Manifestations cliniques et prévention de la macroangiopathie diabétique

1. Manifestations cliniques et prévention de la macroangiopathie diabétique J Magnant, CCA médecine interne et vasculaire Cours DES médecine interne TOURS, 25 MAI 2007

2. Plan : manifestations cliniques • Epidémiologie: • Caractéristiques de la macroangiopathie • Coronaires • Épidémiologie • Particularités au cours du diabète • dépistage • TSA • AMI • Artères rénales

3. Epidémiologie • Diabète: puissant FRCV indépendant (Framingham, MRFIT, NHS) • Complications cardiovasculaires: principale cause de décès (60 à 70%) • Morbi mortalité: • Multipliée par 2 à 3 chez l’homme • Multipliée par 4 à 5 chez la femme • Études observationnelles: corrélation entre HbA1c et le risque cardiovasculaire • Études d’intervention…. • Diabète: • 30 000 IDM/an , 20% des IDM (données USIC 2000) • 20 % des AVC • 20 à 30 % des AOMI

4. Macroangiopathie diabétique : définition • Macroangiopathie : • Atteinte des vaisseaux de moyen et de gros calibre (> 150 μm) • Territoires concernés: • Coronaires • Troncs supra-aortiques • Aorte, artères rénales et artères des membres inférieurs • Absence de seuil de risque

5. Coronaropathie et diabète:épidémiologie • 1ère cause de mortalité: 50% à 75% des décès CV attribuables à une pathologie coronarienne • Risque d’IDM équivalent au risque de récidive d’un IDM d’un sujet coronarien (3/100 pers x années) (Haffner, NEJM 1998;339:229) • Ischémie silencieuse: 20 à 30 % des diabétiques explorés (Wackers, Diabetes Care 2004;27:1954-61) (2,5% population générale) • Série autopsique: athérosclérose coronarienne sévère chez 50% des diabétiques<65 ans, 75% des diabétiques≥65 ans (patients sans coronaropathie évidente) (Goraya, J Am Coll Cardiol 2002;40:946-53)

7. Coronaropathie et diabète:particularités • H/F=1 • Lésions plus précoces • Atteinte souvent silencieuse (20 à 30 % des patients) • Pronostic plus sévère: • prise en charge plus tardive, rapidité de progression • lésions pluritronculaires • moins bonne réponse au traitement (resténoses plus fréquentes après angioplastie) • insuffisance cardiaque plus fréquente • augmentation du risque de mort subite • Rôle de l’hyperglycémie, et des autres FRCV associés • HTA : 60-70 %  ; • Hyperlipidémie : 30-50 % • Tabac : 15-20% • Syndrome métabolique MRFIT, Diab Care 1993 ; 16 : 434-444

8. USIC : survie après un IDM

9. Coronaropathie et diabète: dépistage • Clinique • ECG de repos (1 fois/an) • ECG d’effort (/5 ans si normal) • Scintigraphie myocardique +/- test d’effort (/5 ans si normal) • Echographie de stress (/5ans si normal) • Coronarographie • Recherche d’une neuropathie autonome cardiaque

10. Bilan annuel Risque bas Risque haut ECG ischémique recherche d’IMS Bilan clinique annuel Epreuve d’effort possible Epreuve d’effort impossible Fortement positive Négative Faiblement positive ou douteuse, sous maximale Scintigraphie de perfusion ou échographie de stress Nouveau bilan à 2 ans Négative Positive Coronarographie Recommandations ALFEDIAM/SFC 2004 Mal Cœur Vaisseaux 2004 ; 4 : 338-357

11. Coronaropathie du diabétique : dépistage des patients à haut risque (risque d’évènements coronariens >20% à 10 ans) • DT 2 > 60 ans ou ayant un diabète de plus de 10 ans et 2 autres FDR CV : • dyslipidémie : CT>2,5 g/L ; LDL-c >1,6g/L ; HDL-c<0,35 ; TG > 2 g/L et/ ou traitement hypolipémiant • PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur • Tabagisme actif ou sevré<3 ans • Accident cardiovasculaire majeur <60 ans dans la parenté du 1er degré • DT1 de plus de 45 ans et traités depuis de 15 ans avec 2 autres FDR • DT 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge et le nombre de facteurs de risque : • soit une AOMI et/ou un athérome carotidien • soit une protéinurie • DT 1 ou 2 avec, quel que soit l’âge, une microalbuminurie et au moins 2 autres facteurs de risques • reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans

