Viral hepatitler
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 87

Viral Hepatitler PowerPoint PPT Presentation


  • 311 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Viral Hepatitler. Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit. İkter AST, ALT  Bilirubin . Karaciğer hücresi nekrozu. Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun hepatit. Tarihçe. HBV-1963 HAV-1973 HDV-1977 HCV-1989 HEV-1992 HGV-1996 TTV –1997 SENV-1999. HBV (1/3-%5)

Download Presentation

Viral Hepatitler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Viral hepatitler

Viral Hepatitler

Prof. Dr. Fehmi TABAK


Akut hepatit

Akut Hepatit

İkter AST, ALT  Bilirubin 

Karaciğer hücresi nekrozu

Virüsler

İlaçlar & Alkol

İskemik hepatit

Otoimmun hepatit


Tarih e

Tarihçe

  • HBV-1963

  • HAV-1973

  • HDV-1977

  • HCV-1989

  • HEV-1992

  • HGV-1996

  • TTV –1997

  • SENV-1999


Viral hepatitler

HBV (1/3-%5)

3.5-4 Milyon

HCV (%1)

600.000

HAV (%80-90)


Epidemiyoloji

Epidemiyoloji

  • Tüm dünyada ~350 milyon kişi taşıyıcı

  • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5

  • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı

  • Ülkemizde yaklaşık yılda 15.000 kişi gelişen komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir.


Viral hepatitler

KHB – Coğrafik dağılım

1/3 - %5

HBsAg Prevalansı

1/3-%5

³8% - Yüksek

2-7% - Orta

<2% - Düşük


Etkenler

Primer hepatotropik virüsler

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Sekonder hepatotropik etkenler

Virüsler

Bakteriler

Parazitler

Mantarlar

Etkenler


T m avh olgular nda klinik laboratuvar ve tedavi benzer olup zg l tan farkl l klar g sterir

Tüm AVH olgularında klinik, laboratuvar ve tedavi benzer olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.


Klinik avh

Klinik - AVH

  • Asemptomatik seyir

  • Semptomatik seyir

  • Uzamış kolestaz

  • Relapslarla seyreden hepatit

  • Fulminant hepatit


Asemptomatik seyir

Asemptomatik seyir

  • Sıklık : ~%70

  • Yaş arttıkça sıklığı azalır.

  • HBV’nde asemptomatik seyreden olgularda kronikleşme daha sık.


Viral hepatitler

Yaş-Seyir ilişkisi

100

100

80

80

60

60

Kronikleşme

Kronik enfeksiyon (%)

Semptomatik enfeksiyon (%)

40

40

20

20

Semptomatik enfeksiyon

0

0

1-6 ay

7-12 ay

Yetişkinler

Doğum

1-4 yıl

Enfeksiyon yaşı


Semptomatik seyir

Semptomatik seyir

  • Kuluçka evresi

  • Prodromal evre

  • İkterik evre

  • İyileşme evresi


Kulu ka evresi

Kuluçka evresi

  • HAV: 2-7 hafta

  • HBV: 2-6 ay

  • HCV: 6-7 hafta

  • HDV: Koenfeksiyonda 2-6 ay

    Süperenfeksiyonda 2-8 hafta

  • HEV: 2-8 hafta


Prodromal evre

Prodromal evre

  • İkter öncesi 3-4 gün sürer

  • Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, karın ağrısı

  • Grip benzeri tablo : A tipi

  • Serum hastalığına benzer tablo : B tipi


Kterik evre

İkterik evre

  • Sklerada ikter, idrar renginde koyulaşma, akolik dışkı

  • Kaşıntı

  • FM : İkter, hepatomegali, splenomegali

  • Ciddiyeti ve seyir süresi etkenin tipi ile değişir


Yak nma

Yakınma

B tipi

Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997


Fizik muayene bulgular

Fizik muayene bulguları

Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997


Yile me evresi

İyileşme evresi

  • 1-4 hafta sürer.

