870 likes | 1.4k Views
Viral Hepatitler. Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit. İkter AST, ALT Bilirubin . Karaciğer hücresi nekrozu. Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun hepatit. Tarihçe. HBV-1963 HAV-1973 HDV-1977 HCV-1989 HEV-1992 HGV-1996 TTV –1997 SENV-1999. HBV (1/3-%5)
E N D
Viral Hepatitler Prof. Dr. Fehmi TABAK
Akut Hepatit İkter AST, ALT Bilirubin Karaciğer hücresi nekrozu Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun hepatit
Tarihçe • HBV-1963 • HAV-1973 • HDV-1977 • HCV-1989 • HEV-1992 • HGV-1996 • TTV –1997 • SENV-1999
HBV (1/3-%5) 3.5-4 Milyon HCV (%1) 600.000 HAV (%80-90)
Epidemiyoloji • Tüm dünyada ~350 milyon kişi taşıyıcı • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5 • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı • Ülkemizde yaklaşık yılda 15.000 kişi gelişen komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir.
KHB – Coğrafik dağılım 1/3 - %5 HBsAg Prevalansı 1/3-%5 ³8% - Yüksek 2-7% - Orta <2% - Düşük
Primer hepatotropik virüsler HAV HBV HCV HDV HEV Sekonder hepatotropik etkenler Virüsler Bakteriler Parazitler Mantarlar Etkenler
Tüm AVH olgularında klinik, laboratuvar ve tedavi benzer olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.
Klinik - AVH • Asemptomatik seyir • Semptomatik seyir • Uzamış kolestaz • Relapslarla seyreden hepatit • Fulminant hepatit
Asemptomatik seyir • Sıklık : ~%70 • Yaş arttıkça sıklığı azalır. • HBV’nde asemptomatik seyreden olgularda kronikleşme daha sık.
Yaş-Seyir ilişkisi 100 100 80 80 60 60 Kronikleşme Kronik enfeksiyon (%) Semptomatik enfeksiyon (%) 40 40 20 20 Semptomatik enfeksiyon 0 0 1-6 ay 7-12 ay Yetişkinler Doğum 1-4 yıl Enfeksiyon yaşı
Semptomatik seyir • Kuluçka evresi • Prodromal evre • İkterik evre • İyileşme evresi
Kuluçka evresi • HAV: 2-7 hafta • HBV: 2-6 ay • HCV: 6-7 hafta • HDV: Koenfeksiyonda 2-6 ay Süperenfeksiyonda 2-8 hafta • HEV: 2-8 hafta
Prodromal evre • İkter öncesi 3-4 gün sürer • Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, karın ağrısı • Grip benzeri tablo : A tipi • Serum hastalığına benzer tablo : B tipi
İkterik evre • Sklerada ikter, idrar renginde koyulaşma, akolik dışkı • Kaşıntı • FM : İkter, hepatomegali, splenomegali • Ciddiyeti ve seyir süresi etkenin tipi ile değişir
Yakınma B tipi Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997
Fizik muayene bulguları Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997
İyileşme evresi • 1-4 hafta sürer. • Klinik iyileşme • Biyokimyasal iyileşme • A tipi : 125 gün • B tipi : 208 gün • Virolojik iyileşme (2-3 ay) • Histolojik iyileşme (6 ay)
Fulminant hepatit • Semptomlu olguların %0.1-1’inde görülür. • Sıklık etkene göre değişir. • İkterden sonraki 12 hafta içinde gelişir. • Bilinç bulanıklığı, beklenenden daha hızlı ALT düşüşü, PZ’nda uzama düşündürmeli • C tipinde çok nadir, D tipinde en fazla • Mortalite yüksek (~%90)
Komplikasyonlar • FH • Aplastik anemi • Esansiyel Mikst Kriyoglobulinemi • Glomerulonefrit • PAN • Kronik hepatit ve HCC
