Viral hepatitler
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 87

Viral Hepatitler PowerPoint PPT Presentation


  • 346 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Viral Hepatitler. Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit. İkter AST, ALT  Bilirubin . Karaciğer hücresi nekrozu. Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun hepatit. Tarihçe. HBV-1963 HAV-1973 HDV-1977 HCV-1989 HEV-1992 HGV-1996 TTV –1997 SENV-1999. HBV (1/3-%5)

Download Presentation

Viral Hepatitler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Viral Hepatitler

Prof. Dr. Fehmi TABAK


Akut Hepatit

İkter AST, ALT  Bilirubin 

Karaciğer hücresi nekrozu

Virüsler

İlaçlar & Alkol

İskemik hepatit

Otoimmun hepatit


Tarihçe

  • HBV-1963

  • HAV-1973

  • HDV-1977

  • HCV-1989

  • HEV-1992

  • HGV-1996

  • TTV –1997

  • SENV-1999


HBV (1/3-%5)

3.5-4 Milyon

HCV (%1)

600.000

HAV (%80-90)


Epidemiyoloji

  • Tüm dünyada ~350 milyon kişi taşıyıcı

  • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5

  • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı

  • Ülkemizde yaklaşık yılda 15.000 kişi gelişen komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir.


KHB – Coğrafik dağılım

1/3 - %5

HBsAg Prevalansı

1/3-%5

³8% - Yüksek

2-7% - Orta

<2% - Düşük


Primer hepatotropik virüsler

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Sekonder hepatotropik etkenler

Virüsler

Bakteriler

Parazitler

Mantarlar

Etkenler


Tüm AVH olgularında klinik, laboratuvar ve tedavi benzer olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Klinik - AVH

  • Asemptomatik seyir

  • Semptomatik seyir

  • Uzamış kolestaz

  • Relapslarla seyreden hepatit

  • Fulminant hepatit


Asemptomatik seyir

  • Sıklık : ~%70

  • Yaş arttıkça sıklığı azalır.

  • HBV’nde asemptomatik seyreden olgularda kronikleşme daha sık.


Yaş-Seyir ilişkisi

100

100

80

80

60

60

Kronikleşme

Kronik enfeksiyon (%)

Semptomatik enfeksiyon (%)

40

40

20

20

Semptomatik enfeksiyon

0

0

1-6 ay

7-12 ay

Yetişkinler

Doğum

1-4 yıl

Enfeksiyon yaşı


Semptomatik seyir

  • Kuluçka evresi

  • Prodromal evre

  • İkterik evre

  • İyileşme evresi


Kuluçka evresi

  • HAV: 2-7 hafta

  • HBV: 2-6 ay

  • HCV: 6-7 hafta

  • HDV: Koenfeksiyonda 2-6 ay

    Süperenfeksiyonda 2-8 hafta

  • HEV: 2-8 hafta


Prodromal evre

  • İkter öncesi 3-4 gün sürer

  • Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, karın ağrısı

  • Grip benzeri tablo : A tipi

  • Serum hastalığına benzer tablo : B tipi


İkterik evre

  • Sklerada ikter, idrar renginde koyulaşma, akolik dışkı

  • Kaşıntı

  • FM : İkter, hepatomegali, splenomegali

  • Ciddiyeti ve seyir süresi etkenin tipi ile değişir


Yakınma

B tipi

Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997


Fizik muayene bulguları

Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997


İyileşme evresi

  • 1-4 hafta sürer.

  • Klinik iyileşme

  • Biyokimyasal iyileşme

    • A tipi : 125 gün

    • B tipi : 208 gün

  • Virolojik iyileşme (2-3 ay)

  • Histolojik iyileşme (6 ay)


Fulminant hepatit

  • Semptomlu olguların %0.1-1’inde görülür.

  • Sıklık etkene göre değişir.

  • İkterden sonraki 12 hafta içinde gelişir.

  • Bilinç bulanıklığı, beklenenden daha hızlı ALT düşüşü, PZ’nda uzama düşündürmeli

  • C tipinde çok nadir, D tipinde en fazla

  • Mortalite yüksek (~%90)


Komplikasyonlar

  • FH

  • Aplastik anemi

  • Esansiyel Mikst Kriyoglobulinemi

  • Glomerulonefrit

  • PAN

  • Kronik hepatit ve HCC


Laboratuvar - AVH

  • Transaminazlarda artış

    • x8-10

    • ALT>AST

  • Bilirubinlerde artış

    • Direkt>İndirekt

    • AF artışı <x3

  • Protrombin zamanı

  • Genellikle değişmeyen parametreler

    • Proteinler, A/G, CPK, GGT, LDH, ESR


J Clin Gastroenterol. 2003 Jul;37(1):87-8.