  • Klinik iyileşme

  • Biyokimyasal iyileşme

    • A tipi : 125 gün

    • B tipi : 208 gün

  • Virolojik iyileşme (2-3 ay)

  • Histolojik iyileşme (6 ay)


Fulminant hepatit

Fulminant hepatit

  • Semptomlu olguların %0.1-1’inde görülür.

  • Sıklık etkene göre değişir.

  • İkterden sonraki 12 hafta içinde gelişir.

  • Bilinç bulanıklığı, beklenenden daha hızlı ALT düşüşü, PZ’nda uzama düşündürmeli

  • C tipinde çok nadir, D tipinde en fazla

  • Mortalite yüksek (~%90)


Komplikasyonlar

Komplikasyonlar

  • FH

  • Aplastik anemi

  • Esansiyel Mikst Kriyoglobulinemi

  • Glomerulonefrit

  • PAN

  • Kronik hepatit ve HCC


Laboratuvar avh

Laboratuvar - AVH

  • Transaminazlarda artış

    • x8-10

    • ALT>AST

  • Bilirubinlerde artış

    • Direkt>İndirekt

    • AF artışı <x3

  • Protrombin zamanı

  • Genellikle değişmeyen parametreler

    • Proteinler, A/G, CPK, GGT, LDH, ESR


Viral hepatitler

J Clin Gastroenterol. 2003 Jul;37(1):87-8.


Kronik hepatit b khb

Kronik Hepatit B (KHB)

  • HBV’nün sürekli enfeksiyonuna bağlı karaciğerde “kronik nekroinflamatuvar hastalık”

    • HBeAg + KHB

    • HBeAg - KHB

Hafif KHB

ALT : N veya <x2 yüksek

(3 kez kontrol/yıl)

Biyopsi gereksiz

BX: Hafif nekro-inlamasyon

Fibroz: Yok veya hafif

Orta-Ciddi KHB

ALT : >x2 yüksek

BX: Orta-Ciddi

nekro-inlamasyon

Fibroz: Değişen derecelerde


Hbeag khb t rkiye prevalans

HBeAg (-) KHB Türkiye prevalansı

%60

%20-85


Khb tan kriterleri

KHB – Tanı kriterleri

  • HBsAg pozitifliği > 6 ay

  • HBV-DNA > 105 kopya/ml (>20.000 IU/ml)

  • Sürekli veya aralıklı ALT/AST yüksekliği

  • KH ile uyumlu karaciğer biyopsisi (HAİ4)(İsteğe bağlı)


Viral hepatitler

İmmun

İmmun

Immun

Immun

tolerans

klirens

kontrol

kaçış

HBeAg+

HBeAg–

>

<

<

>

>105kp/mL

HBV-DNA

<105kp/mL

109–1010kp/mL

107–108kp/mL

ALT

Tedavi et

Tedavi et

İzle

İzle

HBeAg + Kronik hepatit

İnaktif taşıyıcılık

HBeAg –

Kronik hepatit

KHB: Hastalığın seyri


De erlend rme zlem

DEĞERLENDİRME İZLEM


Ba lang de erlendirme

Başlangıç değerlendirme

  • Anamnez ve fizik muayene

  • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri

  • HBV replikasyonunu değerlendirme

  • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler

  • HCC için değerlendirme

  • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)


Anamnez ve fizik muayene

Anamnez ve fizik muayene

  • Ko-enfeksiyon

  • Alkol kullanımı

  • Aile anamnezi

  • Sirozun periferik bulguları yönünden FM


Karaci erdeki hasar de erlendirme

Karaciğerdeki hasarı değerlendirme

  • AST

  • ALT

  • Albumin

  • Globulin

  • AF&GGT

  • Bilirubinler

  • PZ

  • Tam kan sayımı


Transaminazlar nekro inflamasyon bilirubin albumin pz trombosit say s siroz

Transaminazlar : Nekro-inflamasyonBilirubin, Albumin, PZ, Trombosit sayısı : Siroz


Hbv replikasyonunu de erlendirme

HBV replikasyonunu değerlendirme

  • HBeAg

  • AntiHBe

  • HBV-DNA


Hbv dna

HBV-DNA

  • Hangi test ?

