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Ambulatorio Didatico. Fernanda Valerio R1 Camila Galvao R1 Anderson Paiva R2. Identificação. A.M.S. D., 58 anos, feminina, natural de Matipó - MG, procedente de São Paulo, aposentada (ex-lavradora- plantação de cafe ), solteira, 0 filhos, 4 anos de escolaridade, destra. Historia.
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AmbulatorioDidatico Fernanda Valerio R1 Camila Galvao R1 Anderson Paiva R2
Identificação • A.M.S. D., 58 anos, feminina, natural de Matipó - MG, procedente de São Paulo, aposentada (ex-lavradora- plantação de cafe), solteira, 0 filhos, 4 anos de escolaridade, destra
Historia • Informantes: a paciente e irmãs • Queixa e duração: dificuldade para andar desde março de 2009.
Historia • Em março de 2009,aos 57 anos de idade,inicio insidioso de quadro de diminuição de força em MMII, notado ao subir escadas. Fraqueza se inicia em MID, com progressão p/ MIE 5 meses após. Notou que porçao lateral anterior dos sapatos do pé D ficavam mais gastas que o habitual. Apresentava ainda quedas freqüentes, sem perda de consciencia, sem lado preferencial – aparentemente por tropeços. • Concomitante inicio de rouquidão, disfagia pior p/ líquidos e mudança de comportamento e personalidade, alternando momentos de heteroagressividade e irritabilidade com riso e choro imotivado. • Melhora do quadro de humor após inicio de citalopram e da rouquidão após inicio de tratamento p/ DRGE.
Historia • Fraqueza em MMII evolui com marcada dificuldade para subir escadas e levantar da cadeira. • Há 5 meses não consegue se virar na cama, não deambula sem apoio e só levanta da cadeira com apoio de muletas. No periodo, dificuldade p/ pentear os cabelos, porem mantem habilidades manuais (abotoa camisas, come sem ajuda). • Há 4 meses quadro de dificuldade progressiva e significativa p/ articular palavras (fala “embolada”), e só come alimentos pastosos e amolecidos em tempo maior que o habitual. • Tambem há 4 meses, iniciou quadro vertiginoso, de carater rotatório, com náuseas e vômitos, duração de 1 dia e piora ao mudar de posição. Desde então, freqüentes queixas de vertigem de curta duraçao ao mudar de posição. • Sono e ritmos excretores preservados
Antecedentes pessoais • HAS, diagnosticada em março de 2009 • Glaucoma há 5 anos. • Osteoporose. • Cirurgia p/ correção de fratura braço D apos queda. • Há 40 anos quadro de síncopes vaso vagais • 4ª filha de prole de 10 filhos, pais não consanguineos, procedentes da mesma cidade com cerca de 20.000 habs. • 1 aborto espontâneo, de causa não esclarecida. • Medicações em uso: metoprolol, citalopram.
Hábitos e Vícios • Ex- Tabagista, 3 maços/ano, parou há > 30 anos • Ex etilista social, parou há 4 anos
Antecedentes Familiares • 9 irmãos, uma delas falecida de neoplasia de estomago aos 62 anos. • Outros irmaos hígidos. • Prima com historia de dificuldade p/ falar antes de falecer (não sabe informar maiores detalhes). • Pai tinha DM II, falecido de gangrena gasosa, aos 82 anos. • Mãe com 89 anos, higida
Exame físico geral • BEG, CHAAAE, FR 16 ipm. • ACV: BRNF em 2T sem sopros • AR: MV+ bilat sem RA. • ABD: globoso, flácido,sem VMG. • Pele: sem alterações.
Exame neurológico • Alerta, responsivo, colaborativo • MEEM: 26/30: (-4 cálculo) • Vigilância adequada (“A” Seriados) • Teste Luria: realiza apos 3ª demonstração e tentativa • Go NO Go: inadequado (não inibiu respostas) • Praxias: preservadas • Bateria Breve: PV:10 Minc:6, MIm1:6 , MIm2: 9, MT:8, Rec: 10 • Fluência Verbal: não foi possível realizar por disartria grave • Relogio: disturbio ponteiros e planejou mal a distribuiçao dos numeros.
Exame neurológico • Equilibrio: • Estatico: assume ortostase com dificuldade, com apoio unilateral. Não assume Tandem. Assume postura encurvada ao ficar em pé. • Dinâmico: so deambula com apoio unilateral, com dificuldade, em pequenos passos. Marcha ceifante bilateral, pior a Direita.(VIDEO)
Exame neurologico • FM GV MMSS proximal, GIV distal, sem queda as manobras deficitárias. • FM GIV MMII, pior em MID. • Reflexos profundos: globalmente exaltados em MMSS e MMII, com Hoffman e Tromner e Babinski presentes bilateralmente. Axiais da face exaltados • Cutâneo abdominais presentes e simetricos • Hipertonia elastica evidente, com sinal do canivete em ambos MMII, pior a D. • Discreta Hipotrofia da musculatura globalmente: ausencia de fasciculações. • Coordenação: sem alteraçoes • Sensibilidades: superficial e profunda preservadas
Exame neurológico • NNCC: I: não avaliado II: AV: OE=OD= 20/30. CV: aparentemente preservados, FO: sem alteracoes III/IV/VI: motricidade ocular extrínseca preservada, pupilas isocoricas, reflexo fotomotor direto e consensual preservados. Seguimento horizontal e vertical sem alts. Sacadas sem alts. Ausencia de nistagmo. V: sem alts VII: Diparesia facial, pior a D e em andar inferior da face. (VIDEO) VIII: sem alts. XI/X: nauseoso exaltado bilateralmente, com elevaçaosimetrica do palato. XI: Dificuldade de flexao do pescoço. XII: Língua hipotrófica discretamente, sem fasciculações
