Gerontológia a geriatria Anatomické a funkčné zmeny v starobe Starnutie

1. Gerontológia a geriatria Anatomické a funkčné zmeny v starobe Starnutie Klinický obraz chorôb v starobe Peter Pavlov VšOÚG sv. Lukáša n.o. Sanatórium Tatranská Kotlina n.o. 2. 2. 2009

2. Gerontológia je veda, ktorá skúma všeobecné zákonitosti starnutia, najmä z pohľadov sociologických, zdravot- níckych, sociálnych, ekonomických, psychologických a pod., a hľadá spôsoby a cesty ich riešenia.

3. Geriatria „je odvetvie gerontológie a medicíny a predmetom jej záujmu je starý človek z hľadiska prevencie, diagnostiky, liečby, rehabilitácie a dispenzarizácie“. ( SZO, 1974 ).

4. Starnutie je dlhodobý proces, neopakuje sa a spôsobuje ireverzibilné zmeny. Starnutie je proces fyziologický. Rozlišujeme primárne a sekundárne starnutie.

5. Primárne (fyziologické) starnutie sa charakterizuje udržaním fyzického a duševného zdravia, schopnosťou praco- vať, kontaktom s okolím a záujmom o súčasnosť až do vysokého veku. Príkladom na fyziologické starnutie sú ľudia, ktorí sa dožili vysokého veku (nad 90 rokov), ktorí sú vlastne zdraví starci.

6. Sekundárne (patologické) starnutie sa charakterizuje rozvojom vekových zmien skôr ako u osôb starnúcich fyziologicky výraznou asymetriou, heterochrómnosťou v rôznych orgánoch a systémoch. Predčasné (patologické) starnutie podmie- ňujú predovšetkým prekonané choroby a dlhodobé pôsobenie nepriaznivých fakto- rov prostredia.

7. Anatomické ( morfologické ) a funkčné ( fyziologické ) zmeny v starobe

8. Kardiovaskulárny systém Morfologické zmeny: - akumulácia lipofuscínu na póloch jadra myocytu - zvýšené množstvo subepikardiálneho tuku - fokálne depozitá kalcia a amyloidu - zhrubnutie stien ľavej komory - zhrubnutie v mieste koaptácie cípov chlopní - klesá počet automatických buniek ( 10 % ) - počet svalových buniek klesá pomalšie

9. Kardiovaskulárny systém Funkčné zmeny: - maximálna srdcová frekvencia s vekom klesá - zvyšuje sa periférna rezistencia - klesá systolický i minútový objem srdca - predlžuje sa relaxácia srdcovej svaloviny

10. Hypertenzia vo vyššom veku V mladšom veku prevládajú príznaky zvýše- nej aktivity β-adrenergných receptorov (tachykardia, zvýšený minútový objem ). V staršom veku sa aktivitaβ-adrenergných receptorov zoslabuje a zvyšuje sa paralelne £-adrenergná aktivita, ktorá nakoniec prevlá- da a má za následok celkovú vazokonstrikciu.

11. Hypertenzia vo vyššom veku V porovnaní s mladšími hypertonikmi sa hemodynamický profil u starších hyper- tonikov vyznačuje: - nižšou frekvenciou - poklesom systolického a minútového objemu - zvýšeným periférnym odporom - zväčšenou tlakovou amplitúdou.

12. Poruchy srdcového rytmu v starobe - sínusová bradykardia - sinoatriálny blok - choroba sínusového uzla (SSS) - atrioventrikulárny blok - fibrilácia predsiení

13. Dýchací systém Morfologické zmeny: - úbytok elastických štruktúr - postupné tuhnutie hrudníka (degeneratívne zmeny medzistavcových platničiek, osteo- poróza stavcov ) - pokles sily dýchacích svalov (pokles efekti- vity kašľa ako najdôležitejšieho čistiaceho mechanizmu – riziko infekcie dolných dýcha- cích ciest )

14. Dýchací systém Funkčné zmeny: - pokles ventilačnej kapacity pľúc - počas exspíria sa zvyšuje objem uzatvárania malých dýchacích ciest, čím dochádza v niektorých oblastiach ku hypoventilácii pri zachovaní perfúzie ( fyziologická hypoxémia )

15. Nervový systém Morfologické zmeny: - s vekom mozog makroskopicky atrofuje ( vo veku 70 r. hmotnosť je o 160 – 200 g nižšia než vo veku 20 r. ) - mozgová kôra sa stenčuje - brázdy kortikálnej gyrifikácie sa rozširujú - mozgové komory sa rozširujú - klesá počet neurónov

16. Nervový systém - klesá počet neurónov, v druhej polovici života denne zanikajú tisíce neurónov, v najviac postihnutých oblastiach ( gyrus frontalis superior, gyrus temporalis super., gyrus praecentralis, area striata ) môže redukcia dosiahnuť až 54 %, v iných oblastiach sa redukcia nepozoruje ( gyrus postcentralis ) - degeneratívne zmeny mozgových ciev (ateroskleróza )