  • Tanı için >105 kopya/ml?

1 pg=283.000 kopya (~3x105)

1 IU/ml=5.6 k/ml

Roche COBAS Taqman : <50-109 k/ml


Di er karaci er hastal klar n d lama

Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama

  • Anti-HCV

  • Anti-HDV

  • Anti-HAV

  • T.kolesterol

  • Trigliserid


Hcc i in de erlendirme

HCC için değerlendirme

  • AFP

  • US


Tedavi d n lmeyen hastan n izlemi

Tedavi düşünülmeyen hastanın izlemi

HBeAg (+), HBV-DNA (), ALT (N)

  • 3-6 ayda bir kontrol

  • Tedavi düşünülmüyorsa biyopsi gereksiz

  • Spontan HBeAg klirensi öncesi alevlenme (<%40)

  • HBeAg +, HBV-DNA > 105 kopya/ml ve ALT yüksek bulunursa : Biyopsi ve tedavi düşünülmeli


Viral hepatitler

TANI

Özgül tanı, serolojik testlerle konur


Viral hepatitler

HBV

Anti-HBc IgM

HBsAg

Anti-HBc IgG

HBeAg

Anti-HBe

HBV-DNA

Anti-HBs


Hangi serolojik testleri isteyelim

Hangi serolojik testleri isteyelim?

  • HBsAg

  • AntiHBc-IgM

  • Anti-HAV- IgM

  • Anti-HCV

  • HCV-RNA

  • Anti-HEV- IgM/IgG

  • Kliniğinin düşündürdüğü sekonder etkenler


Ay r c tan

Ayırıcı tanı

  • Toksik hepatitler

  • İskemik hepatit

  • Otoimmun hepatit

  • Alkolik hepatit

  • Leptospiroz


La lara ba l karaci er yaralanmas

İlaçlara Bağlı Karaciğer Yaralanması

  • ALT, AST, T.Bilirubin, AF değerlerinde normalin 2 katından daha fazla artış (Uluslararası uzlaşı-1989)

  • Tüm ilaçlar

  • Asemptomatik....FH

  • 1-Uygun klinik 2-Dışlama 3-Yeniden başlama ile kliniğin geri dönmesi

  • Hepatosellüler-Kolestatik-Mikst

  • Etkinlik oranı=ALT (x) artışı / AF (x) artışı

    • HS ise 5

    • Kolestatik ise 2

    • Mikst ise 2-5


Tedavi avh

Tedavi - AVH

  • Semptomatik

  • Yatak istirahati

  • FH gelişirse YBÜ’nde izlenmelidir ve transplantasyon düşünülmelidir.

  • Alkol ve hepatotoksik ilaçlar yasaklanır.

  • Akut HCV enfeksiyonunda özgül tedavi düşünülebilir.

  • Kortikosteroidler yararsız.


Aasld 2005 raporu

AASLD-2005 Raporu

  • FH’lerin %12’si AVH (%8-HBV, %4-HAV)’lere bağlı

  • Tedavi: Destek tedavi (YBÜ)

  • HBV’ne bağlı FH olgularında LAM veya Adefovir kullanılabilir (Kontrollü çalışma yok)