Kronik Hepatit B (KHB)

  • HBV’nün sürekli enfeksiyonuna bağlı karaciğerde “kronik nekroinflamatuvar hastalık”

    • HBeAg + KHB

    • HBeAg - KHB

Hafif KHB

ALT : N veya <x2 yüksek

(3 kez kontrol/yıl)

Biyopsi gereksiz

BX: Hafif nekro-inlamasyon

Fibroz: Yok veya hafif

Orta-Ciddi KHB

ALT : >x2 yüksek

BX: Orta-Ciddi

nekro-inlamasyon

Fibroz: Değişen derecelerde


HBeAg (-) KHB Türkiye prevalansı

%60

%20-85


KHB – Tanı kriterleri

  • HBsAg pozitifliği > 6 ay

  • HBV-DNA > 105 kopya/ml (>20.000 IU/ml)

  • Sürekli veya aralıklı ALT/AST yüksekliği

  • KH ile uyumlu karaciğer biyopsisi (HAİ4)(İsteğe bağlı)


İmmun

İmmun

Immun

Immun

tolerans

klirens

kontrol

kaçış

HBeAg+

HBeAg–

>

<

<

>

>105kp/mL

HBV-DNA

<105kp/mL

109–1010kp/mL

107–108kp/mL

ALT

Tedavi et

Tedavi et

İzle

İzle

HBeAg + Kronik hepatit

İnaktif taşıyıcılık

HBeAg –

Kronik hepatit

KHB: Hastalığın seyri


DEĞERLENDİRME İZLEM


Başlangıç değerlendirme

  • Anamnez ve fizik muayene

  • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri

  • HBV replikasyonunu değerlendirme

  • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler

  • HCC için değerlendirme

  • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)


Anamnez ve fizik muayene

  • Ko-enfeksiyon

  • Alkol kullanımı

  • Aile anamnezi

  • Sirozun periferik bulguları yönünden FM


Karaciğerdeki hasarı değerlendirme

  • AST

  • ALT

  • Albumin

  • Globulin

  • AF&GGT

  • Bilirubinler

  • PZ

  • Tam kan sayımı


Transaminazlar : Nekro-inflamasyonBilirubin, Albumin, PZ, Trombosit sayısı : Siroz


HBV replikasyonunu değerlendirme

  • HBeAg

  • AntiHBe

  • HBV-DNA


HBV-DNA

  • Hangi test ?

  • Tanı için >105 kopya/ml?

1 pg=283.000 kopya (~3x105)

1 IU/ml=5.6 k/ml

Roche COBAS Taqman : <50-109 k/ml


Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama

  • Anti-HCV

  • Anti-HDV

  • Anti-HAV

  • T.kolesterol

  • Trigliserid


HCC için değerlendirme

  • AFP

  • US


Tedavi düşünülmeyen hastanın izlemi

HBeAg (+), HBV-DNA (), ALT (N)

  • 3-6 ayda bir kontrol

  • Tedavi düşünülmüyorsa biyopsi gereksiz

  • Spontan HBeAg klirensi öncesi alevlenme (<%40)

  • HBeAg +, HBV-DNA > 105 kopya/ml ve ALT yüksek bulunursa : Biyopsi ve tedavi düşünülmeli


TANI

Özgül tanı, serolojik testlerle konur


HBV

Anti-HBc IgM

HBsAg

Anti-HBc IgG

HBeAg

Anti-HBe

HBV-DNA

Anti-HBs


Hangi serolojik testleri isteyelim?

