacjentów obciążonych chorobami obturacyjnymi układu oddechowego- najważniejsze elementy

    • Możliwe znieczulenie regionalne ale unikać rozległej blokady motorycznej ( nie wyłączać dodatkowych mm oddechowych), sposób ułożenia pacjenta nie może utrudniać spontanicznego oddychania

    • W znieczuleniu ogólnym korzystne są anestetyki wziewne (rozszerzają oskrzela, łatwo sterowalne, mniejsze niebezpieczeństwo pooperacyjnej depresji oddechowej w porównaniu ze znieczuleniem z dużymi dawkami opioidów)

    • Niewielkie dawki środków zwiotczających aby możliwa była wczesna ekstubacja (u wielu chorych sprawne oddychanie wiąże się z działaniem mięśni brzucha i dodatkowych mięśni oddechowych)

    • Wentylacja niezbyt dużymi objętościami, małą częstością oddechową, wydłużyć wydech (I:E 1:3- 1:4), niskie ciśnienie wdechowe bo niebezpieczeństwo odmy opłucnowej, unikać PEEP, najniższe możliwe stężenia tlenu w powietrzu wdechowym, nie doprowadzać do hipokapni

    • Konieczny staranny nadzór pooperacyjny ( depresja oddechowa spowodowana resztkowym działaniem leków stosowanych podczas znieczulenia)


    Znieczulenie os b w wieku podesz ym

    Znieczulenie osób w wieku podeszłym

    • Stale zwiększa się odsetek ludzi w społeczeństwie, którzy ukończyli 65 lat

    • Wydłuża się prognozowany czas życia, społeczeństwo się starzeje

    • Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w starszym wieku wynosi 5% w przypadku zabiegów planowych i 10% w przypadku zabiegów nagłych (zależnie od rodzaju operacji)

    • Śmiertelność związana ze znieczuleniem wynosi 2% i jest 3x wyższa niż u młodych pacjentów

    • Bezspornie proces starzenia upośledza rezerwę czynnościową narządów, która jest różnicą pomiędzy czynnością podstawową a najbardziej nasiloną do której zdolny jest organizm


    Znieczulenie os b w wieku podesz ym1

    Znieczulenie osób w wieku podeszłym

    • Starczą populację nękają rozmaite choroby często nakładające się na siebie

    • Wielochorobowość (multimorbidity) oznacza obecność co najmniej dwóch chorób najczęściej przewlekłych u tego samego pacjenta, bez wskazania na chorobę zasadniczą

    • Częstość chorób w wieku starczym oddaje zestawienie:

      • Zmiany krążeniowo (sercowe+mózgowe)- oddechowe 28%

      • Zmiany stawowe 23%

      • Upośledzenie widzenia/słyszenia 12%

      • Cukrzyca 7%

      • Zmiany ukrwienia mózgu 5%


    Znieczulenie w wieku podesz ym

    Znieczulenie w wieku podeszłym

    Jako filary chorobowe w populacjach ludzi starych uznano 5 „I”

    • Instability (labilność adaptacji krążeniowej i endokrynologicznej)

    • Immobility (zmniejszenie możliwości wysiłkowych)

    • Incontinence (niewydolność układu wydalniczego)

    • Impairedcognition (upośledzenie funkcji OUN)

    • Iatrogenicdiseases (terapia wielolekowa, często z objawami niepożądanymi)

      U 24-40% chorych hospitalizowanych w wieku >65 lat występuje anemia. W połączeniu z chorobą wieńcową zwiększa ona ryzyko powikłań i zgonu


    Zmiany sercowo naczyniowe zwi zane z wiekiem

    Zmiany sercowo-naczyniowe związane z wiekiem

    • Przerost mięśnia, pogrubienie endokardium, zwłóknienie i zwapnienie zastawek

    • Kurczliwość m.sercowego w odp na stymulację β1 (inotropową i chronotropową) zmniejsza się, maleje EF, a powiększa się rozstrzeń serca

    • Pojemność minutowa (CO) maleje o 1% rocznie

    • Maleje krążenie wieńcowe

    • Ciśnienie tętnicze wzrasta z wiekiem, ciśnienie skurczowe rośnie o 6-7 mmHg co 10 lat

    • Starzenie zaburza regulację autonomiczną krążenia, 2-4 krotnie zwiększa się ilość krążących katecholamin czego następstwem są starcze zaburzenia snu a także wzrost aktywności lipolitycznej i tendencja do starczego wychudzenia po 70 r.ż.