12. Coronaropathie du diabétique : principes actuels de dépistage? • Dépistage plus précoce • Lésions moins étendues • Lésions plus accessibles au traitement • Meilleure réponse au traitement • Intérêt de la détection de déficits perfusionnels à coronaires saines? • Atteinte de la microcirculation? • Intensification thérapeutique? De la surveillance? (Scognamiglio, J Am Coll Cardiol 2006;47:65-71) • Intérêt du dépistage de la NAC?

13. Diabète et macroangiopathie cérébrale: épidémiologie • Hyperglycémie  Risque d’AIC x 2 à 3 chez l’homme et x 3 à 5 chez la femme, de façon indépendante • Accidents hémorragiques pas plus fréquents • Rôle des FDR CV associés

14. Diabète et macroangiopathie cérébrale: particularités • AIC : morbi-mortalité plus importante • Sténose carotidienne : pas plus fréquente • Endartériectomie • Indications et résultats identiques • Lacunes • Microangiopathie des artérioles perforantes

15. Diabète et macroangiopathie cérébrale: dépistage • Échodoppler carotido-vertébral • Souffle vasculaire carotidien • Atteinte d’un autre territoire • Haut risque vasculaire • Rythme de surveillance? (5 ans si normal?) • Angio IRM, angio TDM, artériographie si indication opératoire

16. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: épidémiologie • 20-30% des diabétiques présentent une AOMI • Framingham : • RR de CI x 3,5 (H) et 8,6 (F) • Troubles trophiques • 15% des diabétiques • 10% ischémiques, 50% neuropathiques, 40% mixtes • Risque d’amputation multiplié par 15 (8 500 diabétiques sont amputés chaque année en France)

17. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: épidémiologie • Patients avec ulcère du pied d’origine ischémique + une maladie vasculaire périphérique : • Taux de mortalité à 5 ans : 56 %. • Durée moyenne de survie : 41 mois • Patients avec ulcère (tous types confondus : ischémique, neuro-ischémique ou neuropathique): • Taux d’amputation: 11% (N), 25% (NI), 29% (I), temps moyen 58 mois • Taux de mortalité à 5 ans: 47 % chez patients amputés. • Taux de mortalité à 5 ans: 43 % chez les patients non opérés (NS). Moulik PK. Diabetes Care 2003;26:491-4.

18. Diabète et artériopathie des membres inférieurs : facteurs favorisants • Facteurs génétiques • RR augmenté chez les Hispaniques et Afroaméricains • Ancienneté du diabète, HTA, tabac, âge, neuropathie associée • équilibre glycémique : augmentation de 28% du risque de lésions vasculaires périphériques pour 1% d’HbA1c imputable essentiellement aux glycémies post prandiales Ann Intern Med 2004; 141 : 421 Diabetes Care 2002 ; 25 : 894

19. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: particularités • Le diabète accélère l’apparition et l’évolution des lésions (lésions plus précoces) • Topographie sous gonale des lésions (artère pédieuse souvent épargnée) • Lésions plus sévères: • lésions d’athérosclérose et d’artériosclérose • médiacalcose • fréquence des sténoses multi-étagées • Angioplastie : resténoses plus fréquentes (registre STAR) J Vasc Interv Radiol. 2001;12:923-33

20. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: particularités • Clinique moins fiable • Absence de claudication intermittente • La présence de pouls distaux n’élimine pas une AOMI sévère (la neuropathie végétative associée est responsable d’une ouverture des shunts artério-veineux) • le pied peut être chaud • Retard au diagnostic • Médiacalcose : IPS ininterprétable (>1,3) • Découverte au stade de trouble trophique chronique

