Viral hepatitler
Download
1 / 87

Viral Hepatitler - PowerPoint PPT Presentation


  • 414 Views
  • Uploaded on

Viral Hepatitler. Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit. İkter AST, ALT  Bilirubin . Karaciğer hücresi nekrozu. Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun hepatit. Tarihçe. HBV-1963 HAV-1973 HDV-1977 HCV-1989 HEV-1992 HGV-1996 TTV –1997 SENV-1999. HBV (1/3-%5)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Viral Hepatitler' - ranae


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Viral hepatitler

Viral Hepatitler

Prof. Dr. Fehmi TABAK


Akut hepatit
Akut Hepatit

İkter AST, ALT  Bilirubin 

Karaciğer hücresi nekrozu

Virüsler

İlaçlar & Alkol

İskemik hepatit

Otoimmun hepatit


Tarih e
Tarihçe

  • HBV-1963

  • HAV-1973

  • HDV-1977

  • HCV-1989

  • HEV-1992

  • HGV-1996

  • TTV –1997

  • SENV-1999


HBV (1/3-%5)

3.5-4 Milyon

HCV (%1)

600.000

HAV (%80-90)


Epidemiyoloji
Epidemiyoloji

  • Tüm dünyada ~350 milyon kişi taşıyıcı

  • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5

  • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı

  • Ülkemizde yaklaşık yılda 15.000 kişi gelişen komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir.


KHB – Coğrafik dağılım

1/3 - %5

HBsAg Prevalansı

1/3-%5

³8% - Yüksek

2-7% - Orta

<2% - Düşük


Etkenler

Primer hepatotropik virüsler

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Sekonder hepatotropik etkenler

Virüsler

Bakteriler

Parazitler

Mantarlar

Etkenler


T m avh olgular nda klinik laboratuvar ve tedavi benzer olup zg l tan farkl l klar g sterir

Tüm AVH olgularında klinik, laboratuvar ve tedavi benzer olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Klinik avh
Klinik olup, özgül tanı farklılıklar gösterir. - AVH

  • Asemptomatik seyir

  • Semptomatik seyir

  • Uzamış kolestaz

  • Relapslarla seyreden hepatit

  • Fulminant hepatit


Asemptomatik seyir
Asemptomatik seyir olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Sıklık : ~%70

  • Yaş arttıkça sıklığı azalır.

  • HBV’nde asemptomatik seyreden olgularda kronikleşme daha sık.


Yaş-Seyir ilişkisi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

100

100

80

80

60

60

Kronikleşme

Kronik enfeksiyon (%)

Semptomatik enfeksiyon (%)

40

40

20

20

Semptomatik enfeksiyon

0

0

1-6 ay

7-12 ay

Yetişkinler

Doğum

1-4 yıl

Enfeksiyon yaşı


Semptomatik seyir
Semptomatik seyir olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Kuluçka evresi

  • Prodromal evre

  • İkterik evre

  • İyileşme evresi


Kulu ka evresi
Kuluçka evresi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HAV: 2-7 hafta

  • HBV: 2-6 ay

  • HCV: 6-7 hafta

  • HDV: Koenfeksiyonda 2-6 ay

    Süperenfeksiyonda 2-8 hafta

  • HEV: 2-8 hafta


Prodromal evre
Prodromal evre olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • İkter öncesi 3-4 gün sürer

  • Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, karın ağrısı

  • Grip benzeri tablo : A tipi

  • Serum hastalığına benzer tablo : B tipi


Kterik evre
İkterik evre olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Sklerada ikter, idrar renginde koyulaşma, akolik dışkı

  • Kaşıntı

  • FM : İkter, hepatomegali, splenomegali

  • Ciddiyeti ve seyir süresi etkenin tipi ile değişir


Yak nma
Yakınma olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

B tipi

Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997


Fizik muayene bulgular
Fizik muayene bulguları olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997


Yile me evresi
İyileşme evresi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • 1-4 hafta sürer.