    • Upośledzenie funkcji przerastającego i remodelowanego mięśnia sercowego doprowadza do niewydolności krążenia

    • Znieczulenie, podaż leków nasennych , uspokajajacych i przeciwnadciśnieniowych łatwiej pozbawia starego chorego należnego napięcia adrenergicznego prowadząc do depresji m.sercowego, hipotonii i upośledzenia funkcji nerek


    Zmiany pozasercowe zwi zane z wiekiem

    Zmiany pozasercowe związane z wiekiem

    • Ogólną regułą jest zmniejszanie przepływu narządowego o 1% rocznie- daje to np. u 80 latka 15% ubytek anatomiczny ale 30% czynnościowy

    • Masa mózgu w wieku 80 lat jest mniejsza o 15%, obniża się tzw plastyczność mózgu co jest przyczyną starczego uporu

    • Wraz ze zmniejszeniem się mózgowego przepływu krwi i dowozu O2 do OUN codziennie obumiera kilkadziesiąt tysięcy komórek nerwowych (substancja szara), zmniejsza się aktywność enzymów głównie w miejscach intensywnej produkcji neurotransmitterów, zmniejsza się ilość i wrażliwość receptorów

    • W efekcie zapotrzebowanie mózgu na anestetyki zmniejsza się o 30%

    • Zmniejsza się percepcja ostrego bólu ( możliwość „bezbolesnego” zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit, cichego zawału mięśnia sercowego)


    Zmiany pozasercowe zwi zane z wiekiem c d

    Zmiany pozasercowe związane z wiekiem c.d.

    • Osłabienie odruchów obronnych: nosowo-gardłowych, gardłowo-krtaniowych, krtaniowo-oskrzelowych

    • Zwolnienie przewodnictwa nerwowego

    • Zaburzenia chodu i równowagi

    • Wydłużenie reakcji ortostatycznych i termoregulacyjnych

    • Słabnie mięsień pierścienno-gardłowy- zasadniczy element zwieracza górnego przełyku, ułatwiając ulewanie i zakrztuszanie się

    • Wymienione zmiany wskazują na konieczność miareczkowanej podaży leków używanych podczas znieczulenia oraz wydłużenie czasu oczekiwania na skutek działania leku oraz jego ustąpienie

    • Ważne jest nie tylko przeprowadzenie przez samo znieczulenie ale też utrzymanie/powrót dotychczasowej sprawności umysłowej w okresie pooperacyjnym


    Zmiany pozasercowe zwi zane z wiekiem c d1

    Zmiany pozasercowe związane z wiekiem c.d.

    • Termoregulacja- szybciej spada głęboka temperatura ciała w czasie znieczulenia a wydłuża szybkość powrotu temperatury ciała po operacji

    • Układ oddechowy: maleją rezerwy czynnościowe płuc, zmniejsza się VC, maleje FVC, zmniejsza się też FEV1; wzrastają natomiast: objętość zalegająca RV, czynnościowa pojemność zalegająca FRC, natomiast jeszcze bardziej wzrasta płucna objętość zamykająca CV czyli taka wydechowa objętość płuc w której drobne drogi oddechowe zapadają się podczas wydechu. Przekroczenie FRC przez CV powoduje wzrost przecieku płucnego

    • Poprzez starczą rozedmę zmniejsza się pojemność dyfuzyjna płuc

    • SKUTKI: rozedmowe płuca u leżącego starego chorego z osłabionymi mięśniami oddechowymi i ze zmniejszona podatnością układu oddechowego (przez mniejszą elastyczność płuc a wyraźnie większą sztywność ściany klatki piersiowej) powodują, ze pooperacyjne powikłania płucne występują częściej wraz z wiekiem operowanych


    Filtracja i oczyszczanie nerkowe w wieku podesz ym

    Filtracja i oczyszczanie nerkowe w wieku podeszłym

    • Przepływ nerkowy maleje o 1% rocznie

    • Czyli u starszych chorych co najmniej 30% obniżka funkcji nerek

    • Nerka stara jest bardziej podatna na hipowolemię i zmniejszenie objętości minutowej

    • Krytyczny jest spadek klirensu kreatyniny poniżej 55ml/min

    • Maleje z wiekiem recepcja pragnienia, zmniejsza się zdolność zagęszczania moczu i możliwość wydalania H+ po obciążeniu substancjami zakwaszającymi

    • Rośnie wrażliwość sodowa czyli reakcja ciśnieniowa na podaż sodu (trudno im eliminować obciążenie sodowe) co sprzyja kryzom nadciśnieniowym i obrzękom


    Metabolizm w trobowy w wieku podesz ym

    Metabolizm wątrobowy w wieku podeszłym

    • O 1% rocznie maleje przepływ wątrobowy

    • U osoby 80 letniej masa wątroby maleje o 40%

    • Zmniejsza to eliminację leków metabolizowanych w wątrobie (barbiturany, środki zwiotczające, opioidy)

    • Maleje produkcja albumin

    • Obniża się zdolność enzymów mikrosomalnych komórek watroby decydujących o szybkości procesów detoksykacyjnych


    Zmiana sk adu cia a z wiekiem

    Zmiana składu ciała z wiekiem

    • Zmniejsza się zawartość wody w ustroju a więc objętość dystrybucji leków

    • Maleje zawartość wody wewnątrzkomórkowa podczas gdy objętość wody pozakomórkowej i osocza nie zmienia się

