MYASTENİA GRAVİS VE TİMEKTOMİ

1. MYASTENİA GRAVİS VETİMEKTOMİ Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2. Myastenia Gravis end-plate postsinaptik nöromüsküler junctionu etkileyen otoimmun bir hastalıktır -Oküler MG Göz kapağı ve ekstraoküler kas tutulumu -Jeneralize MG Yaygın asimetrik çizgili kas tutulumu -Seropozitif MG (SP MG) Sirkülasyonda AChR antikorları bulunması -Seronegatif MG (SN MG) AChR antikorları bulunmaması -MuSK antikorları Jeneralize SN MG’de yakın zamanda tanımlanan muscle-spesifik tirozin kinaz antikorları Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44

3. İnsidans 20/100 000 40 yaş öncesi kadınlarda fazla 7:3 5.dekadda eşit 50 yaş üzeri erkekte hafif fazla 3:2 Klinik semptom ve bulgular Spesifik kas gruplarında değişken özellikte yorgunluk ve güçsüzlük Günden güne hatta saatten saate kas güçsüzlüğünün derecesi değişkenlik gösterir,genellikle günün ilerleyen saatlerinde artar

4. İlk semptom genellikle oküler kas güçsüzlüğüne bağlı asimetrik pitozis ve binoküler diplopi

5. Çiğneme kaslarında güçsüzlük sonucu çiğneme güçlüğü Orofaringeal kas güçsüzlüğüne bağlı dizartri, disfaji, nasal regürjitasyon, trakeobronşial aspirasyon Boyun fleksor ve ekstensor kas güçsüzlüğüne bağlı başın öne düşmesi,buna bağlı boyun ağrısı Üst ekstremite kas tutulumuna bağlı kolu kaldırmada güçlük,alt ekstremite kas tutulumuna bağlı merdiven çıkmada güçlük.Tutulum genelde deltoid,triceps,bilek ve parmak ekstensorları,ayak dorsifleksorları Solunum kaslarının tutulumuna bağlı dispne,ortopne, takipne,solunum yetmezliği

6. Hastalığın başlangıcı genellikle oküler ancak bu olguların %85’inde hastalık 3 yıl içerisinde jeneralize forma ilerliyor En ağır semptomlar 2/3 olguda ilk 1 yıl içinde İlk 1 yıl içinde %20 olguda myastenik kriz ve solunum yetmezliği Myastenik semptom ve bulguları artıran durumlar Viral üst solunum yolu enfeksiyonları Tiroid hastalıkları Gebelik Ateş Nöromüsküler iletimi etkileyen ilaçlar

7. İlaçlar -D-penisillamin -Kürar -Bazı antibiyotikler Aminoglikozidler:Tobramisin,Gentamisin,Kanamisin, Neomisin,Streptomisin Makrolidler:Eritromisin,Azitromisin Kinolonlar:Ciprofloksasin,Norfloksasin,Ofloksasin -Kinin,kinidin veya prokainamid -Beta blokürler -Kalsiyum kanal blokürleri -Magnezyum tuzları -Botulinum toksini

8. Tanı Farmakolojik testler Asetilkolinesteraz inhibitörü edrofonium hidroklorür Elektrofizyolojik testler Repetitif sinir stimulasyonu,EMG,SFEMG Serolojik testler AChR antikorları, MuSK antikorları Bilgisayarlı toraks tomografisi

9. Timoma ile folliküler timik hiperplazi ayrımı güç

10. Medikal tedavi Asetilkolin esteraz inhibitörleri Pridostigmin bromid 30-90mg/gün Kortikosteroidler Prednizolon 60-80mg/gün Azathiyoprin 50mg/gün Siklosporin Mikofenolat mofenil Siklofosfamid Metotreksat Rituksimab

11. Plazma değişimi (PE) AChR antikorlarının tam kandan ayrılarak yerine albümin veya taze donmuş plazma verilmesi Myastenik atak veya kriz Timektomiye hazırlık Başka operasyonlara hazırlık Diğer tedavilere dirençli hastalık İntravenöz immunoglobulin (IVIg) Myastenik atak veya kriz Operasyon hazırlığı için PE yapılamayanlar Septisemi

12. Myastenia gravis - timus ilişkisi • Hermann Oppenheim İlişki mekanizması tam bilinmiyor Myastenia gravisde %10-20 timik neoplazm % 70 folliküler hiperplazi İnvolüsyonel timus dokusu Myoid hücrelere karşı antikor oluşumu T ve B hücre kaynaklı aktif immun cevap MG hastalarında timusda myoid hücre sayısı normal populasyona göre belirgin olarak fazla Myoid hücrelere ek olarak AChR antikor gelişimi Clin Exp Med (2008) 8:61–64

13. Bu adele hücresi benzeri myoid hücrelerden bazı kas proteinleri salgılanabiliyor Aktin Myozin Kreatin kinaz Myogenin Troponin T Desmin AChR Timik myoid hücreler vücutta çizgili kas hücreleri dışında AChR taşıyan tek kaynak İntratimik myoid hücreler çizgili kas hücrelerine diferansiye olabiliyor