  • Klinik iyileşme

  • Biyokimyasal iyileşme

    • A tipi : 125 gün

    • B tipi : 208 gün

  • Virolojik iyileşme (2-3 ay)

  • Histolojik iyileşme (6 ay)


Fulminant hepatit
Fulminant hepatit olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Semptomlu olguların %0.1-1’inde görülür.

  • Sıklık etkene göre değişir.

  • İkterden sonraki 12 hafta içinde gelişir.

  • Bilinç bulanıklığı, beklenenden daha hızlı ALT düşüşü, PZ’nda uzama düşündürmeli

  • C tipinde çok nadir, D tipinde en fazla

  • Mortalite yüksek (~%90)


Komplikasyonlar
Komplikasyonlar olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • FH

  • Aplastik anemi

  • Esansiyel Mikst Kriyoglobulinemi

  • Glomerulonefrit

  • PAN

  • Kronik hepatit ve HCC


Laboratuvar avh
Laboratuvar olup, özgül tanı farklılıklar gösterir. - AVH

  • Transaminazlarda artış

    • x8-10

    • ALT>AST

  • Bilirubinlerde artış

    • Direkt>İndirekt

    • AF artışı <x3

  • Protrombin zamanı

  • Genellikle değişmeyen parametreler

    • Proteinler, A/G, CPK, GGT, LDH, ESR


J Clin Gastroenterol. 2003 Jul;37(1):87-8. olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Kronik hepatit b khb
Kronik Hepatit B (KHB) olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBV’nün sürekli enfeksiyonuna bağlı karaciğerde “kronik nekroinflamatuvar hastalık”

    • HBeAg + KHB

    • HBeAg - KHB

Hafif KHB

ALT : N veya <x2 yüksek

(3 kez kontrol/yıl)

Biyopsi gereksiz

BX: Hafif nekro-inlamasyon

Fibroz: Yok veya hafif

Orta-Ciddi KHB

ALT : >x2 yüksek

BX: Orta-Ciddi

nekro-inlamasyon

Fibroz: Değişen derecelerde


Hbeag khb t rkiye prevalans
HBeAg (-) KHB Türkiye prevalansı olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

%60

%20-85


Khb tan kriterleri
KHB – Tanı kriterleri olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBsAg pozitifliği > 6 ay

  • HBV-DNA > 105 kopya/ml (>20.000 IU/ml)

  • Sürekli veya aralıklı ALT/AST yüksekliği

  • KH ile uyumlu karaciğer biyopsisi (HAİ4)(İsteğe bağlı)


İmmun olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

İmmun

Immun

Immun

tolerans

klirens

kontrol

kaçış

HBeAg+

HBeAg–

>

<

<

>

>105kp/mL

HBV-DNA

<105kp/mL

109–1010kp/mL

107–108kp/mL

ALT

Tedavi et

Tedavi et

İzle

İzle

HBeAg + Kronik hepatit

İnaktif taşıyıcılık

HBeAg –

Kronik hepatit

KHB: Hastalığın seyri


De erlend rme zlem

DEĞERLENDİRME İZLEM olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Ba lang de erlendirme
Başlangıç değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Anamnez ve fizik muayene

  • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri

  • HBV replikasyonunu değerlendirme

  • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler

  • HCC için değerlendirme

  • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)


Anamnez ve fizik muayene
Anamnez ve fizik muayene olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Ko-enfeksiyon

  • Alkol kullanımı

  • Aile anamnezi

  • Sirozun periferik bulguları yönünden FM


Karaci erdeki hasar de erlendirme
Karaciğerdeki hasarı değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • AST

  • ALT

  • Albumin

  • Globulin

  • AF&GGT

  • Bilirubinler

  • PZ

  • Tam kan sayımı


Transaminazlar nekro inflamasyon bilirubin albumin pz trombosit say s siroz

Transaminazlar : Nekro-inflamasyon olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.Bilirubin, Albumin, PZ, Trombosit sayısı : Siroz


Hbv replikasyonunu de erlendirme
HBV replikasyonunu değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBeAg

  • AntiHBe

  • HBV-DNA


Hbv dna
HBV-DNA olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Hangi test ?