17. Nervový systém Funkčné zmeny: Biochemické zmeny postihujú neurotransmisné systémy. Dopaminergný systém - senilná porucha motoriky, M. Parkinson Cholinergný systém – M. Alzheimer

18. Tráviací systém Chorobné procesy GIT patria medzi najčastej- šie príčiny ťažkostí u starších pacientov. Ich podkladom sú nielen morfologické, ale aj funkčné poruchy bez organickej bázy. Odhaduje sa, že viac ako polovica symptómov súvisiacich s poruchami GIT je funkčnej pova- hy, najčastejšie v súvislosti s neadekvátnou výživou, depresiou, strachom z choroby a s poruchami defekácie.

19. Dutina ústna Morfologické zmeny: - atrofia ďasien - strata chrupu - výskyt leukoplakií - pokles počtu chuťových pohárikov - znížená sekrécia slín - zmena pH od mierne kyslého k mierne alkalickému

20. Pažerák - dyskinéza (presbyoesophagus – chýbanie pravidelnej peristaltickej vlny následkom dystrofických zmien neuromuskulárneho aparátu pažeráka ) - zhoršuje sa hltací reflex a objavujú sa ne- peristaltické opakované spastické kontrakcie (oesophagospasmus) - reflux žalúdkovej šťavy do pažeráka - postupný vývoj dilatácie pažeráka a atrofia sliznice s následnou poruchou pasáže

21. Žalúdok - z hľadiska morfologických zmien je v popredí atrofická gastritída od mierneho stupňa až k atrofii - špeciálne žľazové bunky sú nahra- dené nešpecifickými hlienovými bunkami alebo bunkami črevného typu

22. Žalúdok - fyziologický pokles sekrécie HCl vedie k zvýšenému výskytu achlórhydrie ( pokles sekrécie „intrinsic“ faktora, pokles absorpcie Fe a vit. B12, predis- pozícia k dysmikróbii a vzniku karcinó- mu žalúdka ) - motorická aktivita žalúdka sa mení tak, že ubúdajú hladové kontrakcie a spomaľuje sa vyprázdňovanie žalúdka

23. Črevo - atrofia sliznice ( sekrečné bunky nahrá- dza spojivové tkanivo, znižuje sa počet črevných klkov, pričom klky sú kratšie ) - redukcia absorpčnej schopnosti tenké- ho čreva - pokles motility čreva, vznik dyskinézy

24. Žlčník, žlčovody - strata elastickosti, hyperplázia sliznice, zmnoženie kolagénu a vláken, čo znižu- je ich tonus, oslabuje motilitu a spoma- ľuje odtok žlče - zväčšenie objemu žlčníka, zníženie jeho evakuačno-motorickej funkcie, zvýšenie rezidua, čo vedie k rozmnože- niu mikroflóry a vzniku zápal. zmien

25. Pankreas - involúcia, zmenšenie až o 50 % - dilatácia vývodov a cystická degenerácia - pokles počtu acinárnych buniek, rozmnoženie intersticiálneho a tuko- vého tkaniva

26. Pankreas - atrofia β- buniek Langerhansových ostrovčekov vytvára predpoklady pre vznik stareckého diabetu - pokles exkretorickej funkcie ( lipáza, amyláza, proteáza ) – pankreatická insuficiencia, malabsorpcia

27. Pečeň - pokles hmotnosti po 70. roku o 150 – 200 g - pokles počtu hepatocytov, zmnoženie kolagénu, vývoj portálnej fibrózy - skleróza ciev vedie k poklesu prietoku pečeňou ( až o 40 – 45 % ) - pokles syntézy bielkovín v pečeni, pokles exkretorickej funkcie pečene

28. Obličky Morfologické zmeny: - pokles hmotnosti ( atrofia obličiek ) - strata obličkového tkaniva postihuje najmä kôru, v dreni je úbytok tkaniva malý - pokles počtu glomerulov

29. Obličky - hrubne bazálna membrána glomerulov i tubulov, ich permeabilita sa však významne nemení - zmeny v cievnom systéme: sklerotizácia veľkých ciev, malé cievy obličiek nie sú do 70. roku postihnuté ( s výnimkou hyper- tonikov )

30. Obličky Funkčné zmeny: - pokles prietoku krvi obličkami ( od 4. dekády cca o 10 % na dekádu ) hlavne kôrovou časťou - pokles glomerulárnej filtrácie ( od 4. dekády cca o 8 ml/min/1,73 m2 ) - pokles tubulárnej rezorpcie