  • HBsAg

  • AntiHBc-IgM

  • Anti-HAV- IgM

  • Anti-HCV

  • HCV-RNA

  • Anti-HEV- IgM/IgG

  • Kliniğinin düşündürdüğü sekonder etkenler


Ayırıcı tanı

  • Toksik hepatitler

  • İskemik hepatit

  • Otoimmun hepatit

  • Alkolik hepatit

  • Leptospiroz


İlaçlara Bağlı Karaciğer Yaralanması

  • ALT, AST, T.Bilirubin, AF değerlerinde normalin 2 katından daha fazla artış (Uluslararası uzlaşı-1989)

  • Tüm ilaçlar

  • Asemptomatik....FH

  • 1-Uygun klinik 2-Dışlama 3-Yeniden başlama ile kliniğin geri dönmesi

  • Hepatosellüler-Kolestatik-Mikst

  • Etkinlik oranı=ALT (x) artışı / AF (x) artışı

    • HS ise 5

    • Kolestatik ise 2

    • Mikst ise 2-5


Tedavi - AVH

  • Semptomatik

  • Yatak istirahati

  • FH gelişirse YBÜ’nde izlenmelidir ve transplantasyon düşünülmelidir.

  • Alkol ve hepatotoksik ilaçlar yasaklanır.

  • Akut HCV enfeksiyonunda özgül tedavi düşünülebilir.

  • Kortikosteroidler yararsız.


AASLD-2005 Raporu

  • FH’lerin %12’si AVH (%8-HBV, %4-HAV)’lere bağlı

  • Tedavi: Destek tedavi (YBÜ)

  • HBV’ne bağlı FH olgularında LAM veya Adefovir kullanılabilir (Kontrollü çalışma yok)

  • KT görecek HBV taşıyıcılarında LAM


TEDAVİ KHB


Amaç

  • HBV replikasyonunun kalıcı olarak baskılanması

  • Karaciğer hastalığında remisyon


KHB’de Tedavi Seçenekleri

Interferon

-alfa

Immunomodulatuvar etki

APC

T helper

B lenfosit

Sitotoksik T lenfositi

Antiviral etki

NK hücresi

Nükleozid/

nükleotid

analogları

Antiviral etki


KHB Tedavisi

  • İnterferon

  • Lamivudin

  • Adefovir

  • Entekavir

  • Telbivudin

  • Tenofovir


Antivirallerde direnç


TEDAVİ KHC


61%

54%

41%

25%

16%

6%

IFN

IFN

PEG-IFN

IFN+ RIB

PEG-IFN

PEG-IFN

24 hafta

48 hafta

+ RlB

+ RIB

>10.6 mg/kg

KHC tedavisi - 15 yıllık gelişimi

%100

100

?

80

60

% Kalıcı Virolojik Yanıt

40

20

0

1991

2007


Günümüzde seçkin tedavi

PEG IFN- + RIB (+Boceprevir veya Telaprevir)


HCV RNA ≥2-log azalma

HCV RNA negatif

HCV RNA pozitif

TEDAVİYE ARALIKSIZ DEVAM

HCV RNA 24. Haftada tekrar

HCV RNA neg

HCV RNA poz

TEDAVİYE DEVAM

TEDAVİYE SON

Önerilen Klinik Tedavi Algoritmi

KRONİK HEPATİT C

Peg-IFN / Ribavirin Tedavisi

Kantitatif HCV RNA

Tedavinin 12. haftası

HCV RNA Minimal/değişiklik yok

Fibrozis değerlendir/TEDAVİYE SON


İnaktif Taşıyıcıların Takibi


Epidemiyoloji

  • Tüm dünyada ~350-400 milyon kişi taşıyıcı

  • Çoğunluğu (%70-90) “İnaktif taşıyıcı” ve immün toleran dönemdeki hastalar”

  • İnaktif taşıyıcı: ~300 milyon

  • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5

  • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı


İnaktif HBsAg taşıyıcılığı

Karaciğerde önemli nekroinflamatuvar hastalık olmaksızın sürekli HBV enfeksiyonu

  • NIH - Workshop on Management of Hepatitis B 2000

  • Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857-61.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.