  • Tanı için >105 kopya/ml?

1 pg=283.000 kopya (~3x105)

1 IU/ml=5.6 k/ml

Roche COBAS Taqman : <50-109 k/ml


Di er karaci er hastal klar n d lama
Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Anti-HCV

  • Anti-HDV

  • Anti-HAV

  • T.kolesterol

  • Trigliserid


Hcc i in de erlendirme
HCC için değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • AFP

  • US


Tedavi d n lmeyen hastan n izlemi
Tedavi düşünülmeyen hastanın izlemi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

HBeAg (+), HBV-DNA (), ALT (N)

  • 3-6 ayda bir kontrol

  • Tedavi düşünülmüyorsa biyopsi gereksiz

  • Spontan HBeAg klirensi öncesi alevlenme (<%40)

  • HBeAg +, HBV-DNA > 105 kopya/ml ve ALT yüksek bulunursa : Biyopsi ve tedavi düşünülmeli


TANI olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

Özgül tanı, serolojik testlerle konur


HBV olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

Anti-HBc IgM

HBsAg

Anti-HBc IgG

HBeAg

Anti-HBe

HBV-DNA

Anti-HBs


Hangi serolojik testleri isteyelim
Hangi serolojik testleri isteyelim? olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBsAg

  • AntiHBc-IgM

  • Anti-HAV- IgM

  • Anti-HCV

  • HCV-RNA

  • Anti-HEV- IgM/IgG

  • Kliniğinin düşündürdüğü sekonder etkenler


Ay r c tan
Ayırıcı tanı olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Toksik hepatitler

  • İskemik hepatit

  • Otoimmun hepatit

  • Alkolik hepatit

  • Leptospiroz


La lara ba l karaci er yaralanmas
İlaçlara Bağlı Karaciğer Yaralanması olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • ALT, AST, T.Bilirubin, AF değerlerinde normalin 2 katından daha fazla artış (Uluslararası uzlaşı-1989)

  • Tüm ilaçlar

  • Asemptomatik....FH

  • 1-Uygun klinik 2-Dışlama 3-Yeniden başlama ile kliniğin geri dönmesi

  • Hepatosellüler-Kolestatik-Mikst

  • Etkinlik oranı=ALT (x) artışı / AF (x) artışı

    • HS ise 5

    • Kolestatik ise 2

    • Mikst ise 2-5


Tedavi avh
Tedavi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir. - AVH

  • Semptomatik

  • Yatak istirahati

  • FH gelişirse YBÜ’nde izlenmelidir ve transplantasyon düşünülmelidir.

  • Alkol ve hepatotoksik ilaçlar yasaklanır.

  • Akut HCV enfeksiyonunda özgül tedavi düşünülebilir.

  • Kortikosteroidler yararsız.


Aasld 2005 raporu
AASLD-2005 Raporu olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • FH’lerin %12’si AVH (%8-HBV, %4-HAV)’lere bağlı

  • Tedavi: Destek tedavi (YBÜ)

  • HBV’ne bağlı FH olgularında LAM veya Adefovir kullanılabilir (Kontrollü çalışma yok)

  • KT görecek HBV taşıyıcılarında LAM


Tedav khb

TEDAVİ KHB olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Amaç olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBV replikasyonunun kalıcı olarak baskılanması

  • Karaciğer hastalığında remisyon


Khb de tedavi se enekleri
KHB’de Tedavi Seçenekleri olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