Laboratuvar - AVH • Transaminazlarda artış • x8-10 • ALT>AST • Bilirubinlerde artış • Direkt>İndirekt • AF artışı <x3 • Protrombin zamanı • Genellikle değişmeyen parametreler • Proteinler, A/G, CPK, GGT, LDH, ESR
Kronik Hepatit B (KHB) • HBV’nün sürekli enfeksiyonuna bağlı karaciğerde “kronik nekroinflamatuvar hastalık” • HBeAg + KHB • HBeAg - KHB Hafif KHB ALT : N veya <x2 yüksek (3 kez kontrol/yıl) Biyopsi gereksiz BX: Hafif nekro-inlamasyon Fibroz: Yok veya hafif Orta-Ciddi KHB ALT : >x2 yüksek BX: Orta-Ciddi nekro-inlamasyon Fibroz: Değişen derecelerde
HBeAg (-) KHB Türkiye prevalansı %60 %20-85
KHB – Tanı kriterleri • HBsAg pozitifliği > 6 ay • HBV-DNA > 105 kopya/ml (>20.000 IU/ml) • Sürekli veya aralıklı ALT/AST yüksekliği • KH ile uyumlu karaciğer biyopsisi (HAİ4)(İsteğe bağlı)
İmmun İmmun Immun Immun tolerans klirens kontrol kaçış HBeAg+ HBeAg– > < < > >105kp/mL HBV-DNA <105kp/mL 109–1010kp/mL 107–108kp/mL ALT Tedavi et Tedavi et İzle İzle HBeAg + Kronik hepatit İnaktif taşıyıcılık HBeAg – Kronik hepatit KHB: Hastalığın seyri
Başlangıç değerlendirme • Anamnez ve fizik muayene • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri • HBV replikasyonunu değerlendirme • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler • HCC için değerlendirme • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)
Anamnez ve fizik muayene • Ko-enfeksiyon • Alkol kullanımı • Aile anamnezi • Sirozun periferik bulguları yönünden FM
Karaciğerdeki hasarı değerlendirme • AST • ALT • Albumin • Globulin • AF&GGT • Bilirubinler • PZ • Tam kan sayımı
Transaminazlar : Nekro-inflamasyonBilirubin, Albumin, PZ, Trombosit sayısı : Siroz
HBV replikasyonunu değerlendirme • HBeAg • AntiHBe • HBV-DNA
HBV-DNA • Hangi test ? • Tanı için >105 kopya/ml? 1 pg=283.000 kopya (~3x105) 1 IU/ml=5.6 k/ml Roche COBAS Taqman : <50-109 k/ml
Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama • Anti-HCV • Anti-HDV • Anti-HAV • T.kolesterol • Trigliserid
HCC için değerlendirme • AFP • US
Tedavi düşünülmeyen hastanın izlemi HBeAg (+), HBV-DNA (), ALT (N) • 3-6 ayda bir kontrol • Tedavi düşünülmüyorsa biyopsi gereksiz • Spontan HBeAg klirensi öncesi alevlenme (<%40) • HBeAg +, HBV-DNA > 105 kopya/ml ve ALT yüksek bulunursa : Biyopsi ve tedavi düşünülmeli
TANI Özgül tanı, serolojik testlerle konur
HBV Anti-HBc IgM HBsAg Anti-HBc IgG HBeAg Anti-HBe HBV-DNA Anti-HBs
Hangi serolojik testleri isteyelim? • HBsAg • AntiHBc-IgM • Anti-HAV- IgM • Anti-HCV • HCV-RNA • Anti-HEV- IgM/IgG • Kliniğinin düşündürdüğü sekonder etkenler
Ayırıcı tanı • Toksik hepatitler • İskemik hepatit • Otoimmun hepatit • Alkolik hepatit • Leptospiroz
İlaçlara Bağlı Karaciğer Yaralanması • ALT, AST, T.Bilirubin, AF değerlerinde normalin 2 katından daha fazla artış (Uluslararası uzlaşı-1989) • Tüm ilaçlar • Asemptomatik....FH • 1-Uygun klinik 2-Dışlama 3-Yeniden başlama ile kliniğin geri dönmesi • Hepatosellüler-Kolestatik-Mikst • Etkinlik oranı=ALT (x) artışı / AF (x) artışı • HS ise 5 • Kolestatik ise 2 • Mikst ise 2-5