    • Zmniejsza się masa kostna zwłaszcza u kobiet po menopauzie

    • Zmniejsza się masa mięśniowa, maleje zdolność do wysiłku

    • Zaburzona oś somatotropina-hormon wzrostu-somatomedyny (bo jest stymulowana w czasie wysiłku a słabnie wraz z wiekiem i przy braku ruchu)


    Post powanie anestezjologiczne w geriatrii

    Postępowanie anestezjologiczne w geriatrii

    • OCENA PRZED OPERACJĄ

      Zwrócić uwagę na chorobę niedokrwienna serca, nadciśnienie czy niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, choroby układu oddechowego

      Konieczny dokładny wywiad dotyczący stosowanych leków

    • PREMEDYKACJA

      bez lub w niższych dawkach, unikać podawania wagolityków ( może wystąpić zależna od wieku oporność na atropinę)

    • WYBÓR METODY ZNIECZULENIA

      znieczulenie złożone z opioidem, N2O/O2, środkiem wziewnym i zwiotczającym ale miareczkowanie dawek

      TIVA

      VIMA

      Znieczulenie regionalne


    Post powanie anestezjologiczne w geriatrii c d

    Postępowanie anestezjologiczne w geriatrii c.d.

    • Znieczulenie podpajęczynówkowe:

      Często trudności anatomiczne z powodu zmian związanych z wiekiem

      Silniejsze rozprzestrzenianie i czas działania ŚMZ (przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się a maleje ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego

      Spadek ciśnienia może być większy (hipowolemia, zaburzenia układu przewodzącego serca i ograniczona rezerwa krążeniowa)

    • Znieczulenie zewnątrzoponowe

      Przestrzeń przykręgowa węższa i wypełnia się przy mniejszych objętościach środków, wzrasta przepuszczalność opony twardej, zmiany te nasilają rozprzestrzenianie i działanie środków w przestrzeni z/o- niższa dawka ŚMZ

      Ostrożnie z sedacją, unikać stanów splątania, zaburzeń orientacji, depresji oddechowej, zalegania wydzieliny

      Pogląd, ze znieczulenie regionalne u ludzi starszych jest bezpieczniejsze w porównaniu z ogólnym jest rozpowszechniony ale naukowo nieudowodniony


    Znieczulenie w geriatrii c d

    Znieczulenie w geriatrii c.d.

    • Wybór środka zwiotczającego:

      Sukcynylocholina dopuszczalna oprócz zażywających digoksynę bo skłonność do zaburzeń rytmu

      Pancuronium- możliwy przedłużony efekt

      Wecuronium- korzystne bo minimalny wpływ na krążenie

      Atrakurium i cis atrakurium polecane ze względu na eliminacje Hofmana

      Ogólnie blokada n-m u ludzi starszych cofa się później niż u młodszych

    • Indukcja

      Ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego, trudności z uszczelnieniem maski, niebezpieczeństwo wyłamania rozchwianych zębów, utrudnione ułożenie na stole operacyjnym, upośledzenie odruchów obronnych i zwiększone ryzyko aspiracji


    Trudno ci indukcji w geriatrii

    Trudności indukcji w geriatrii

    -gwałtowny spadek ciśnienia któremu sprzyja hipowolemia i zbyt szybkie podanie anestetyku (barbiturany, propofol)

    -nadmierny wzrost ciśnienia i zaburzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intubacji

    -ponowny spadek ciśnienia po indukcji a przed początkiem stymulacji chirurgicznej

    ZALECENIA- niższe dawki leków i powolne ich podawanie przy korzystnej wolemii (przetoczyć zbilansowany koloid 300 ml przed podaniem środka dożylnego)

    -


    Znieczulenie w geriatrii c d1

    Znieczulenie w geriatrii c.d.

    • Do podtrzymania zmniejszenie dawek wszystkich środków ale w różnym stopniu (np. opioidy 0 40-50%, anestetyki wziewne o ok 25%), uzyskanie stabilności krążeniowej często trudniejsze niż u zdrowych (dotyczy to pacjentów z nadciśnieniem, u których występują znaczne i szybko zmieniające się wahania ciśnienia

    • Zmniejszone zapotrzebowanie na leki na skutek zmian farmakokinetycznych

    • Podając płyny wziąć pod uwagę ograniczone możliwości regulacyjne gospodarki wodno-elektrolitowej a także wydolność nerek i układu krążenia, ilość i skład stosowanych roztworów ma większe znaczenie niż u ludzi młodych

    • We wczesnym okresie pooperacyjnym wzrasta ryzyko niewydolności oddechowej, szczególnie po opioidach (może być opóźniony powrót świadomości, przedłużona senność i depresja oddechowa

    • Oprócz zaburzeń oddechowych często w okresie pooperacyjnym nadciśnienie tętnicze


    Klasyfikacja childa

    Klasyfikacja Childa

    • Służy do oceny ciężkości zaburzeń funkcji wątroby

    • Także koreluje ze śmiertelnością okołooperacyjną

    • Z zaburzeniem wątroby klasy C wg Childa 1 rok przeżywa tylko 50% chorych


  • Login