Interferon

-alfa

Immunomodulatuvar etki

APC

T helper

B lenfosit

Sitotoksik T lenfositi

Antiviral etki

NK hücresi

Nükleozid/

nükleotid

analogları

Antiviral etki


Khb tedavisi
KHB Tedavisi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • İnterferon

  • Lamivudin

  • Adefovir

  • Entekavir

  • Telbivudin

  • Tenofovir


Antivirallerde diren
Antivirallerde direnç olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Tedav khc

TEDAVİ KHC olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Khc tedavisi 15 y ll k geli imi

61% olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

54%

41%

25%

16%

6%

IFN

IFN

PEG-IFN

IFN+ RIB

PEG-IFN

PEG-IFN

24 hafta

48 hafta

+ RlB

+ RIB

>10.6 mg/kg

KHC tedavisi - 15 yıllık gelişimi

%100

100

?

80

60

% Kalıcı Virolojik Yanıt

40

20

0

1991

2007


G n m zde se kin tedavi
Günümüzde seçkin tedavi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

PEG IFN- + RIB (+Boceprevir veya Telaprevir)


Nerilen klinik tedavi algoritmi

HCV RNA ≥2-log olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.azalma

HCV RNA negatif

HCV RNA pozitif

TEDAVİYE ARALIKSIZ DEVAM

HCV RNA 24. Haftada tekrar

HCV RNA neg

HCV RNA poz

TEDAVİYE DEVAM

TEDAVİYE SON

Önerilen Klinik Tedavi Algoritmi

KRONİK HEPATİT C

Peg-IFN / Ribavirin Tedavisi

Kantitatif HCV RNA

Tedavinin 12. haftası

HCV RNA Minimal/değişiklik yok

Fibrozis değerlendir/TEDAVİYE SON


Naktif ta y c lar n takibi

İnaktif Taşıyıcıların Takibi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Epidemiyoloji1
Epidemiyoloji olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Tüm dünyada ~350-400 milyon kişi taşıyıcı

  • Çoğunluğu (%70-90) “İnaktif taşıyıcı” ve immün toleran dönemdeki hastalar”

  • İnaktif taşıyıcı: ~300 milyon

  • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5

  • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı


Naktif hbsag ta y c l
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

Karaciğerde önemli nekroinflamatuvar hastalık olmaksızın sürekli HBV enfeksiyonu

  • NIH - Workshop on Management of Hepatitis B 2000

  • Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857-61.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.


Naktif hbsag ta y c l1
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBsAg pozitifliği > 6 ay

  • HBeAg – ve Anti-HBe +

  • HBV-DNA < 105 kopya/ml

  • Sürekli normal ALT/AST

  • Karaciğer biyopsisinde önemli derecede KH bulgularının yokluğu (HAİ<4) (İsteğe bağlı)


Hbeag khb ile naktif ta y c ayr m
HBeAg (-) KHB ile İnaktif taşıyıcı ayrımı olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Sürekli normal AST/ALT seviyesi (12 aylık sürede en az 4 kez) veya (İlk 3 ay ayda bir kez 6. ay ve 12. ay)

  • Düşük (<105 kopya/ml) veya saptanamayan HBV-DNA seviyesi

  • Lok AS, Heathcote J, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B. Summary recommandations. Gastroenterology 2001;120:1828-53. (A)

  • Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol 2002:36:543-46.(A)

  • EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.(A)


ÖNERİ olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Tedavinin de belirleyicisi olduğu için ALT izlemi yapılması

  • Başvuruda yapılan tek bir kez değerlendirme ile “İnaktif taşıyıcı” tanısı koyulamayacağından en az 1 yıllık izlem sonrası tanının kesinleştirilmesi


Prognoz
Prognoz olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Çok iyi

  • Uzun süreli izlemlerde (18 yıla kadar) transaminazların sürekli normal seyrettiği, siroz veya HCC riskinin de çok düşük olduğu görülmüştür.