31. Obličky Funkčné zmeny: - pokles koncentračnej schopnosti obličiek - pokles inkretorickej funkcie obličiek ( porucha odpovede obličiek na ADH, pokles PRA, pokles tvorby erytropoe- tínu, pokles hydroxylácie vitamínu D )

32. Kostná dreň - s narastajúcim vekom sa kostná dreň ochu- dobňuje o hemopoetické bunky a pribúda v nej tuku (červená kostná dreň sa mení na žltú kostnú dreň ) - pokles krvotvorby je dôsledkom vekových zmien regulačných mechanizmov ( erytro- poetín a analogické špecifické „rastové faktory“ granulopoézy a trombocytopoézy )

33. Periférna krv Erytrocyty: - SOEry sa zvyšuje - SFK sa zvyčajne nemení - osmotická fragilita Ery mierne stúpa - stredná dĺžka života Ery sa nemení - signifikantne sa zrýchľuje FW s vekom ( často až na dvojnásobok hodnôt mladých dospelých )

34. Periférna krv Leukocyty: - referenčné hodnoty Leu pre 70 ročnú populáciu sú 2,9 – 8,8.109/ l s prieme- rom 4,8.109/ l - sklon k lymfopénii ( TS , TH, B lymfo- cytov )

35. Periférna krv Trombocyty: - počet cirkulujúcich Tro sa signifikantne nemení - adhezivita Tro sa nemení - agregabilita Tro sa zvyšuje - fibrinogén stúpa - faktor VIII stúpa - antitrombín III klesá

36. Zvláštnosti chorôb v starobe

37. Každý orgán ľudského tela stráca v priebehu starnutia svoju funkčnú rezervu. Zníženie kompenzačných mechanizmov tak činí geronta menej prispôsobivým k meniacim sa podmienkam vnútorného i vonkajšieho prostredia.

38. Organizmus geronta sa stáva menej odolným a náchylnejším k chorobám. Interakciami procesov starnutia s cho- robným stavom sa vytvárajú rôzne patologické stavy, ktoré potom charak- terizujú zvláštnosti chorôb v starobe, ktoré tvoria jedno z rozhodujúcich špecifík geriatrickej medicíny.

39. Polymorbidita je špecifickým rysom, s ktorým sa geriater stretáva. Dochádza k nej buď spojením viace- rých chorôb u toho istého pacienta a/ bez kauzálnej súvislosti (pridružené, konkomitujúce choroby) alebo

40. b/ dochádza ku kauzálnemu reťazeniu chorôb, kedy jedna choroba vyvoláva druhú. Príklad: zlomenina DK vedie k imobili- zácii, tá spôsobí flebotrombózu, v dôs- ledku ktorej dôjde k pľúcnej embolizácii, komplikovanej perifokálnou pneumó- niou s následným pľúcnym abscesom.

41. Zvláštnosti klinického obrazu Pre geriatrickú medicínu je charakteristické, že rad chorôb prebieha v starobe odlišne.

42. Je to spôsobené jednak tým, že priebeh chorobného stavu je modifikovaný fyziologickými zmenami starnutia, ktoré postihujú jednotlivé orgánové systémy, jednak stratou funkčných rezerv a kom- penzačných mechanizmov. Nemalý vplyv na odlišný priebeh má i polymorbidita.

44. K zvláštnostiam klinického obrazu v starobe patrí: 1. Mikrosymptomatológia 2. Mono- alebo oligosymptomatológia 3. Nešpecifická symptomatológia 4. Symptomatológia druhotného postihnutia 5. Zvýšená úmrtnosť

45. 1. Mikrosymptomatológia Chorobné príznaky sú len minimálne vyjadrené, napríklad chýba horúčka alebo lekocytóza u akútnej infekcie.

46. 2. Monosymptomatológia alebo oligosymptomatológia Choroba sa neprejavuje obvyklou šká- lou príznakov, ale len jedným alebo niekoľkými z nich. Napríklad hypertyreóza v starobe sa môže prejaviť len izolovanou tachy- fibriláciou, inokedy len úbytkom na hmotnosti a únavou, pričom ostatné príznaky chýbajú.

47. 3. Nešpecifická symptomatológia Chorobný stav sa prejavuje len nešpecifickými príznakmi. Napríklad počínajúca mestnavá srdcová slabosť sa prejaví len únavou a nechutenstvom.

48. 4. Symptomatológia druhotného postihnutia Na chorobný stav zareaguje iný než postihnutý orgán, zvyčajne ten naj- zraniteľnejší a ním je u starého člo- veka mozog. Napríklad akútny IM sa manifestuje len stavom zmätenosti a chýbajú kardiálne príznaky.

49. 5. Zvýšená úmrtnosť Všetky choroby, zvlášť i bežné interkurentné akútne choroby (napr. virózy), sú sprevádzané zvýšeným rizikom úmrtia.

50. Najčastejšieochorenia v starobe