Fechamento percutâneo do forame oval patente

1. Fechamento percutâneo do forame oval patente Helder M. Pauperio

2. Forame Oval Patente: Até 25% de normais tem FOP

3. Forame Oval Patente (FOP) está relacionado a: • Acidente Vascular Encefálico (AVE) • Ortodeoxia Platipnea • Hipóxia refratária em IAM de VD ou HAP • Síndrome de descompressão • Enxaqueca com aura (EA)

4. RELAÇÃO FOP - AVE Lechat et al(N Engl J Med 1988) • 54% em pcts sem fatores de risco e sem outras causas óbvias • 40% em pcts com fatores de risco e sem outras causas óbvias • 21% em pctes com uma causa óbvia • APENAS 10% em grupo controle

5. RELAÇÃO FOP - AVE Webster et al (Lancet 1988) • 50% em pcts sem causa identificável de eventos embólicos • 15% em grupo controle Hagen et al (Mayo Clin Proc 1984) & Job et al (Am J Cardiol 1994) • 44 a 66% em AVC criptogenético • 9 a 27% na população normal

6. Situações que aumentam o risco de embolia paradoxal (AVE): • Forame oval grande • Shunt D-E (>20 microbolhas) • Aneurisma do septo atrial (ASA) • Hipertensão atrial direita (DPOC, HP,etc.) • Mergulho

7. FECHAMENTO DE FORAME OVAL PATENTE Sievert et al (J Interv Cardiol 2001 ) : 281 pcts com FOP e embolia presumivelmente paradoxal • Follow up por 3 anos • Sucesso no implante em todos (+ 2 tentativas em 4 pcts) • Taxa de recorrência anual 3.3% ~ recorrência sob tratam. clínico Não ocorreram eventos embólicos em pacientes com implante de próteses de Amplatzer e Helex.

8. FOP Até 25% de normais tem FOP FOP mais prevalente em < 55 anos com AVE criptogênico (50%) Nos EUA 60.000 a 120.000 AVEs podem estar relacionados ao FOP AVE 750.000 AVE/ano nos EUA Mortalidade 27% 80 % são isquêmicos (600.000) 20-40 % são criptogênicos em adultos jovens < 55 anos (120.000 a 240.000) FUNDAMENTOS • Relação ICT e AVE X FOP • (Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)

9. Enxaqueca e FOP:

10. Enxaqueca e FOP - Conclusões:(Sztajzel R et al) • EA pode ser devida a embolia paradoxal • EA em pacientes com FOP é fator independente de risco para AVE

11. Associação Causal Entre FOP SHUNT D-E ENXAQUECA AVC - ICT Prevalênciade Enxaqueca em pacientes com AVC e FOP é alta FOP EM QUASE A METADE DOS PACIENTES DE EA+

12. Enxaqueca - Epidemiologia • 5% da População 15 dias por ano • Afeta muito a qualidade de vida • Um dos principais problemas levando a ausência do trabalho. • Nos EEUU custa U$ 13 bilhões ao ano. • Frequentemente relatada em condições predispondo ao AVC • Sinais neurológicos focais na aura

13. ENXAQUECA+FOP+SDE Aumenta o risco de AVC Se houver aura o risco é ainda maior Fator de risco para mulheres abaixo de 35 anos

14. Enxaqueca – Melhora após oclusão do FOP • Wilmshurst et al Lancet 2000 • Morandi et al J.Interv Cardiol 2003 • Reisman et al JACC 2003 • Schwerzmann et al Neurology 2004 • Giardini et all Am Heart J 2006

15. Indicações de fechamento de FOP: • AVE criptogênico com FOP e shunt D-E ao TEE ou ao TCD • Platipnéia-ortodeoxia • Enxaqueca com aura (EA)?

16. Fatores predisponentes de Shunt D-E com FOP • Aneurisma de septo atrial (mobilidade do septo >10mm) • Hipertensão atrial direita (DPOC / Hipertensão Pulmonar • Válvula de Eustáquio exuberante (Ortodeoxia / Platipnéia) • Coagulopatias (def. PTN C e S, Ac anticardiolipina, etc...) • Mergulho (síndrome de descompressão)

17. FOP - Shunt direita-esquerda: • Ao TTE (difícil) • Ao TEE • Color Doppler • Shunt mínimo = <10  bolhas • Shunt moderado = 10 a 50  bolhas • Shunt grande = > 50  bolhas • Ao Doppler transcraniano (TCD)

18. Foramen oval patente

19. Seleção: Valsalva

20. Angiografia:

21. Próteses utilizadas: HELEX Septal Occluder Amplatzer PFO Occluder

22. FOP - Seleção de pacientes: • História de embolia inequívoca e inexplicada • Exclusão de fonte embólica não paradoxal (artérias cerebrais, coração ou aorta) • FOP documentado por eco, com Valsalva positiva para bolhas: • TTE (se claramente visível) • TEE

23. Métodos: Valsalva

24. Métodos: Valsalva

25. Técnica: • Heparinização plena (5000UI) + cefalotina (1g 6/6h) • Cat D e E - PAP e Arteriografia Pulmonar • Atriografia D. • TEE simultâneo com bolhas e Valsalva • Não necessita medida com balão • Colocação da prótese • TEE com bolhas e atriografia D de controle • AAS 100mg/dia

26. PRÓTESE DE AMPLATZER

27. PRÓTESE DE AMPLATZER

32. Amplatzer

33. Helex

34. Resultados: • Ausência de shuntresidual (angio) Helex 20mm Amplatzer 35mm

35. Resultados • Ausência de shuntresidual (TEE)

36. FOP – OCLUSÃO POR AMPLATZER • PACIENTES - TOTAL - 172 FOP - 19 • Idades – 23 A 67 anos • Sexo – 8 M e 11 H • Amplatzer – 18 • 25 – 8 • 35 – 10 • Helex -1

37. Conclusões • O Forame Oval Patente com shunt direita esquerda está implicado na etiologia do AVC e ICT. • Existe uma indiscutível associação entre o FOP com shunt D-E e a enxaqueca com aura. • A enxaqueca em pacientes com FOP e shunt D-E é um fator de risco para acidente vascular cerebral • O fechamento percutâneo do FOP esta indicado nos pacientes com AVC “criptogênico” e shunt D-E • Oclusão percutânea é um procedimento fácil, efetivo e com pouca morbidade. • Mais estudos são necessários para estabelecer todas as indicações de tratamento do foramen oval por cateterismo.