  • İtalya’da yapılan uzun süreli (30 yıl) izlemde 259 HBsAg + kan vericisi ile 157 enfeksiyonu bulunmayan kontrollerde sürvi farkı bulunmamıştır ve dekompansasyon gözlenmemiştir


Ba lang de erlendirme1
Başlangıç değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Anamnez ve fizik muayene

  • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri

  • HBV replikasyonunu değerlendirme

  • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler

  • HCC için değerlendirme

  • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)


Anamnez ve fizik muayene1
Anamnez ve fizik muayene olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Ko-enfeksiyon

  • Alkol kullanımı

  • Aile anamnezi

  • Sirozun periferik bulguları yönünden FM


Karaci erdeki hasar de erlendirme1
Karaciğerdeki hasarı değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • ALT izlemi (İlk yıl)

    • İlk 1 yıl en az 4 kez veya

    • İlk 3 ay ayda bir kez, 6.ay ve 12.aylarda

  • Bir yıldan sonra ALT, A/G, PZ

    • 6-12 ayda bir

  • AST

  • ALT

  • Albumin

  • Globulin

  • AF&GGT

  • Bilirubinler

  • PZ

  • Tam kan sayımı

Tüm rehberler


Hbv replikasyonunu de erlendirme1
HBV replikasyonunu değerlendirme olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBeAg

  • AntiHBe

  • HBV-DNA


Di er karaci er hastal klar n d lama1
Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Anti-HDV

  • Anti-HAV


Hcc ve splenomegali i in ba lang de erlendirmesi
HCC ve Splenomegali için başlangıç değerlendirmesi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • AFP

  • US

  • İzlemde

  • Ailede HCC anamnezi varsa veya yaş>50

  • 6-12 ayda bir kez

  • McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B: who to treat. Am J Gastroenterol 2006;101:S7-S12.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.


Hbv dna1
HBV-DNA olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • HBeAg +

  • ALT yüksek ise

  • ALT normal seyrettiği müddetçe HBV-DNA ölçümü gereksiz.


Aile taramas gerekir mi mutlaka gerekir

Aile taraması gerekir mi? olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.Mutlaka gerekir


HBV DNA düzeyi ile HCC insidensi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

*İzlemin 19.yılının sonunda

14.89

12.17

HCC – kümülatif insidens (%)*

3.57

1.30

1.37

105–106

<104

PCR negatif

104–105

≥106

HBV DNA düzeyi (kp/mL)

Chen CJ, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.


Öneri olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • Taşıyıcının yaşı >50 ve ailede HCC anamnezi varsa AFP ve US kontrol 6-12 ayda bir kez kontrol edilmelidir.

  • Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857-61.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.

  • EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.


Sonuç olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

  • İnaktif taşıyıcı tanısı koymadan önce hasta yeterli süre izlenmeli

  • İnaktif taşıyıcılarda prognoz çok iyidir

  • İzlem aralığı : 6-12 ay olmalıdır

  • HCC gelişimi açısından endişe etmememiz gerekir

  • Aile taraması ve aşılama ihmal edilmemelidir.


S k kar la lan sorunlar ve izlemi

Sık karşılaşılan sorunlar ve izlemi olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Yak nmas z hastada alt y ksekli i
Yakınmasız hastada ALT yüksekliği olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

-

HBsAg

Anti-HCV

+

  • Toksik/Alkolik hepatit

  • Yağlanma

  • Metabolik Karaciğer Has.

  • Diğer nedenler

KH açısından ileri tetkik


Hbsag
HBsAg+ olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

ALT

1 yıllık izlemde (4-5 kez): N

Sirozu dışla

Yüksek

İnaktif taşıyıcı

KH açısından ileri tetkik


Anti hcv
Anti-HCV+ olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

KH açısından ileri tetkik


Korunma
Korunma olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

A ve B tipi hepatitten korunmak için pasif ve aktif immunizasyon uygulanmaktadır


ad