NÖRAKSİYAL ANESTEZİ HANGİ CERRAHİ GİRİŞİMLERDE AVANTAJLIDIR? KANITA DAYALI PRENSİPLER

1. NÖRAKSİYAL ANESTEZİ HANGİ CERRAHİ GİRİŞİMLERDE AVANTAJLIDIR?KANITA DAYALI PRENSİPLER Prof. Dr. Zeynep ETİ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

2. KANITA DAYALI TIP Hasta bakımında uygun kararları verebilmek için eldeki en güçlü delillerin dürüst, açık, net ve akla uygun kullanımı COCHRANE ANESTEZİ GRUBU 2000 Kaliteli ve yüksek hasta sayılı randomize kontrollü çalışma sonuçlarının derlenmesi

3. RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA

4. METAANALİZ

5. VERİ TABANI TARAMASI

8. NÖRAKSİYAL ANESTEZİ Tanımlanmış etkinlik ve güvenlik Olumlu fizyolojik etkiler

9. MORTALİTE VE MORBİDİTE ÜZERİNE ETKİSİ • Mortalite ve morbidite insidansı düşük Farklılığın gösterilebilmesi için yüksek hasta sayısı gerekliliği Mortalitede %50 azalma için 4 600 hasta Morbiditede %10 azalma için 3 000 hasta • Kullanılan ajan ve tekniğin standart olmaması • Postoperatif etkin devamlılığın olmaması

11. MORTALİTE • 176 Çalışma, 205 000 hasta, metaanaliz: Koroner bypass cerrahisinde mortalite % 1.7 Nalysnyk L. Heart (British Cardiac Society) 2003; 89:767–72 • 1998-2001, 68726 hasta, veri tabanı taramasında majör cerrahi sonrası 30. gün mortalite %2.5 Wu CL. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:525

12. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321; 1493 1966-1997, 141 RKÇ, 9559 hasta, farklı cerrahi, metaanaliz 30. gün mortalitesi epidural-spinal anestezide (%1.9) genel anesteziye (%2.8) göre %30 düşük • Heterojen ve eski tarihli çalışmalar (%80 1990 öncesi) • Ortopedik cerrahi çıkartıldığında fark yok • Mortalite nedeni %45 pulmoner emboli ve çoğunda antitrombotik proflaksi uygulanmamış • %40’ında sonuç parametreleri eksik veya kısa süreli

13. Wu CL. Effect of Postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients. RAPM 2004; 29:525 1997-2001, 65 yaş üzeri 68726 sağlık sigortalı hasta veri tabanı, torakal/abdominal majör cerrahi 7. Gün (%0.5 - %0.9) ve 30.gün (%2.0 -2.5) mortalite epidural analjezide düşük • Morbiditeler farksız • Düşük riskli cerrahide mortalite farksız • Pnömoni sıklığı nöraksiyal anestezide yüksek  Tanı veya kodlama hatası

14. Wu CL. J Clin Anesth 2006; 18: 515 • Wu CL. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 271 1994-1999, 65 yaş üzeri sağlık sigortası veri tabanı, kalça artroplastisi, postop 2591 epidural - 20545 (%88.8) sistemik analjezi 7. ve 30. gün MORTALİTE FARKSIZ 1997-2001, 65 yaş üzeri sağlık sigortası veri tabanı, akciğer rezeksiyonu, postop 1741 epidural- 1760 sistemik analjezi 7. Gün (%2.2 - %8.0) ve 30.gün (%3.1 – 5.7) mortalite epidural analjezide düşük

15. Parker MJ. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, CD000521 22 RKÇ, 2567 yaşlı hasta, kalça kırığı cerrahisi, nöraksiyal ve genel anestezi 1. ayda mortalite düşük (%6.9 -%10), 3. ayda fark yok (%11.8 vs %12.8) • Hasta sayısı düşük ve eski tarihli çalışmalar • 1978 tarihli %28 mortalite bildiren çalışma çıkartılınca mortalite farksız

16. Park WY. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome:A randomized, controlled multicenter study. Ann Surg 2001; 234: 560 15 merkezde, aort, gastrik, bilier ve kolon cerrahisi, 984 hasta (495 genel+iv opioid, 489 genel+epidural ve postop epidural morfin) 30. Gün MORTALİTE FARKSIZ (%3.4 - %4) Abdominal aort cerrahisinde mortalite düşük (%22 – %37) Hastalar ve cerrahi yüksek riskli, cerrahi süre uzun

17. Rigg RJA. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276 1995-2001, 6 ülke, 25 hastane, yüksek riskli cerrahi, 888 yüksek riskli hasta: 441 genel+iv opioid - 447 genel+epidural anestezi ve analjezi MORTALİTE FARKSIZ (%5.1 - %4.3) • Hasta sayısıyetersiz • Epidural grubunda 447 hastanın 225’inde protokole tam uyulmamış

18. Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A Meta-analysis. Anesthesiology 2004; 101:153–61 1996-2004, koroner bypass cerrahisi, 15 RKÇ -1178 hastada TEA, 17 RKÇ - 668 hastada IT opioid MORTALİTE FARKSIZ (%0.3 -0.7) • Mortalite diğer yayınlardan düşük • Çalışmalarda hasta sayısı düşük

19. KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE Perioperatif kardiyak komplikasyon %5 • Acil cerrahi ve yaşlı hastada %19 • Elektif kardiyak ve majör vasküler cerrahide %5-18 • Elektif minör cerrahide %0.2

