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PNEUMOCYSTOSE

PNEUMOCYSTOSE. Mme B., 46ans. Consultation au CAL : Dyspnée+++; fièvre à 39,5°C; TA 10/8; SatO2: 72% , après 10 mn de marche: 55% S’améliore sous masque d’O2 et Perfalgan Adressée en réa pour suspicion de pneumocystose; à l’arrivée : T°: 38,1°C; SatO2: 100% sous 3l/mn; TA: 8/4 Toux sèche.

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Presentation Transcript

  1. PNEUMOCYSTOSE

  2. Mme B., 46ans • Consultation au CAL : • Dyspnée+++; fièvre à 39,5°C; TA 10/8; SatO2: 72% , après 10 mn de marche: 55% • S’améliore sous masque d’O2 et Perfalgan • Adressée en réa pour suspicion de pneumocystose; à l’arrivée : • T°: 38,1°C; SatO2: 100% sous 3l/mn; TA: 8/4 • Toux sèche

  3. ATCD • VIH + ; connu depuis août 04, non bilanté, non traité • Adénocarcinome infiltré du sein G • Mammectomie partielle; Radio-, Chimio- et Hormonothérapie (Tamoxifène) • Onchocercose néonatale -> Cécité • HTA (Détensiel et Aldactone) • Obésité jusqu’en 90 • Tabac: 100 paquets-années ; arrêt depuis 3 mois • Infection bucco-dentaire (96) • Personnalité anxieuse (Stablon, Lexomil pdt 20 ans)

  4. Examen clinique • AEG: Amaigrissement +++ (depuis 1-2 mois), anorexie, asthénie • Pulmonaire: • Toux sèche • Crépitants aux 2 bases, +++ à G • Adénopathies • Candidose buccale • Oppression rétrosternale à l’effort

  5. Examens biologiques • Anémie macrocytaire hypochrome régénérative • Hb:4,7mmol/l; VGM: 108,7fl; CCMH: 19,7mmol/l, réticulocytes: 28,5/mm3 • Lymphopénie • GB: 4400/mm3; L: 400/mm3; taux T CD4+: 28/mm3 • CRP : 24 mg/l • LDH : 499 U/l • Gazo: pH= 7,34; PaCO2= 48,8; PaO2= 131,1; SatO2 = 98,5%; HCO3-: 26 • Sous 6l/mn avec les lunettes

  6. Radio du thorax initiale

  7. Prise en charge en réa • J1: • Bactrim + Lederfoline • AB probabiliste: Oflocet, Rocéphine • Oxygénothérapie (3l/mn; VNI) • J2: • Rajout de Solumédrol 40mg • Atarax • J3: Confirmation du diagnostic de Pneumocystose au LBA • arrêt d’AB • Transfusion 2 culots de GR

  8. PNEUMOCYSTOSE

  9. Contexte d’immunodépression • Greffés • Hémopathies lymphoïdes malignes • Certaines maladies congénitales • Ciclosporine, corticoïdes • VIH • CD4 < 200/mm3 • Infection opportuniste la plus fréquente • Mode d’entrée le plus fréquent dans le SIDA

  10. Physiopathologie • Pneumocystis carinii, champignon proche des protozoaires. • Se loge dans les alvéoles pulmonaires, et induit : • Hypertrophie septale • Œdème interstitiel • Infiltration de cellules mononuclées • Responsables de : • ↑perméabilité alvéolo-capillaire • ↓diffusion transmembranaire, altération des échanges gazeux • ↓compliance, de CPT, de CV

  11. Présentation clinique • Début discret • Toux sèche • Fièvre ( 38-40°C ) • Sensation d’oppression rétro-sternale • Dyspnée plus tardive • Signes extra pulmonaires : • Candidose orale, dermite séborrhéique visage, lymphadénopathie généralisée • Ausc° : -svt normale -râles crépitants = svt signe tardif dans épisodes graves -parfois wheezing, bronchospasme (bronchodilatateurs)

  12. Présentation radiologique • Infiltrat interstitiel bilat • Péri hilaire • S’étend secondairement aux champs inf et sup • Sommets préservés • Atypique : • Pneumothorax • Cavitation • Kystes • …

  13. Diagnostic • Suspecté devant : • Signes cliniques • Radio pulmonaire • Éventuellement biologie : • Leucopénie • Ig très perturbées • LDH augmentée (bon marqueur pronostique) • Gazométrie artérielle: • Hypoxémie • Utile au diagnostic, au pronostic

  14. Diagnostic de certitude • Visualisation du parasite à l’examen direct : LBA, biopsie transbronchique, expectoration • Trophozoïtes • Kystes à 8 noyaux • PCR

  15. Traitement • Souvent empirique en attente des résultats bactériologiques • Traitement de référence (épisodes sévères): • Cotrimoxazole per-os ou IV pendant 2 Semaines -triméthoprime 20mg/kg/j -sulfaméthoxazole 100mg/kg/j • EI : Neutropénie dose-dépendante • Eventuellement : • Prednisone 80mg/jour, si PaO2<70mmHg (air ambiant)

  16. Autres traitements(si CI ou intolérance au Bactrim) • Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat) • IV ou IM, pendant 15 jours • EI : Nephrotoxique, hypotenseur, hypoglycémiant • Triméthoprime(Wellcoprim)+Dapsone(Disulone)

  17. Prophylaxie • Primaire • Aérosols de Pentamidine (300mg/mois) • Secondaire • Cotrimoxazole per-os (Sulf 400mg/j+ Trim 80mg/j) • Aérosols de Pentamidine • Isolement, Surveillance des sujets contacts à risque

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