  • KT görecek HBV taşıyıcılarında LAM


Tedav khb

TEDAVİ KHB


Viral hepatitler

Amaç

  • HBV replikasyonunun kalıcı olarak baskılanması

  • Karaciğer hastalığında remisyon


Khb de tedavi se enekleri

KHB’de Tedavi Seçenekleri

Interferon

-alfa

Immunomodulatuvar etki

APC

T helper

B lenfosit

Sitotoksik T lenfositi

Antiviral etki

NK hücresi

Nükleozid/

nükleotid

analogları

Antiviral etki


Khb tedavisi

KHB Tedavisi

  • İnterferon

  • Lamivudin

  • Adefovir

  • Entekavir

  • Telbivudin

  • Tenofovir


Antivirallerde diren

Antivirallerde direnç


Tedav khc

TEDAVİ KHC


Khc tedavisi 15 y ll k geli imi

61%

54%

41%

25%

16%

6%

IFN

IFN

PEG-IFN

IFN+ RIB

PEG-IFN

PEG-IFN

24 hafta

48 hafta

+ RlB

+ RIB

>10.6 mg/kg

KHC tedavisi - 15 yıllık gelişimi

%100

100

?

80

60

% Kalıcı Virolojik Yanıt

40

20

0

1991

2007


G n m zde se kin tedavi

Günümüzde seçkin tedavi

PEG IFN- + RIB (+Boceprevir veya Telaprevir)


Nerilen klinik tedavi algoritmi

HCV RNA ≥2-log azalma

HCV RNA negatif

HCV RNA pozitif

TEDAVİYE ARALIKSIZ DEVAM

HCV RNA 24. Haftada tekrar

HCV RNA neg

HCV RNA poz

TEDAVİYE DEVAM

TEDAVİYE SON

Önerilen Klinik Tedavi Algoritmi

KRONİK HEPATİT C

Peg-IFN / Ribavirin Tedavisi

Kantitatif HCV RNA

Tedavinin 12. haftası

HCV RNA Minimal/değişiklik yok

Fibrozis değerlendir/TEDAVİYE SON


Naktif ta y c lar n takibi

İnaktif Taşıyıcıların Takibi


Epidemiyoloji1

Epidemiyoloji

  • Tüm dünyada ~350-400 milyon kişi taşıyıcı

  • Çoğunluğu (%70-90) “İnaktif taşıyıcı” ve immün toleran dönemdeki hastalar”

  • İnaktif taşıyıcı: ~300 milyon

  • Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5

  • Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı


Naktif hbsag ta y c l

İnaktif HBsAg taşıyıcılığı

Karaciğerde önemli nekroinflamatuvar hastalık olmaksızın sürekli HBV enfeksiyonu

  • NIH - Workshop on Management of Hepatitis B 2000

  • Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857-61.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.


Naktif hbsag ta y c l1

İnaktif HBsAg taşıyıcılığı

  • HBsAg pozitifliği > 6 ay

  • HBeAg – ve Anti-HBe +

  • HBV-DNA < 105 kopya/ml

  • Sürekli normal ALT/AST

  • Karaciğer biyopsisinde önemli derecede KH bulgularının yokluğu (HAİ<4) (İsteğe bağlı)


Hbeag khb ile naktif ta y c ayr m

HBeAg (-) KHB ile İnaktif taşıyıcı ayrımı

  • Sürekli normal AST/ALT seviyesi (12 aylık sürede en az 4 kez) veya (İlk 3 ay ayda bir kez 6. ay ve 12. ay)

  • Düşük (<105 kopya/ml) veya saptanamayan HBV-DNA seviyesi

  • Lok AS, Heathcote J, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B. Summary recommandations. Gastroenterology 2001;120:1828-53. (A)

  • Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol 2002:36:543-46.(A)

  • EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.(A)


Viral hepatitler

ÖNERİ

  • Tedavinin de belirleyicisi olduğu için ALT izlemi yapılması

  • Başvuruda yapılan tek bir kez değerlendirme ile “İnaktif taşıyıcı” tanısı koyulamayacağından en az 1 yıllık izlem sonrası tanının kesinleştirilmesi


Prognoz

Prognoz

  • Çok iyi

  • Uzun süreli izlemlerde (18 yıla kadar) transaminazların sürekli normal seyrettiği, siroz veya HCC riskinin de çok düşük olduğu görülmüştür.