İnaktif HBsAg taşıyıcılığı

  • HBsAg pozitifliği > 6 ay

  • HBeAg – ve Anti-HBe +

  • HBV-DNA < 105 kopya/ml

  • Sürekli normal ALT/AST

  • Karaciğer biyopsisinde önemli derecede KH bulgularının yokluğu (HAİ<4) (İsteğe bağlı)


HBeAg (-) KHB ile İnaktif taşıyıcı ayrımı

  • Sürekli normal AST/ALT seviyesi (12 aylık sürede en az 4 kez) veya (İlk 3 ay ayda bir kez 6. ay ve 12. ay)

  • Düşük (<105 kopya/ml) veya saptanamayan HBV-DNA seviyesi

  • Lok AS, Heathcote J, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B. Summary recommandations. Gastroenterology 2001;120:1828-53. (A)

  • Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol 2002:36:543-46.(A)

  • EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.(A)


ÖNERİ

  • Tedavinin de belirleyicisi olduğu için ALT izlemi yapılması

  • Başvuruda yapılan tek bir kez değerlendirme ile “İnaktif taşıyıcı” tanısı koyulamayacağından en az 1 yıllık izlem sonrası tanının kesinleştirilmesi


Prognoz

  • Çok iyi

  • Uzun süreli izlemlerde (18 yıla kadar) transaminazların sürekli normal seyrettiği, siroz veya HCC riskinin de çok düşük olduğu görülmüştür.

  • İtalya’da yapılan uzun süreli (30 yıl) izlemde 259 HBsAg + kan vericisi ile 157 enfeksiyonu bulunmayan kontrollerde sürvi farkı bulunmamıştır ve dekompansasyon gözlenmemiştir


Başlangıç değerlendirme

  • Anamnez ve fizik muayene

  • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri

  • HBV replikasyonunu değerlendirme

  • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler

  • HCC için değerlendirme

  • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)


Anamnez ve fizik muayene

  • Ko-enfeksiyon

  • Alkol kullanımı

  • Aile anamnezi

  • Sirozun periferik bulguları yönünden FM


Karaciğerdeki hasarı değerlendirme

  • ALT izlemi (İlk yıl)

    • İlk 1 yıl en az 4 kez veya

    • İlk 3 ay ayda bir kez, 6.ay ve 12.aylarda

  • Bir yıldan sonra ALT, A/G, PZ

    • 6-12 ayda bir

  • AST

  • ALT

  • Albumin

  • Globulin

  • AF&GGT

  • Bilirubinler

  • PZ

  • Tam kan sayımı

Tüm rehberler


HBV replikasyonunu değerlendirme

  • HBeAg

  • AntiHBe

  • HBV-DNA


Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama

  • Anti-HDV

  • Anti-HAV


HCC ve Splenomegali için başlangıç değerlendirmesi

  • AFP

  • US

  • İzlemde

  • Ailede HCC anamnezi varsa veya yaş>50

  • 6-12 ayda bir kez

  • McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B: who to treat. Am J Gastroenterol 2006;101:S7-S12.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.


HBV-DNA

  • HBeAg +

  • ALT yüksek ise

  • ALT normal seyrettiği müddetçe HBV-DNA ölçümü gereksiz.


Aile taraması gerekir mi?Mutlaka gerekir


HBV DNA düzeyi ile HCC insidensi

*İzlemin 19.yılının sonunda

14.89

12.17

HCC – kümülatif insidens (%)*

3.57

1.30

1.37

105–106

<104

PCR negatif

104–105

≥106

HBV DNA düzeyi (kp/mL)

Chen CJ, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.


Öneri

  • Taşıyıcının yaşı >50 ve ailede HCC anamnezi varsa AFP ve US kontrol 6-12 ayda bir kez kontrol edilmelidir.

  • Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857-61.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.

  • EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.


Sonuç

  • İnaktif taşıyıcı tanısı koymadan önce hasta yeterli süre izlenmeli

  • İnaktif taşıyıcılarda prognoz çok iyidir

  • İzlem aralığı : 6-12 ay olmalıdır

  • HCC gelişimi açısından endişe etmememiz gerekir

  • Aile taraması ve aşılama ihmal edilmemelidir.


Sık karşılaşılan sorunlar ve izlemi


Yakınmasız hastada ALT yüksekliği

-

HBsAg

Anti-HCV

+

  • Toksik/Alkolik hepatit

  • Yağlanma

  • Metabolik Karaciğer Has.

  • Diğer nedenler

KH açısından ileri tetkik


HBsAg+

ALT

1 yıllık izlemde (4-5 kez): N

Sirozu dışla

Yüksek

İnaktif taşıyıcı

KH açısından ileri tetkik


Anti-HCV+

KH açısından ileri tetkik


Korunma

A ve B tipi hepatitten korunmak için pasif ve aktif immunizasyon uygulanmaktadır


  • Login