20. Beattie WS. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2001;93:853 1966-1998 ,11 RKÇ - 1173 hasta, vasküler veya abdominal cerrahi, postop epidural (çoğu TEA) veya parenteral analjezi MI oranı epidural analjezi ile düşük (%3.8 -7.4) 13 RKÇ -1224 hasta, abdominal aort cerrahisi, postop epidural veya parenteral analjezi MI torakal epidural ile düşük, lomber ile farksız • Nishimori M . Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005059

21. Park WY. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome:A randomized, controlled multicenter study. Ann Surg 2001; 234: 560 Epidural morfin ile aort ve abdominal cerrahide kardiyovasküler komplikasyonlarda (MI, kalp yetmezliği, aritmi, ciddi hipotansiyon) fark yok Abdominal aort cerrahisi alt grubunda düşük (KV komplikasyon %9.8 -%17.9, MI %2.7 - %7.9)

22. Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A Meta-analysis. Anesthesiology 2004; 101:153–61 TEA ile MI oranı farksız (%2.3 - %3.4), aritmi belirgin azalmış (%17.8 - %30) IT ile MI ve aritmi farksız

23. PULMONER MORBİDİTE Elektif abdominal cerrahi sonrası pulmoner komplikasyon oranı %10

24. Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg 1998; 86: 598 • 1965-1996, 18 RKÇ - 1016 hasta, 7 farklı postoperatif analjezi yönteminden • LA ile epidural analjezide pulmoner komplikasyon oranı düşük • Epidural opioid uygulanması ile sistemik opioide göre atelektazi daha az • Lomber veya torakal opioid pulmoner morbidite açısından farksız

25. Park WY. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome:A randomized, controlled multicenter study. Ann Surg 2001; 234: 560 Abdominal aort cerrahisi alt grubunda pulmoner morbidite düşük (%14 vs 28) • Epidural analjezi ile trakeal entübasyon süresi %48 ve mekanik ventilasyon süresi %20 kısa • TEA ile solunum yetmezliği az • Nishimori M . Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005059

26. Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A Meta-analysis. Anesthesiology 2004; 101:153–61 Koroner bypass daTEA ile pulmoner komplikasyonlar az, ekstübasyon süresi kısa, IT opioid ile farksız Abdominal cerrahide TEA ile solunum yetmezliği insidansı düşük (%23 - %30) Rigg RJA. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276

27. GASTROİNTESTİNAL MORBİDİTE Abdominal cerrahi sonrası paralitik ileus %90

28. Jørgensen H. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, CD001893 • 22 RKÇ - 1023 hasta, abdominal cerrahi • Epidural LA ile epidural veya sistemik opioid • İlk defekasyon, gaz çıkarma, mide boşalması, baryum geçiş zamanı, bulantı-kusma • GIS fonksiyonların normale dönmesi epidural LA ile opioidlere göre erken (24 - 37 s)

29. KOAGÜLASYON Hiperkoagulabilite DVT ve fatal PE Tromboproflaksi yapılmayanlarda DVT genel cerrahi %0.4-4 (PE %0.1-0.8), üroloji %1-5 (PE %0.5), artroplasti %5-36 (PE %0.3-2), kalça kırığı %23-30 (PE %2.5-7.5)

30. Kalça kırığı ve majör artroplastide DVT riski nöraksiyal anestezi ile azalır, epidural analjezinin etkisi belirsiz

31. ANALJEZİ

32. Block BM. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455 1966-2002, 1404 RKÇ farklı cerrahiler (abdominal, torakal ve alt ekstremite) Postop epidural analjezi (LA +/- opioid) ile parenteral opioid • Torakal ve abdominal cerrahide LA ile TEA hem dinlenim hem de dinamik ağrıda en etkili yöntem • Epidural opioid ile parenteral opioid farksız • 4. günden sonra yöntemler farksız

33. Werawatganon T. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews2005, CD004088 9 RKÇ – 711 hasta, intraabdominal cerrahi iv HKA ve sürekli epidural analjezi (LA +/- opioid) 6., 24., 72. saat hem dinlenim hem de dinamik VAS skorları sürekli epidural LA ile daha düşük • Cerrahi girişim, çalışma metodları ve ilaç kombinasyonları farklı, sonuç kriterleri hepsinde yok

34. Liu SS. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104: 689

35. Sistematik derleme yapmak elbise dikmek gibidir. Tasarım aynı olsa da kullanılan materyalin yaşı, gücü ve kalitesi sonucu son ürün ipek brokar da olabilir, polyester de olabilir, ikisi de kişiyi örtse de kaliteleri ve işlevsellikleri farklıdır. Horlocker T. Anesth Analg 2005;100:1807

36. Anestezi pratiği değişik düzeylerde kanıtlarla desteklenmelidir. • Gözlemsel veriler ve deneyim bazen klinik kararları destekleyen en iyi kanıt olabilir. • Kanıta dayalı tıp prensiplerinin amacı; klinisyene ne yapacağını söylemek değil, pratikte kullanacağı yöntem seçiminde bilgi, deneyim ve hasta beklentisini birleştirmek için gerekli kanıtları sunmaktır.

37. “In every case in which an anaesthetic is to be administered there are three factors which contribute to the result: the special action of the agent, the peculiarities of the patient, and the skill with which the agent is administered.” G. MacLeod, 1890-91