  • İtalya’da yapılan uzun süreli (30 yıl) izlemde 259 HBsAg + kan vericisi ile 157 enfeksiyonu bulunmayan kontrollerde sürvi farkı bulunmamıştır ve dekompansasyon gözlenmemiştir


Ba lang de erlendirme1

Başlangıç değerlendirme

  • Anamnez ve fizik muayene

  • Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri

  • HBV replikasyonunu değerlendirme

  • Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler

  • HCC için değerlendirme

  • Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)


Anamnez ve fizik muayene1

Anamnez ve fizik muayene

  • Ko-enfeksiyon

  • Alkol kullanımı

  • Aile anamnezi

  • Sirozun periferik bulguları yönünden FM


Karaci erdeki hasar de erlendirme1

Karaciğerdeki hasarı değerlendirme

  • ALT izlemi (İlk yıl)

    • İlk 1 yıl en az 4 kez veya

    • İlk 3 ay ayda bir kez, 6.ay ve 12.aylarda

  • Bir yıldan sonra ALT, A/G, PZ

    • 6-12 ayda bir

  • AST

  • ALT

  • Albumin

  • Globulin

  • AF&GGT

  • Bilirubinler

  • PZ

  • Tam kan sayımı

Tüm rehberler


Hbv replikasyonunu de erlendirme1

HBV replikasyonunu değerlendirme

  • HBeAg

  • AntiHBe

  • HBV-DNA


Di er karaci er hastal klar n d lama1

Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama

  • Anti-HDV

  • Anti-HAV


Hcc ve splenomegali i in ba lang de erlendirmesi

HCC ve Splenomegali için başlangıç değerlendirmesi

  • AFP

  • US

  • İzlemde

  • Ailede HCC anamnezi varsa veya yaş>50

  • 6-12 ayda bir kez

  • McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B: who to treat. Am J Gastroenterol 2006;101:S7-S12.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.


Hbv dna1

HBV-DNA

  • HBeAg +

  • ALT yüksek ise

  • ALT normal seyrettiği müddetçe HBV-DNA ölçümü gereksiz.


Aile taramas gerekir mi mutlaka gerekir

Aile taraması gerekir mi?Mutlaka gerekir


Viral hepatitler

HBV DNA düzeyi ile HCC insidensi

*İzlemin 19.yılının sonunda

14.89

12.17

HCC – kümülatif insidens (%)*

3.57

1.30

1.37

105–106

<104

PCR negatif

104–105

≥106

HBV DNA düzeyi (kp/mL)

Chen CJ, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.


Viral hepatitler

Öneri

  • Taşıyıcının yaşı >50 ve ailede HCC anamnezi varsa AFP ve US kontrol 6-12 ayda bir kez kontrol edilmelidir.

  • Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857-61.

  • Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-62.

  • EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.


Viral hepatitler

Sonuç

  • İnaktif taşıyıcı tanısı koymadan önce hasta yeterli süre izlenmeli

  • İnaktif taşıyıcılarda prognoz çok iyidir

  • İzlem aralığı : 6-12 ay olmalıdır

  • HCC gelişimi açısından endişe etmememiz gerekir

  • Aile taraması ve aşılama ihmal edilmemelidir.


S k kar la lan sorunlar ve izlemi

Sık karşılaşılan sorunlar ve izlemi


Yak nmas z hastada alt y ksekli i

Yakınmasız hastada ALT yüksekliği

-

HBsAg

Anti-HCV

+

  • Toksik/Alkolik hepatit

  • Yağlanma

  • Metabolik Karaciğer Has.

  • Diğer nedenler

KH açısından ileri tetkik


Hbsag

HBsAg+

ALT

1 yıllık izlemde (4-5 kez): N

Sirozu dışla

Yüksek

İnaktif taşıyıcı

KH açısından ileri tetkik


Anti hcv

Anti-HCV+

KH açısından ileri tetkik


Korunma

Korunma

A ve B tipi hepatitten korunmak için pasif ve aktif immunizasyon uygulanmaktadır


  • Login