14. Hiperplazik timus dokusu, normal timus dokusuna göre çok daha fazla myoid hücre içeriyor Hiperplazik timus dokusunda intratimik germinal merkez yoğun B lenfosit içeriğine sahip ve AChR’ne karşı cevap oluşturduğu biliniyor Timusda ayrıca AChR-spesifik T lenfosit varlığı da belirlenmiştir Hiperplazik timus dokusundakinin aksine timomalı MG olgularında timusda AChR antikoru oluşmuyor Yaklaşık %15 MG olgusunda serum AChR antikoru saptanamıyor (SN MG) Bu olguların bazılarında kas spesifik kinaz (MuSK) antikoru saptanıyor Journal of Neuroimmunology 201–202 (2008) 21–27

15. Myastenia gravis - timoma MG ve timoma ilişkisi iyi bilinen bir antite Paraneoplastik Etkinliği halen kesin olmamakla birlikte özellikle 40 yaşından genç ve timomalı MG olgularında timektomi tedavinin önemli bir parçası

16. Sınıflama 1. Semptom Oküler Jeneralize 2. Yaş Yeni doğan Jüvenil Erişkin Erken 40 yaş öncesi Geç 40 yaş sonrası 3. Timoma Var Yok 4. Otoantikor AChR antikoru (+) AChR antikoru (-) MuSK (+) MuSK (-)

17. Osserman I Oküler Pitozis,diplopi IIa Orta derece-jeneralize Jeneralize kas güçsüzlüğü IIb Fasiofaringeal IIa + bulber kas tutulumu III Ciddi akut jeneralize Akut ve ciddi jeneralize güçsüzlük,bulber semptomlar, respiratuar yetmezlik IV Ciddi kronik jeneralize Ciddi ve sıklıkla progressif kas güçsüzlüğü

18. Myastenia gravis - timektomi • Ernst Ferdinand Sauerbruch trans-servikal 1936 Alfred Blalock trans-sternal total timektomi • Blalock’un 20 olguluk serisi • MG tedavisinde timektomi rutin uygulama

19. Hedef medikasyon olmaksızın tam remisyon Non-timomatöz MG’de hem timektominin hem de uygulanan cerrahi tekniğin etkinliğini gösteren prospektif randomize çalışma yok Çok merkezli nonrandomize retrospektif serilerden elde edilen sonuçlara göre non-timomatöz MG’de timektomi remisyon şansını artıran bir seçenek olarak düşünülmeli

20. Non-timomatöz MG’de timektomi yönünden tartışmalı konular İdeal timektomi zamanı Erken Hastanın yaşı 60 yaş üzeri tercih edilmiyor Hastalığın seyri Optimal cerrahi yöntem Oküler MG, SN MG, MuSK MG

21. MG olgularının büyük bölümünde timektomiyi de içeren kombine tedavilerle semptomlar ve yaşam kalitesi düzeltilebiliyor Timektomi sonrası medikal tedaviye gerek kalmaksızın tam remisyon mümkün Remisyon ameliyattan hemen sonra beklenmemeli. Kas fonksiyonlarının düzelmesi aylar hatta yıllar sonra görülebilir

22. Myastenia gravis - timektomi Timoma - MG Mutlak endikasyon Nontimomatöz MG Medikal tedaviye yetersiz cevap Tedavi yan etkileri Osserman 3 Tartışmalı durumlar Osserman 1-2 Oküler MG Kontrendikasyonlar Myastenik kriz Osserman 4

23. Timektomi sonrası prognozu etkileyen faktörler Yaş Cinsiyet Hastalığın süresi Timoma varlığı

24. Timektomi başarısını etkileyen faktörler Nöroloji uzmanı Göğüs hastalıkları uzmanı Yoğun bakım uzmanı Fizyoterapist Anestezi uzmanı Cerrah İŞBİRLİĞİ - EKİP ÇALIŞMASI

25. Preoperatif Hasta seçimi SFT Plazma değişimi Peroperatif Kas gevşetici Postoperatif Erken ekstubasyon Erken mobilizasyon Solunum fizyoterapisi Uygun medikasyon

26. Timektomi – Cerrahi yöntem

29. Timektomi – Girişim yolu

31. 38 VATS 22 trans-sternal VATS timektomi nontimomatöz MG’de avantajlı Hastanede kalış süresi kısa,doku hasarı az,kozmetik, Sonuçlar trans-sternal girişimle benzer

32. 1980-2001 204 olgu Parsiyel median sternotomi Erken remisyon %44.6 Geç remisyon %73

33. 2002-2006 arası 90 olgu Sağ VATS güvenli bir yöntem Operasyon süresi BMI ile ilişkili Hastanede kalış süresi pridostigmin düzeyi ile ilişkili

34. 60 ameliyat

35. 2002-2009 arası 181 olgu VATS timektomi sonuçları ve ertesi sabah taburculuğu etkileyen faktörler Ertesi sabah %33.7 Belirleyici faktör operasyon süresi

36. 211 olgu VATS timektomi 25’i timoma 70 VATS timektomi deneyimi olan cerrahların timoma olgularına da VATS timektomi yapması gündeme gelmeli