22. Troubles trophiques du diabétique : artériel vs neurologique

23. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: dépistage • Dépistage clinique systématique • Pouls, dépilation, gradient de température, temps de recoloration (pulpe de l’orteil : N<3 sec), pâleur (orteil, plante) lors du soulèvement du membre marquée avec dépression des trajets veineux (absence de remplissage), remplissage veineux jambes déclives >10-15 sec, érythrose voire cyanose • Neuropathie associée: réflexes ostéotendineux, monofilament • Trouble trophique: infection, nécrose? Examen des pieds à chaque consultation!! • Index Pression Systolique de cheville

24. IPS : technique ANAES, 2003 : pression la + élevée pour chaque MI sur la PA la plus élevée au MS Index de pression systolique cheville/bras = PAS cheville/ PAS humérale (au doppler continu) IPS normal= 0.9 à 1.2 AOMI si IPS<0.9 Mediacalcose si IPS ≥1.3

26. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: dépistage • Recommandations HAS 2006: • IPS chez tout diabétique>40 ans, diabète >20 ans ou si symptômes ou si FRCV associés • Fréquence: tous les 5 ans si normal

27. Diabète et artériopathie des membres inférieurs: dépistage • Intérêt de l’écho-doppler • Bilan lésionnel • Frein en amont • Perméabilité de l’artère pédieuse • Greffon veineux? • TcPO2 : intérêt diagnostique et pronostique • Laser-pléthysmographie: pression du gros orteil • Test de strandness • Autres explorations : IRM, TDM, artériographie lorsqu’un geste de revascularisation est envisagé

28. TcPO2 Étude de la microcirculation • N: 60 mmHg • >35 : AOMI compensée • 10-35 : hypoxie chronique, risque de trouble trophique • <10 : hypoxie critique, viabilité tissulaire en danger • Étude de la réactivité au test de déclivité ou sous traitement vasodilatateur

29. Artériographie d’un sujet diabétique

30. Diabète et sténose des artères rénales: épidémiologie • 15-20% des diabétiques hypertendus présentent une SAR >50% • Augmentation de la fréquence en cas d’atteinte artérielle périphérique • Augmentation de l’incidence avec l’âge (45% série autopsique de patients de plus de 75 ans) Zuccala, Nephrol Dial Transplant 1998;13:26-9

31. Diabète et sténose des artères rénales: dépistage • Intérêt du dépistage : • Améliorer le contrôle tensionnel • Préserver fonction rénale • Moyens : écho-doppler, IRM, TDM, artériographie • Qui dépister? • mauvais équilibre de la PA chez un patient traité, • une augmentation de la créatininémie (IEC ou ARA2), • OAP répétés • Insuffisance rénale avec PU absente ou <1g/l, absence de complications microangiopathiques • Autres atteintes macrovasculaires • Asymétrie de taille des reins • Âge > 60 ans Nicholls AJ, Diabet. Med. 2002 ; 19 : 889-894

32. Diabète et sténose des artères rénales: dépistage • Critères nécessaires à un geste de revascularisation • Créatininémie < 400 µmol/L (protéinurie faible) • Taille des reins > 7-8 cm • Index de résistance <0,8 • Arguments pour une revascularisation par angioplastie • Aggravation rapide de la fonction rénale • Et HTA non contrôlée malgré traitement IEC et ou ARA II • Aucun bénéfice tensionnel en cas de fonction rénale stable Van Jaarsveld BC NEJM 2000;342:1007-14.

33. Dépistage de la macroangiopathie diabétique • Examen clinique/ 3 mois : signes fonctionnels, pouls périphériques, souffles vasculaires, troubles trophiques, neuropathie, ischémie, TA • ECG/an • Dépistage de l’ischémie myocardique selon ALFEDIAM/SFC 2004 • (échographie cardiaque) • IPS fréquence/5 ans si normal, /1 à 2 ans si anormal • Echodoppler TSA si fréquence/5 ans si normal, /1 à 2 ans si anormal • Souffle carotidien • Autre localisation athéromateuse • Plusieurs FDR CV • Bilan de la fonction rénale, recherche de MA ou PU • Dépistage des FRCV associés (HTA, bilan lipidique)

34. Conclusion • La macroangiopathie peut précéder le diabète (DT2) • Cause principale de mortalité du diabétique • Rôle aggravant des autres FDR CV associés • Prévention possible et efficace • Prise en charge pluridisciplinaire (réseaux)